La dopamina , catecolamina natural con propiedades hipofisotropas, se utiliza como fármaco inotrópico en la unidad de cuidados intensivos neonatal . La dosis habitual es de 5µg/kg/min ev. Existen receptores funcionales de dopamina en el eje hipotálamo-pituitario que controlan la secreción de prolactina, hormona de crecimiento y TSH. El efecto supresor de la dopamina sobre la secreción hormonal de la glándula hipofisaria ha sido demostrado in vitro e in vivo. Se ha confirmado el efectos supresor de la dopamina sobre la secreción de TSH 177,347-349 con un efecto rebote tras la suspensión del tratamiento 61. A las 24 horas, los
valores de TSH y T4 son comparables a los valores medios antes de la supresión de la dopamina, pero la T3 puede seguir incrementada y la rT3 disminuida. Se cree que la liberación aumentada de TSH después de la supresión de la dopamina induce un incremento de T4 que es convertido en T3 ejerciendo una inhibición del feedback de la secreción de TSH 350.
Es importante, por tanto, al valorar la función tiroidea, tener en cuenta los pacientes que están recibiendo tratamiento con dopamina, ya que ésta puede inhibir la TSH provocando una hipotiroxinemia de tipo central que puede agravar el hipotiroidismo transitorio que presentan muchos recién nacidos prematuros. En el llamado síndrome de enfermedad eutiroidea tiene lugar una disminución de los valores de T3, T4 y TSH en pacientes críticamente enfermos con enfermedades no tiroideas 151,177. Se piensa que puede reflejar un mecanismo adaptativo, aunque también puede representar, al menos en parte, un hipotiroidismo yatrogénico, por acción de tratamientos como la dopamina y la dexametasona. Ninguno de nuestros pacientes recibió tratamiento con dexametasona.
Hemos estudiado el efecto del tratamiento con dopamina en la función HHT de los prematuros patológicos.
En la Tabla 30 (página 153) vemos que independientemente de la edad gestacional, la dopamina condiciona hipotiroxinemia al 100% de los pacientes a las 24 horas de vida , al 50% a la semana de vida y a ningún paciente a las tres semanas de vida. Estos datos muestran que hay un período crítico hasta las tres semanas de vida. El tratamiento con
dopamina es, por tanto, un factor de riesgo para presentar alteración de la función tiroidea durante las tres primeras semanas de vida.
3. RESUMEN
Hemos estudiado la función tiroidea de los recién nacidos prematuros sanos de 30 a 35 semanas de gestación y hemos visto que todos los niños normalizan la función tiroidea a las 24 horas de vida en relación a un grupo de recién nacidos a término sanos de nuestro hospital y de los datos de la literatura , y que la mantienen posteriormente. No se observan diferencias significativas en función de la edad gestacional. La función tiroidea en los recién nacidos prematuros de 30-35 semanas de gestación sanos no está influida por factores prenatales. De los factores perinatales analizados , la fototerapia y la nutrición parenteral influyen en la función HHT de los recién nacidos prematuros de 30-35 semanas sanos, aunque todos los pacientes tienen la función tiroidea normal.
De este modo hemos podido establecer unos valores de normalidad de referencia de nuestra población (Tabla 3 de la página 89) con media, DS y rango, que hemos utilizado para valorar la función tiroidea de los recién nacidos prematuros patológicos de 30 a 36 semanas de gestación. Hemos realizado un seguimiento longitudinal prolongado de estos niños determinando a partir de qué semana de gestación y en qué condiciones clínicas la función tiroidea es ya similar al recién nacido prematuro sano . De esta manera podemos establecer para nuestra población los criterios de riesgo de presentar alteración de la función tiroidea.
Comparando el grupo de recién nacidos prematuros de edad gestacional igual o superior a 30 semanas patológicos , con el grupo de referencia de recién nacidos prematuros sanos de similar edad gestacional, hemos visto que los prematuros patológicos pueden presentar hipotiroxinemia en el curso de los dos primeros meses de vida. Los valores de T4L normal a las 24 horas y a la semana de vida postnatal, no excluyen hipotiroxinemia posterior , por lo que recomendamos monitorizar semanalmente la función tiroidea (TSH y T4L) hasta los dos meses de edad.
La función tiroidea en los recién nacidos prematuros de 30-35 semanas de gestación patológicos no está influida por factores prenatales. De los factores perinatales analizados , el Apgar a los 5 minutos inferior a 7 puntos, la cateterización umbilical y la fototerapia, influyen en la función tiroidea con niveles de T4L inferiores.
