Recommendations for practice

ria dependiendo del estadio de evolu- ción. En los casos muy iniciales las ga- fas y las lentes hidrofílicas pueden per- mitir una buena visión corregida. Cuando la enfermedad avanza resulta difícil conseguir una corrección útil con cristales, sin embargo puede ser necesaria en algunos pacientes como método alternativo cuando surgen problemas con las LC, especialmente cuando hay una miopía asociada. La LC es el tratamiento de elección en el 80% de los pacientes pero no existe una lente única eficaz para todos los queratoconos, se hace necesario mane- jar diferentes diseños y materiales en el curso de la evolución, incluso en un mismo paciente. La cirugía debe reco-

mendarse solamente cuando las lentes no son toleradas, no se pueden adap- tar o no se logra una función visual aceptable.

Las alternativas que tenemos para corregir un queratocono con LCRPG son las siguientes:

- Esférica: Conos limitados, K ≤ 52 D. - Multicurva asférica: Conos limita- dos, K entre 45-58 D. Centrales (Ø pequeños) y periféricos (Ø grandes). - Esférica queratocónica: Conos

avanzados, K ≥ 60 D.

Si estos métodos no funcionan hay otras opciones:

- Lentes hidrofílicas, tóricas con o sin sobrecorrección: Mala AV. - Lentes híbrida (Soft-Perm): Buena

AV, adaptación limitada y hay que vigilar porque se producen com- plicaciones.

- Combinación de lente blanda y rí- gida permeable al gas: Piggy-Back. La posibilidad de adaptar una len- te hidrofílica como soporte de la lente rígida ayuda a mejorar la to- lerancia mecánica y el centrado en algunos casos de queratoconos. Las lentes rígidas permeables constituyen la indicación de elección para la mayor parte de los queratoco- nos. El método de adaptación clásico se basa en el valor de la queratometría (K corneal) para la selección de la len- te de prueba, sin embargo nos ayudará a evitar errores y futuros problemas,

C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6

Marina Delgado Cruz, Javier González-Cavada Benavides 72

una información más completa basada en cinco parámetros.

- Curvatura y toricidad del ápex. - Excentricidad.

- Localización del ápex. - Área afectada.

- Adelgazamiento corneal.

El conocimiento de estos datos nos guiará hacia la elección de una len- te de geometría interna adecuada a la evolución y morfología de la ectasia. La adaptación definitiva debe ser valo- rada por el comportamiento de la len- te en el ojo, observando mediante los patrones de fluoresceína, aclaramien- tos y apoyos.

El objetivo de una buena adapta- ción de lentes RPG en el queratocono debe reunir las siguientes característi- cas:

- Ausencia de erosiones epiteliales apicales producidas por la lente. - Máxima agudeza visual sin ano-

malías acomodativas.

- Desplazamientos de la lente con el parpadeo aproximadamente 1 mm. - Parpadeo completo.

- Porte con comodidad durante 10 horas diarias.

Una lente bien adaptada, presen- tará un contacto suave en el cono, un embolsamiento intermedio de lágrima y una banda estrecha de contacto antes de la banda periférica de la lente. La banda periférica debe mostrar un lige- ro levantamiento que permita el inter-

cambio de lágrima entre la periferia y el embolsamiento paracentral.

Como hemos podido comprobar en la adaptación de lentes de contacto a un paciente con queratocono, aun- que tengamos una atrofia corneal, po- demos realizar una buena adaptación consiguiendo que el paciente llegue a tener su máxima agudeza visual, no tenga ningún problema en el porte de las lentes y pueda realizar su vida dia- ria sin complicación alguna.

4. Bibliografía

1 _{Apuntes de Optometría de la DOO} de la Universidad Europea de Madrid. Javier González-Cavada. 2 _{César Villa Collar. “Atlas de topogra-}

fía corneal y aberrometría ocular”.

Colegio nacional de ópticos-opto- metristas de España.

3 _{Arthur H.Keeney, Robert E.Hagman,} Cosmo J.Fratello. “Diccionario de óp-

tica oftálmica.” Masson, S.A.

4 _{Rodriguez Ares T, Duran de la} Colina JA, Diez-F. Arias E. “Quera-

tocono diagnóstico precoz y corrección con lentes de contacto”. Arch Soc Esp

Oftal 1986 50461-468.

