Research instrument items and source

La VP requiere de una punción del cuerpo vertebral unilateral o bilateral. El con- trol de la punción se realiza con radioscopia, bien mediante un intensificador de imágenes (figura 2) o bien mediante tomografía computarizada (TC). Es nece- sario disponer de un control ortogonal de la vértebra a tratar y, por tanto, el empleo de un arco radiológico es el sistema más adecuado por su polivalencia.

MANUAL PRÁCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL

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Figura 1. RM dorso-lumbar, plano sagital medio. 1a) Secuencia potenciada en T1: lesio- nes vertebrales múltiples con acuñamientos moderados en los cuerpos de las dos últi- mas vértebras dorsales y de la primera lumbar; la señal RM está disminuida en L1 y el muro posterior se ve deformado. 1b) Secuencia potenciada en T2: discreto incremento de la señal RM en el cuerpo de L1. 1c) Secuencia STIR: incremento neto de la señal RM en L1 por el edema intraesponjoso que diferencia la fractura aguda y las deformidades crónicas de las vértebras dorsales.

La TC permite en un mayor número de casos el empleo de la punción única, la radioscopia mediante un arco permite un control más completo de la vértebra y su entorno. La TC induce menor radiación al paciente y al operador. Tras com- probar la localización correcta de la aguja, se realiza vertebrografía, que permi- te conocer la dinámica del retorno venoso de cada vértebra y facilita el control de la inyección del cemento acrílico. Es conveniente utilizar jeringas de presión progresiva, en vez de jeringas convencionales.

La CP requiere punción bilateral con dirección muy precisa. Se practica un túnel en el interior del cuerpo vertebral, por el que se introducen sendos balones conectados a una jeringa de presión con control manométrico. Al ser inflados, se recupera la altura del cuerpo vertebral y se crea una cavidad en cada hemicuerpo vertebral. Des- pués se extraen los balones y se rellenan las cavidades con cemento acrílico. Con ambas técnicas se consigue, al menos, la estabilización de la fractura y ello parece ser el mecanismo principal de su efecto analgésico. La recuperación mor- fológica de la vértebra es, de momento, un objetivo secundario en la mayor parte de los pacientes con osteoporosis. Recientemente se ha comprobado que la inyec- ción de cemento acrílico durante la VP, incluso sin efectuar CP, induce un peque- ño grado de recuperación de la altura del cuerpo vertebral. En todo caso, la CP se ha desarrollado precisamente con el objetivo de corregir la cifosis secundaria a las fracturas vertebrales y las complicaciones cardiorrespiratorias consiguientes. Los resultados clínicos avalan un efecto antiálgico de VP y CP altamente satis- factorio, con control del dolor en más del 90% de los casos. Sólo un 5% de los pacientes no experimentan mejoría y es excepcional el empeoramiento (menos del 1%). La desaparición o mejoría del dolor representa una mejora significati- va en la calidad de vida de los pacientes, que recuperan funciones y actividades que habían abandonado. Está por demostrar la mejora de las funciones respira- toria y digestiva, pero la impresión es que también se alcanzan tras VP y CP. El control del dolor se ha demostrado permanente en estudios diferidos a largo plazo y la analgesia inmediata alcanzada es el mejor predictor del efecto diferido. La CP es una técnica más compleja que la VP, requiere un aprendizaje más ela- borado y su realización es técnicamente más exigente. Por otro lado, permite una mayor recuperación de la altura del cuerpo vertebral fracturado y tiene un índice de fugas de cemento muy inferior a la VP.

