Chapter 1 Literature Review
2. Regulatory reforms of infrastructure: a review of the literature.
El momento idóneo para realizar la BSGC en pacientes que van a recibir
tratamiento sistémico ha sido cuestión de debate, pues hay autores que han
encontrado una alta tasa de falsos negativos al realizar la BSGC tras administrar el
tratamiento quimioterápico. Balch y col encontraron una tasa de falsos negativos del
13% en una serie de 111 mujeres a las que se realizó GC tras neoadyuvancia (230).
Las guías NCCN publicadas en 2011 recomiendan realizar la BSGC previo a
administrar tratamiento sistémico pues aporta información pronóstica para planear el
tratamiento locorregional (102). La LA se realizará, en caso de estar indicado, cuando
vaya a realizarse el tratamiento quirúrgico sobre la mama.
El estudio SENTINA (Sentinel‐lymph‐node biopsy in patients with breast cancer
before and after neoadyuvant chemotherapy), es un estudio multicéntrico,
prospectivo llevado a cabo por 103 hospitales en Alemania y Austria. Pretende evaluar
el uso de la BSGC en diferentes escenarios clínicos antes y después de la quimioterapia
neoadyuvante, con el objetivo de determinar cuándo es el mejor momento para
realizar la BSGC en aquellas pacientes a las que se les va a administrar TSP.
Figura 17: Estudio SENTINA
Los resultados obtenidos son:
Tabla 12: Resultados Estudio SENTINA Brazo A y B previo TSP N=1022 Brazo B tras TSP N=360 Brazo C tras TSP N=592 p Capatación en linfogammagrafía 99% 66% 80% <0,0001 Tasa de detección 99,1% 60,8% 80,1% <0,0001 TFN 51,6% 14,2%
Al analizar los resultados observan que la captación en la linfogammagrafía es
de un 99% en los grupos A y B previo al TSP, mientras que en el grupo de pacientes que
ya se les ha hecho una BSGC y se les ha administrado tratamiento neoadyuvante, sólo
se obtiene captación de puntos calientes en el 66%, a diferencia de lo descrito en el
estudio de Khan y col (231), los cuales describen una tasa de detección del 97%.
La tasa de detección que obtienen en las pacientes del grupo C (pacientes con
ganglios axilares clínicamente positivos que se convierten en negativos tras el
tratamiento adyuvante) es del 80%, significativamente inferior a la tasa de detección
cuando la BSGC se realiza previo al TSP. Estos datos coinciden con los publicados por
Classe y col (232) que encuentran una tasa de detección del 81,5%.
La tasa de falsos negativos que obtienen al realizar la segunda BSGC en las
pacientes del grupo B es de 51,6%, indicando que esta opción no es una opción
correcta. A diferencia de la TFN encontrada por Khan y col, un 4,5% (231).
Por el contrario, la tasa de falsos negativos en el grupo C es de 14,2% similar a
lo publicado por Classe y col (15%) (232).
La TFN disminuye conforme aumenta el número de GC extirpados, esta
asociación ya fue descrita en el estudio NSABP‐32 en el que hallaban una TFN con un
GC extirpado del 17,7% y del 10% cuando se extirpaban al menos dos GC. En el estudio
Sentina en el brazo del grupo C encuentran una TFN del 24,3% con un GC extirpado y
del 18,5% cuando se extirpan dos.
A su vez, encuentran una disminución de la TFN cuando usan la técnica
combinada de radiofármaco y colorantes vitales, en el grupo C, mejora la tasa de
detección del 77,4% al 87,8%. Estos resultados son similares a los descritos por
Mamounas y col (233) cuya tasa mejoró del 78,1% al 87,6%.
Tabla 13: Resultados Estudio SENTINA (2)
Como conclusiones del estudio:
1. Es importante destacar que la tasa de detección del GC es inferior en el grupo
de pacientes que presentaban afectación axilar y pasan a tener axila negativa tras TSP,
frente al grupo en el que se realiza la BSGC previo al TSP. Se desconoce si esta TFN
tiene una repercusión clínica, si supone o no un aumento de las recurrencias. En el
estudio NSABP‐32, ensayo randomizado que comparaba BSGC con LA en pacientes con
axila clínicamente negativa utilizando, en el grupo en el que se extirpaba un único GC,
presentaba una TFN del 17,7%, no encontraron una mayor tasa de recurrencias. Son
necesarios más estudios al respecto para aclarar esta cuestión.