5 _{Javier González-Cavada Benavides} (Experto en Optometría clínica).

”Queratocono y ectasia pellúcida: Diagnóstico por imagen, adaptación LC y casos clínicos”. CD-rom nº2.

Introducción

F

ue en el siglo XIX cuando Robert Graves describió por primera vez esta enfermedad autoinmune ca- racterizada por un desajuste metabóli- co resultante en una sobreproducción de hormonas tiroideas. La glándula ti- roidea localizada en el cuello está en- grosada y es hiperactiva, produciendo excesivas hormonas tiroideas.

Esta enfermedad puede tener efec- to en diversas partes del cuerpo como el sistema nervioso, ojos, uñas y piel, pul- mones, sistema digestivo, músculos y huesos y sistema reproductor.

Los signos oculares que se produ- cen son retracción palpebral, retraso en la excursión palpebral en la mirada ha- cia abajo y a menudo, proptosis unila-

teral o bilateral. Cuando está afectada la musculatura extraocular existe una limitación en la elevación y la abduc- ción. Se aprecia resistencia en la prue- ba de ducción forzada.

La Enfermedad de Graves suele presentarse en la cuarta o quinta déca- da de la vida y afecta a las mujeres con mayor frecuencia que a los varones en una proporción de 8:1.

Lo primero a tratar en esta enfer- medad es el problema de base, hiperti- roidismo y una vez controlado nos concentraremos en los signos y sínto- mas que tenga el paciente y aplicare- mos el tratamiento adecuado en cada caso, según tengamos afectada la moti- lidad o haya retracción palpebral, proptosis y como consecuencia afecta- ción delas partes blandas.

O

FTALMOPATÍA DE

G

RAVES Ana Hernández Trillo Supervisora: Úrsula Jaén Pérez

Máster en Optometría-Programa de Residencia Clínica

Universidad Europea de Madrid

Dpto. de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid

C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6 Ana Hernández Trillo, Úrsula Jaén Pérez 74

Las complicaciones más serias de esta condición tratada tarde o mal tra- tada incluyen debilidad del músculo del corazón que conduce a una parada; osteoporosis, o posibles desordenes emocionales graves.

Palabras clave:

Hipertiroidismo, diplopia, retracción palpebral, fibrosis.

1. Caso clínico

Mujer blanca de 67 años de edad, acu- de a nuestra consulta el 19 de Noviem- bre de 2005 con quejas de visión doble y dolor ocular en determinadas posi- ciones de la mirada.

La paciente es hipertiroidea en tratamiento con antitiroideos, miope afecta de catarata incipiente e hiper- tensión ocular con antecedentes de pri- mer grado de glaucoma.

En el examen presenta una agude- za visual sin corrección de 20/200 en cerca y lejos en OD y de 20/200 en cer- ca y lejos en OS. Su refracción para el

OD es de –7.00 esf –1.50cil a 180º y pa- ra el OS de –6.00esf –1.75cil a 180º con una adición para ambos ojos de +2.75. La AV es 20/20 tanto de lejos como de cerca y para los dos ojos.

La visión del color es normal con el Test de Isihara.

Manifiesta diplopia de semanas de evolución progresiva, con restric- ción en la elevación del OS compatible con fibrosis del recto inferior izquier- do, con torticolis compensador elevan- do el mentón.

La presión intraocular era de 14mmHg en OD y 15mmHg en OS con el tonómetro de aplanación de Goldmann, controlada con Xalatán. Presentaba una paquimetría de 526mi- cras en ambos ojos y la campimetría era normal también en ambos ojos.

La evaluación del segmento ante- rior con la lámpara de hendidura reve- laba inyección conjuntival bulbar seve- ra en ambos ojos. La cámara anterior aparecía limpia, sin Tyndall o flare y la medida del ángulo era de 2/3 con VonHerrick.

El examen del fondo de ojo era normal en ambos ojos.