Vertebroplastia y cifoplastia

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Las complicaciones descritas se relacionan exclusivamente con la migración extra- vertebral del cemento. Ésta se produce en más del 50% de los casos de VP y sólo en menos del 20% de las CP. Se han descrito migraciones locales (para-vertebrales, intra-discales, intra-raquídeas) y migraciones del cemento a distancia (embolismos venosos que alcanzan el filtro pulmonar). La mayoría de las fugas de cemento no se acompañan de síntomas clínicos y carecen de importancia práctica, pero se han descrito algunos casos de compresión radicular en la región del agujero de con- junción, causada por las venas emisarias ingurgitadas por el cemento. Se ha llega- do a detectar un caso de paraplejía aguda tras vertebroplastia. El tratamiento anti-inflamatorio suele ser suficiente y sólo excepcionalmente ha sido necesaria la descompresión quirúrgica. En los pacientes con reducción importante de la función pulmonar se ha de tener especial cuidado en evitar la migración de cemento por vía venosa. En conjunto, las complicaciones con repercusión clínica no exceden del 2% de los pacientes tratados o del 1% de las vértebras tratadas.

La difusión de las técnicas percutáneas para el tratamiento de las fracturas ver- tebrales es un hecho que viene avalado por la eficacia de sus resultados en el control del dolor y en la movilización precoz de los pacientes. Ambos aspectos son de gran relevancia en el manejo de los pacientes con fracturas osteoporó- ticas, cuya inmovilización prolongada puede atraparles en un contexto clínico de mayor grado de osteoporosis, descompensación de las funciones respiratoria y digestiva y aparición de síntomas depresivos reactivos. La mejora progresiva de las técnicas percutáneas permitirá, a medio plazo, una indicación más pre- coz que la actualmente recomendada. No obstante, las posibilidades abiertas con estas técnicas no deben hacer olvidar la importancia de las medidas enca- minadas a prevenir las fracturas vertebrales en los pacientes de riesgo.

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MANUAL PRÁCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL

Para evaluar el efecto del tratamiento de la osteoporosis con calcio y vitamina D, revisaremos sólo trabajos publicados con diseño de ensayo clínico aleatorio, enmascarado, que utilicen como parámetro de eficacia la tasa de fracturas, y no tan sólo su efecto sobre la masa ósea o sobre los marcadores del remodelado óseo.

CALCIO

Las necesidades de aporte óptimo de calcio recomendado por el National Insti-

tute of Health (NIH) para mujeres postmenopáusicas se sitúa en los 1.500 mg

diarios de calcio elemento. Para evaluar la cantidad de calcio tomada cada día debe sumarse el calcio dietético a los suplementos farmacológicos. Es impor- tante considear que no todas las sales de calcio contienen el mismo calcio ele- mento; para calcular el calcio farmacológico administrado debe tenerse en cuanta el contenido de calcio necesario para conseguir 1g de calcio elemento según esté en forma de carbonato (2,5 g); citrato (3,7 g); pidolato (7 g); lac- togluconato (7,7 g); gluconato (11 g).

En 1995 Reid et al, en un estudio de cuatro años que finalizan 86 mujeres tra- tadas con 1 g de calcio o placebo, encuentran en el grupo tratado una reduc- ción sostenida en la pérdida de densidad mineral ósea a nivel corporal total, vertebral e incluso a nivel del cuello femoral, con una disminución en la tasa de fracturas vertebrales sintomáticas (9 en el grupo placebo vs 2 en el grupo de pacientes tratadas con calcio, p < 0,04).

Recker et al (1996) han realizado un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, durante algo más de cuatro años, en mujeres mayores de 60 años (media de edad, 73) que vivían en su domicilio y consu- mían menos de un gramo diario de calcio, para valorar la suplementación con 1.200 mg de calcio diario. Repartieron a las mujeres en dos grupos, según que presentaran (n: 94) o no (n: 103) fracturas vertebrales previas. La administra- ción de calcio previno la pérdida de masa ósea en el antebrazo y disminuyó en un 59% la aparición de nuevas fracturas vertebrales en el grupo de fracturas pre- vias, aunque no en el grupo sin fracturas.

En la mayoría de los estudios publicados, el calcio sólo parece ser efectivo en muje- res con ingesta habitual de calcio insuficiente. La efectividad es más clara en muje- res ancianas, aunque sea también posible en mujeres con menopausia reciente. Con los datos obtenidos de la revisión sistemática de la literatura se puede con- cluir que en mujeres postmenopáusicas debe recomendarse la ingesta de al menos 1.500 mg/día.