Z- score calculation
4 Final discussion and conclusions
4.1 Main conclusions of our study
4.1.3 What remains uncovered, future directions for the study of pleiotropy and its
La xerostomía es la sensación subjetiva de boca seca que no siempre se acom- paña de una disminución detectable de la producción de saliva.
Es un síntoma muy frecuente en los pacientes en FFV. En un estudio en pacientes con cáncer en estadios avanzados, el 88% refirieron xerostomía de intensidad media (219). Sus repercusiones sobre la calidad de vida son impor- tantes (220).
La ausencia de saliva aumenta las ulceraciones, candidiasis e infecciones, además de hacer más difícil la alimentación y provocar una sensación desagra- dable para el paciente.
Las causas son varias y pueden potenciarse entre sí: tratamiento con radioterapia en tumores de cabeza y cuello, medicación, deshidratación y causas psicológicas, como la ansiedad y la depresión.
Es importante mantener los consejos sobre los cuidados de la boca co- mentados anteriormente.
Una revisión sistemática en pacientes que padecían xerostomía después de haber recibido radioterapia para cáncer de cabeza o cuello concluye que el tratamiento que ha demostrado eficacia es la pilocarpina oral a dosis entre 5-10 mg (221). Según los datos incluidos en el metaanálisis se observa una mejoría en la xerostomía [RR 1,83 (IC 95: 1,34-2,49)].
RS de ECA 1+
Estos datos se han confirmado en una reciente revisión Cochrane también en pacientes en tratamiento con radioterapia (222).
El efecto secundario más frecuente fue el aumento de la sudoración, que está relacionado con las dosis. Entre el 21% y el 55% experimentaron este efecto adverso (en el grupo placebo entre el 5% y el 10%). La tasa de aban- dono del tratamiento por la sudoración está entre el 0% y el 29%.
Los autores comentan como limitación que pilocarpina sólo ha demos- trado su utilidad en pacientes tratados con radioterapia.
Debe constar la preexistencia de función salivar y no existir contraindi- caciones a pilocarpina (aunque no se observaron efectos secundarios graves, los pacientes asmáticos o que utilizaban betabloqueantes estaban excluidos de los estudios).
Una revisión posterior (223), que engloba un espectro más amplio de pacientes, también recomienda la utilización de pilocarpina 5 mg tres veces al día (se puede subir hasta 10 mg) en individuos con xerostomía tras el tra- tamiento con radioterapia. Los efectos secundarios más frecuentes son: sudo- ración, rinitis, molestias digestivas y urinarias. El tratamiento está contrain- dicado en pacientes con úlcera gástrica, asma incontrolada, HTA o en tratamiento con betabloqueantes.
RS de ECA 1+
Un estudio reciente, recogido en esta revisión, con colutorios de pilocar- pina en individuos sanos, muestra resultados prometedores (aumento de la salivación sin efectos secundarios), pero se necesitan más estudios.
También es eficaz administrar cevimelina 30 mg tres veces diarias para la xerostomía en el síndrome Sjögren (223), aunque este fármaco no está comercializado en nuestro país.
No hay evidencia de que la acupuntura (223) sirva para mejorar los sín- tomas en los pacientes con xerostomía, ni de otros tratamientos tópicos, como colutorios.
RS de ECA 1+
La correcta higiene de la boca y el uso de estimuladores de la salivación como chicles, frutas (como la piña), hielo y el uso de saliva artificial (como metilcelulosa) pueden ser útiles en algunos casos, aunque son escasas las evi- dencias sobre su eficacia (212).
Opinión de expertos
4
Resumen de evidencia
1+ Pilocarpina oral (5-10 mg/8 horas) es eficaz en el tratamiento de la xerostomía. Produce efectos secundarios debido a su acción colinérgica (sudoración, rinitis, molestias urinarias) (221-223).
Recomendaciones
D En los pacientes con xerostomía, además de la higiene de la boca, se pueden utilizar estimulantes de la salivación, hielo o saliva artificial.
A En el caso de precisarse tratamiento farmacológico de la xerostomía está indicada la pilocarpina, teniendo en cuenta su beneficio y la posibilidad de efectos secundarios.
6.6.4. Candidiasis
La candidiasis es la infección micótica más frecuente en pacientes con cáncer; el 27% de los pacientes ingresados en oncología presentan candidiasis con sintomatología clínica y, en pacientes inmunodeprimidos (220), la candidiasis puede ser el origen de una diseminación sistémica.