O F TA L M O PAT Í A D E G R AV E S 75

2. Diagnóstico diferencial

• Pseudotumor Inflamatorio Orbitario: Es una inflamación de los tejidos orbita- rios detrás del ojo, pero a diferencia de los tumores cancerígenos no pueden in- vadir otros tejidos. Produce dolor orbi- tario, inflamación, quémosis y propto- sis, oftalmoplegia y diplopia. Puede ha- ber pérdida de visión coincidente con un edema de papila o atrofia óptica se- cundaria a compresión del nervio ópti- co. Es tipicamente unilateral y puede ser recurrente. Comúnmente bilateral en niños. Presenta efecto compresivo de las estructuras orbitarias con evidencia de inflamación e infiltrados.

• Celulitis Orbitaria: Es una infección peligrosa con complicaciones potencial- mente serias y usualmente es causada por una infección bacteriana de los se- nos paranasales o etmoidales. Igual- mente puede tener otros orígenes, co- mo un orzuelo, picaduras de insectos o un trauma reciente en el párpado. Cursa con fiebre, inflamación dolorosa en párpado inferior y superior (normal- mente mayor en el superior), el párpado parece brillante y su color es rojo púr- pura, persona críticamente enferma o intoxicada, dolor en el ojo (en especial al moverlo), disminución en la visión, ojos protuidos, edema de los párpados que impide que el ojo se abra, malestar ge- neral, movimientos restringidos del ojo. • Tumores Orbitarios: En las cavidades orbitarias pueden desarrollarse gran número de tumores. Algunas veces es

difícil hacer el diagnóstico final me- diante la clínica, algunos datos como el tiempo de evolución, la posición prima- ria de la mirada, la agudeza visual, pue- den orientarnos entre un tumor de na- turaleza benigna o maligna.

Los tumores pueden originarse en la órbita, cerca del ojo, desplazando el globo ocular y causando disminución de la visión o determinando visión do- ble. El diagnóstico normalmente re- quiere una evaluación minuciosa, a me- nudo incluye examen radiológico y análisis de sangre.

• Varices Orbitarias: Formadas por segmentos debilitados del sistema ve- noso orbitario, de longitud y compleji- dad variables. Son intrínsecas a la circu- lación y se agrandan con el aumento de la presión venosa, y su distensibilidad varía según el espesor residual y la re- sistencia de sus paredes. La mayoría de los casos son unilaterales y el lugar más frecuente es nasal superior. Los signos son proptosis intermitente, lesiones le- ves en el párpado y bajo la conjuntiva. Las complicaciones incluyen hemorra- gia orbitaria aguda y trombosis. • Parálisis del III Par con regeneración aberrante: El párpado superior puede retractarse en mirada hacia abajo, simu- lando un retraso palpebral. Pede haber limitación en la motilidad ocular, pero la prueba de ducción forzada y la to- mografía computerizada son normales. • Sindrome de Parinaud: Retracción palpebral y limitación de la elevación

C A S O S C L Í N I C O S D E O P T O M E T R Í A 0 5 - 0 6 Ana Hernández Trillo, Úrsula Jaén Pérez 76

que pueden acompañar a pupilas lige- ramente dilatadas que reaccionan po- bremente a la luz y normalmente a la convergencia.

• Enfermedad de Graves: Retracción palpebral, retraso en la mirada hacia abajo y a menudo proptosis unilateral o bilateral. Cuando están afectados los músculos extraoculares, existe limita- ción en la elevación y abducción. Se aprecia resistencia en la prueba de duc- ción forzada.

Por otra parte la compresión del nervio óptico secundaria a engrosa- miento de los músculos extraoculares a nivel del vértice orbitario, puede oca- sionar defecto pupilar aferente, dismi- nución de la visión cromática y pérdida de campo y agudeza visual. El disco óptico puede estar edematoso. La com- presión del disco óptico puede darse aún en presencia de exoftalmia mínima. La afección de más de un músculo con restricción de la elevación y de los mo- vimientos horizontales indica que el pa- ciente está muy cerca de presentar di- cha complicación.

Nuestra paciente presentaba ya de base, enfermedad tiroidea. Visión doble con semanas de evolución, existía hipe- remia conjuntival, inflamación de los músculos, no infiltrados en cámara an- terior, no presentaba malestar general sino pérdida de peso y sobretodo mo- lestias por la visión doble y proptósis y retracción palpebral que le había causa- do una leve queratitis punteada super- ficial.