2. La extirpación de 2 o más GC y el uso de la técnica combinada de
radiofármacos y colorantes vitales mejora la tasa de detección.
3. La realización de una segunda BSGC tras TSP no es una buena opción
quirúrgica por su baja tasa de detección.
El ensayo ACOSOG Z1071, es un estudio multicéntrico, diseñado para valorar si
es igual de eficaz la BSGC tras la aplicación de tratamiento sistémico (234). Participaron
136 hospitales, reclutando 656 pacientes en estadio T0‐T4, N1‐N2, M0. Las pacientes
recibieron quimioterapia neoadyuvante y después se las sometió a BSGC y LA. La BSGC
se realizó con la técnica combinada, inyección de azul de isosulfán y radiotrazador. El
principal objetivo del estudio era evaluar la tasa de falsos negativos de la BSGC en
pacientes que han recibido quimioterapia y presentan ganglios clínicamente positivos. TFN Grupo B (n=64) TFN Grupo C (N=226) TFN global 51,6% 14,2% TFN con 1 GC 66,7% 24,3% TFN con 2 GC 53,8% 18,5% TFN con 3 GC 50% 7,3% TFN con Tc 46,2% 16% TFN con Tc y azul 60,9% 8,6%
No se consiguió encontrar el GC en 46 pacientes (7,1%). Cuando se extirpan ≥2 GC, que
fue en 215 pacientes (88%), la tasa de falsos negativos encontrada fue de 12,6%, 39
pacientes presentaron ganglios metastásicos con una BSGC negativa.
Las conclusiones a las que llegan los autores con este estudio, son que debe
mejorarse la selección de las pacientes para incrementar la sensibilidad necesaria para
presentar una TFN < 10%, siendo la tasa encontrada del 12,6% inaceptable, para
considerar la BSGC como una alternativa quirúrgica tras la administración de
OBJETIVOS
3. OBJETIVOS
3.1 Hipótesis de trabajo
La técnica de la biopsia selectiva del ganglio centinela supone la extirpación y
estudio del ganglio o ganglios a los que se supone drena en primer lugar el tumor.
Partimos de la hipótesis de que el ganglio centinela es representativo del resto del área
ganglionar, por lo que su estudio exhaustivo mediante cortes seriados separados por
niveles y tinción con hematoxilina‐eosina y técnicas de inmunohistoquímica, aportaría
la información pronóstica necesaria evitando la morbilidad de una linfadenectomía
completa.
La afectación metastásica axilar en cáncer de mama está condicionada a una
serie de factores ya conocidos como son el tamaño del tumor, la invasión linfovascular,
el grado histológico y nuclear del tumor, estado premenopáusico... De esta forma, la
afectación metastásica del ganglio centinela dependerá, probablemente, de los
mismos factores, por lo que se han analizado: la edad de la paciente, estado hormonal,
tamaño del tumor, subtipo molecular, infiltración linfovascular, expresión Ki‐67, grado
de diferenciación, multifocalidad, multicentricidad y tipo histológico del tumor.
Para autores como Giuliano, el GC es el único ganglio afecto hasta en un 70%
de los casos (121), por eso es importante analizar qué parámetros pueden influir en
que exista afectación metastásica de los ganglios no centinela cuando el ganglio
centinela es metastásico. Para ello, se han analizado los siguientes factores: edad de la
paciente, tamaño del tumor, estado hormonal, subtipo molecular, infiltración
linfovascular, expresión Ki‐67, tipo histológico del tumor, grado de diferenciación,
multifocalidad, multicentricidad y el resultado histopatológico del GC (negativo,
micrometástasis, macrometástasis sin ruptura capsular y con ruptura capsular).
El valor pronóstico de las micrometástasis en el ganglio centinela ha sido