La candidiasis puede aparecer, sobre todo, como consecuencia de los tratamientos inmunosupresores (quimioterapia y radioterapia) o en el SIDA; pero también es frecuente en pacientes no oncológicos como consecuencia de tratamientos antibióticos, corticoides, deficiente higiene bucal, etc. (224).
Fuera del contexto del tratamiento de la candidiasis producida por la quimioterapia y la radioterapia, existen pocos ECA, la mayoría realizados en pacientes con SIDA.
Existe consistencia sobre la eficacia de los tratamientos tópicos (nistatina, miconazol y clotrimazol) y orales (itraconazol y fluconazol) (225; 226). Fluco- nazol es más efectivo que nistatina; no existen comparaciones entre miconazol o clotrimazol con el tratamiento oral (225; 226).
En la elección del tratamiento conviene tener en cuenta la posibilidad de administración de miconazol en una sola dosis, frente a las cinco dosis de clotrimazol.
En el caso de que los pacientes en CP vayan a recibir tratamiento con quimioterapia, puede plantearse la necesidad de realizar profilaxis con anti- fúngicos.
RS de ECA 1+
Una revisión Cochrane abordó la prevención de la candidiasis en pacien- tes con cáncer que recibían quimioterapia o radioterapia (227). Incluyó 28 ensayos con 4.226 pacientes.
Muchos ensayos están realizados en pacientes con neutropenia o con alto riesgo de padecerla por la quimioterapia empleada, ya que 18 de los ECA eran en pacientes con leucemia.
Hay pruebas sólidas derivadas de ECA de que los antimicóticos de ab- sorción total (fluconazol, ketoconazol e itraconazol) o parcial (miconazol y clotrimazol) en el tracto gastrointestinal (GI) previenen la candidiasis oral en pacientes que reciben tratamiento para el cáncer.
Siete ensayos con 1.153 pacientes que compararon dos fármacos de ab- sorción total frente a placebo o no tratamiento, muestran un RR de 0,47 (IC 95%: 0,29 a 0,78%), lo que implica un NNT de 9 (IC 95%: 7 a 13) en pobla- ciones con una incidencia del 20% en el grupo control.
Cuatro ensayos con 292 pacientes compararon fármacos de absorción parcial en el tracto GI con placebo y se observó que estos fármacos también previnieron la candidiasis oral [RR 0,13; (IC 95%: 0,6 a 0,46)].
Los fármacos que no se absorben en el tracto GI (anfotericina B, nistatina o clorhexidina) no se han mostrado eficaces en la prevención de la candidiasis.
La profilaxis se realiza al recibir el tratamiento con radioterapia o quimiote- rapia y la duración de los estudios es de entre tres y seis semanas (ver tabla 20).
Tabla 20. Fármacos para la prevención de la candidiasis Fármaco Dosis Fluconazol Ketoconazol Itraconazol Miconazol 50 mg/12 horas 400 mg/día 100 mg/12 horas 500 mg/6 horas
Clotrimazol* 10 mg disuelto y tragado/8 horas
Existe otra revisión Cochrane (228) acerca del tratamiento de la candi- diasis en pacientes tratados con quimioterapia o radioterapia. No existen muchos ECA sobre esta cuestión, y los localizados son de poca calidad y no incluyen los antifúngicos de mayor uso en nuestro medio. Existe una eviden- cia débil de que el ketoconazol puede erradicar la candidiasis oral y de que clotrimazol a dosis 50 mg es más efectivo que a dosis de 10 mg. Fluconazol se mostró más efectivo que nistatina en uno de los ECA incluido en la RS.
RS de ECA 1+
En un ECA ketoconazol se muestra más efectivo que el placebo [RR 3,61 (IC 95%: 1,47-8,88)] y en otro ECA clotrimazol es más eficaz a dosis de 50 mg que de 10 mg [RR 2 (IC 95%: 1,11 a 3,6)].
Antes de tomar una decisión respecto al tratamiento hay que tener en cuenta la toxicidad hepática de ketoconazol.
Resumen de evidencia
1+ Los tratamientos tópicos con miconazol, clotrimazol y nistatina y los orales (flu- conazol e itraconazol) son eficaces en el tratamiento de la candidiasis de los pa- cientes en CP.