Por todo esto y por la valoración de la motilidad en la que la paciente manifestaba una clara restricción en ele- vación en abducción y torticolis com- pensador con elevación del mentón, se deduce que nuestra paciente presenta- ba Enfermedad de Graves.

El tratamiento consistió en la pres- cripción de un prisma Press On de 5 dioptrías prismáticas de base superior sobre sus gafas de lejos. Se modificó el tratamiento hipotensor tópico que se estaba administrando porque las pros- taglandinas (Xalatán) pueden favorecer la inflamación de los músculos (miosi- tis), se prescribió Timoftol.

Para la inflamación de los múscu- los se prescribe Prednisona alonga 50mg, 1 y medio por la mañana duran- te 15 días, después 4 comprimidos por la mañana durante 7 días, disminuyen- do 10mg cada semana, un protector de estómago (omeprazol 1 comprimido al día mientras se esté administrando la prednisona).

El día 13 de diciembre de 2005 la paciente acude de nuevo a nuestra con- sulta para una revisión de evolución. La inflamación de los músculos ha desapa- recido, no hay retracción palpebral, la proptosis ha disminuido y la presión in- traocular está bien controlada con el nuevo tratamiento hipotensor, 15mm Hg en AO con el tonómetro de aplana- ción de Goldmann.

Ya no presenta diplopia por lo que se le retira el prisma de su gafa.

O F TA L M O PAT Í A D E G R AV E S 77

3. Discusión

La Enfermedad de Graves es una de las causas más comunes de hipertiroidis- mo, en la cual la producción de la glán- dula tiroidea aumenta, presentando un amplio rango de síntomas que van des- de ansiedad e inquietud hasta insomnio y pérdida de peso. Además los globos oculares pueden empezar a protuirse causando irritación y lagrimeo.

La enfermedad de Graves es cau- sada por una activación inadecuada del sistema inmunológico que elige como blanco la glándula tiroides y ocasiona una sobreproducción de hormonas ti- roideas.

Los factores de riesgo son: ser mu- jer de entre 20 y 40 años de edad aun- que el trastorno puede ocurrir a cual- quier edad y puede afectar a hombres.

Los signos oculares que padecen las personas afectadas de esta enferme- dad son: retracción palpebral, proptosis unilateral o bilateral, reducción en la frecuencia del parpadeo (mirada fija), inyección de los vasos sanguíneos por encima de los músculos extraoculares afectados, edema palpebral, queratitis punteada superficial o ulceración por queratopatía por exposición.

Los signos sistémicos incluyen con frecuencia hipertiroidismo, pulso rápi- co, piel seca y caliente, glándula tiroides aumentada de volumen de manera di- fusa (bocio), pérdida de peso, atrofia muscular con debilidad de los múscu- los proximales, temblor manual, der- mopatía pretibial o mixedema y , en ocasiones, arritmia cardiaca.

En el tratamiento de la enfermedad de Graves lo primero que se debe hacer es tratar el problema de base, sobrepro- ducción de hormonas por la glándula tiroidea. La selección del tratamiento incluirá factores como la edad, grado de la enfermedad y las preferencias perso- nales. En general, desde los tratamien- tos menos invasivos a los más, incluye: 1. Farmacos antitiroideos que inhi- ben la sobreproducción de hormo- nas tiroideas.

2. Iodina radiactiva que destruye parte o por completo la glándula ti- roidea y está es incapaz de sobre- producir hormonas tiroideas. 3. Tiroidectomía, donde el cirujano

extrae la mayor parte de la glándu- la tiroidea y la convierte en incapaz de sobreproducir hormonas tiroi- deas.

El primer tratamiento es efectivo en un 20/30% de los casos y los dos úl- timos resultan en un 90/95% de remi- sión de la enfermedad. En algunos ca- sos los tratamientos tienen que ser re- petidos. En todos los casos se debe ha- cer un seguimiento del paciente de por vida y el reemplazo de la hormona ti- roidea deberá ser llevado a cabo.

Una vez controlada la glándula ti- roidea, el tratamiento a seguir depende- rá de las estructuras que hayan sido afectadas:

Un tratamiento tópico con lubri- cantes puede ser útil en pacientes con irritación ocular asociada con inflama- ción conjuntival, exposición corneal y queratoconjuntivitis seca. La elevación

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de la cabeza durante el sueño puede ser útil para reducir el edema periorbitario. La oclusión de los párpados durante el sueño será útil en pacientes con quera- topatía por exposición leve y los diuré- ticos aplicados por la noche reducen la acumulación matutina de edema pe- riorbitario.

El 50 % de los casos con retracción palpebral se resulten espontáneamente sin necesidad de tratamiento. El trata- miento del hipertiroidismo asociado puede mejorar también la retracción palpebral. La cirugía para reducir las hendiduras palpebrales debería plante- arse en pacientes con una retracción palpebral significativa pero estable. Las dos indicaciones palpebrales son la queratopatía por exposición y las alte- raciones cosméticas.

La oftalmopatía tiroidea es la causa más frecuente de proptosis unilateral y bilateral en los adultos. La proptosis no esta influida por el tratamiento del hi- pertiroidismo y es permanente en un 70% de los pacientes. La proptosis gra- ve evita el cierre correcto de los párpa- dos y si no se trata, puede originar una queratopatía por exposición grave, ul- ceración corneal y endoftalmitis.

El tratamiento de la proptosis gra- ve es controvertido. Algunos proponen la descompresión quirúrgica precoz mientras que otros plantean la cirugía solo cuando los

Cuando hay neuropatía óptica, por compresión directa del nervio óptico o de su aporte sanguíneo en el vértice or- bitario por los músculos rectos conges- tionados o engrosados, el tratamiento es

similar al de la proptosis grave y, no ra- ramente coexisten las dos alteraciones

Si existe miopatía restrictiva, las in- dicaciones de cirugía son diplopia en posición primaria de mirada o de lectu- ra, o en ambas. Además el ángulo de desviación debe ser estable durante al menos 6 meses.

4. Conclusión

Este caso demuestra la importancia de una buena anamnesis, que incluya los síntomas del paciente y los tratamien- tos que esté siguiendo además de una buena exploración donde no debemos olvidarnos de pruebas tan importantes y simples como son el cover test, la mo- tilidad y exploración de polo anterior con lámpara de hendidura.

Los síntomas de diplopia y valora- ción de la motilidad dieron la clave pa- ra el diagnóstico de la enfermedad.

Los signos pueden ser unilaterales o bilaterales y afecta principalmente a mujeres de entre 20 y 40 años de edad.

El pronóstico es bueno si se sigue el tratamiento antiinflamatorio y si se controla la causa sistémica que lo pro- duce, la glándula tiroidea.

5. Bibliografía

1 _{Kanski. J.J, “Oftalmología Clínica”.} Elsevier. Madrid 2004

Resumen

E

ste artículo presenta un caso clí- nico de un paciente al que se le prescribieron lentes de contacto para mejorar su visión tras haber sido sometido a una operación de queratoto- mía radial en ambos ojos hace 18 años. Palabras clave:

Topografía corneal, queratotomía ra- dial, lente de contacto de geometría in- versa.

Introducción

La Queratotomía radial(QR) es un pro- cedimiento quirúrgico diseñado para reducir la miopía. Su nombre proviene del patrón radial de incisiones finas

que cortan la córnea para aplanarla y cambiar su forma, de modo que los ha- ces de luz enfoquen correctamente so- bre la retina.

Como la córnea tiene un espesor de sólo medio milímetro, la profundi- dad de los cortes debe ser determinada con precisión. El cirujano selecciona la zona y el tipo de corte a realizar de- pendiendo de la forma de la córnea y la ametropía del paciente.

Este cambio mejora la visión en aproximadamente el 90 por ciento de quienes se someten a la cirugía aunque a veces son necesarios un segundo o un tercer retoque para conseguir nive- les aceptables de agudeza visual.

Dentro de las complicaciones más habituales de la QR es la hipercorrec- ción a largo plazo.

A

DAPTACIÓN DE LENTE DE CONTACTO

RPG

TRAS

Q

UERATOTOMÍA

R

ADIAL

(

QR

)

Ana Hernández Trillo Supervisor: Francisco L. Prieto Garrido

Máster en Optometría-Programa de Residencia Clínica

Universidad Europea de Madrid

Dpto. de Óptica y Optometría

In document An exploration of the effects of group summative assessment marking on higher education students’ overall marks (Page 196-198)