1+ Los fármacos de absorción total en el tracto GI (fluconazol, ketoconazol, itraco- nazol) son efectivos en la prevención de la candidiasis oral en los pacientes con neutropenia o alto riesgo de padecerla que van a recibir quimioterapia o radio- terapia (227).
Los fármacos de absorción parcial (miconazol, clotrimazol) en el tracto gastroin- testinal también son efectivos en la prevención de la candidiasis oral (227). Los fármacos que no se absorben en el tracto gastrointestinal (anfotericina B y nis- tatina) no han demostrado eficacia en la prevención de la candidiasis oral (227). 1+ Existe evidencia débil de que el ketoconazol puede erradicar la candidiasis oral
en los pacientes tratados con quimioterapia (228).
1+ Existe evidencia débil a favor de la dosis de 50 mg de clotrimazol frente a la de 10 mg en el tratamiento de la candidiasis producida por quimioterapia (228).
Recomendaciones
B La candidiasis no relacionada directamente con radioterapia o quimioterapia puede ser tratada en primer lugar con antifúngicos tópicos (preferentemente miconazol o clotrimazol) y, en caso necesario, con antifúngicos orales (itracona- zol y fluconazol).
A En los pacientes oncológicos con candidiasis oral tras tratamiento inmunosu- presor puede utilizarse el tratamiento con ketoconazol, fluconazol o clotrimazol (50 mg).
A En los pacientes oncológicos con neutropenia o alto riesgo de padecerla que van a recibir tratamientos con quimioterapia y radioterapia, los antifúngicos que se absorben en el tracto gastrointestinal total o parcialmente (fluconazol, ketocona- zol, itraconazol, miconazol y clotrimazol) son el tratamiento de elección en la prevención de la candidiasis oral.
6.6.5. Disfagia
La disfagia puede ocurrir en el paciente en FFV por diferentes causas que afectan al mecanismo de la deglución.
La mucositis y xerostomía afectan a las fases de masticación y preparación del bolo alimenticio. Los trastornos linguales interfieren en la fase de la de- glución oral, mientras que las fases faríngea y esofágica se alteran por los procesos que afectan a estas zonas (invasión tumoral).
La evidencia sobre el tratamiento de la disfagia en general es escasa, ya que depende del tratamiento de la causa subyacente.
Además, la disfagia puede deberse a la afectación de las estructuras ner- viosas implicadas en la deglución ya sea por problemas vasculares, neuroló- gicos o secuelas del tratamiento (cirugía, radioterapia, etc.) (229).
El tratamiento requiere una valoración individualizada dirigida a deter- minar y, si es posible, tratar la causa responsable (consultar secciones de mucositis y xerostomía).
Pueden emplearse algunas medidas generales destinadas a favorecer la deglución, como una hidratación adecuada, una dieta blanda adaptada a las preferencias del paciente o uso de espesantes (229).
Opinión de expertos
4
En el caso de problemas obstructivos, la radioterapia puede disminuir el tamaño tumoral, y los corticoides disminuyen el edema peritumoral (esófago, faringe, laringe, etc.) (dexametasona 8 mg/día oral o 4 mg parenteral) (229).
Series de casos
3
En esta GPC no se aborda el tratamiento paliativo de la disfagia debida a tumores primarios esofágicos, ya que requiere técnicas especializadas, como dilatación endoscópica, braquiterapia, colocación de stents por vía endoscó- pica o tratamiento mediante láser endoscópico (230).
En caso de una disfagia por componente obstructivo que no responda a ninguna medida puede valorarse la alimentación mediante sonda nasogástri- ca, gastrostomía o yeyunostomía.
Opinión de expertos
Resumen de evidencia
4 La evidencia sobre el tratamiento de la disfagia como síntoma general es escasa, ya que depende de su etiología (229).
Recomendaciones
D El tratamiento de la disfagia requiere una valoración individualizada para iden- tificar y, si es posible, tratar las diferentes causas implicadas.
D La dieta debe adaptarse a las características clínicas de la disfagia. Se recomienda una dieta blanda de acuerdo a los gustos de cada paciente. En el caso de disfagia por líquidos se pueden utilizar espesantes.
D En caso de disfagia obstructiva por invasión tumoral se puede ensayar un ciclo corto de corticoides.
D En caso de disfagia grave que no responde al tratamiento y que impide la alimen- tación oral, el equipo, el paciente y sus cuidadores pueden decidir el uso de sonda nasogástrica o la realización de ostomías.