Los prematuros patológicos con hipotiroxinemia presentan mayor número de patologías que los que tienen normotiroxinemia en todos los controles. La hipotiroxinemia también se relaciona con la severidad de la patología y con el grado de inmadurez (edad gestacional y peso de nacimiento). Esta hipotiroxinemia es de origen central en la inmensa mayoría de los casos. La patología cardiaca se asocia a hipotiroxinemia en el 90% de los casos y en el 100% de los casos de persistencia de conducto arterioso. En el resto de patologías no encontramos diferencias significativas entre el grupo que presenta hipotiroxinemia y los que tienen la función tiroidea normal.
No existe acuerdo en cuanto a si la hipotiroxinemia de la prematuridad influye en el desarrollo neurológico y en relación a si estos niños deberían ser o no tratados. Es posible que los trabajos en los que se realiza un seguimiento de desarrollo neurológico (con o sin terapia sustitutiva) no sean concluyentes por la necesidad de establecer cuáles son los criterios de riesgo de que un niño presente alteración de la función tiroidea, es decir, qué niños son los que hay que controlar, durante cuánto tiempo, y con qué valores hormonales nos hemos de plantear el tratamiento sustitutivo. El primer estudio importante en el que se ha valorado la función tiroidea y el efecto del tratamiento con tiroxina en recién nacidos prematuros en función de su edad gestacional y la presencia de enfermedad , es el del grupo de Van Wassenaer 11 . El problema del grupo tratado es que todos recibieron tratamiento tras una única determinación de T4L antes de las 24 horas de vida, independientemente del resultado. No hay en la literatura trabajos realizados en base a un grupo de referencia de la misma población estudiada. Probablemente por ello los resultados no sean concluyentes .
Dada la necesidad de unos niveles adecuados de hormonas tiroideas para la maduración funcional de algunos órgano como el pulmón , y para el desarrollo del sistema nervioso , varios grupos han planteado la posibilidad de realizar tratamiento sustitutivo con
tiroxina durante este período. Sin embargo, la hipotiroxinemia en estos pacientes con patología puede formar parte de un mecanismo adaptativo ante la enfermedad al limitar la biodisponibilidad tisular de T3. Nosotros proponemos que sean subsidiarios de tratamiento con tiroxina aquellos niños con hipotiroxinemia, es decir, aquellos niños con valores de T4L inferiores al rango de los valores de los recién nacidos prematuros sanos de similar edad gestacional , y/o TSH superior a 20 µIU/ml.
Otros autores han establecido recomendaciones de seguimiento de la función tiroidea en los recién nacidos prematuros. Rooman 142 determina los valores de TSH y de T4L en los días uno y catorce en un total de 263 recién nacidos de edad gestacional comprendidas entre 26 y 41 semanas de gestación. Propone medir los valores de T4L y TSH en todos los prematuros con edad gestacional inferior a 33 semanas de gestación durante las dos primeras semanas de vida. Sin embargo no separa los niños en sanos o patológicos, ni realiza un seguimiento posterior del grupo estudiado. Adams 351 proporciona rangos de referencia de TSH y T4L en un total de 104 recién nacidos prematuros de 25 a 36 semanas de gestación durante la primera semana de vida. Realiza una sola determinación analítica en cada paciente(estudio transversal). Incluye en el grupo de prematuros sanos los que han requerido ventilación mecánica. Frank 159 realiza un estudio retrospectivo en el que analiza los valores de T4 y de TSH obtenidos en papel de filtro en el screening de hipotiroidismo neonatal , en un total de 9324 recién nacidos a término, 18.946 recién nacidos de bajo peso y 3450 recién nacidos de muy bajo peso. No determinan los valores de T4L. El objetivo es establecer los datos de “normalidad” del screening neonatal. El problema es que los datos se presentan en función del peso de nacimiento y de la edad del screening, y no de la existencia o no de patología perinatal o en relación a la edad gestacional. Observa que los niveles de tiroxina se relacionan con la edad gestacional y con el peso de nacimiento. Un 0,4% de los niños con un peso inferior a 1500 gramos presentan hipotiroidismo transitorio (valores de T4 bajos y de TSH altos) posiblemente debido a la exposición a antisépticos que contienen yodo. Propone realizar el screening a todos los niños con un peso inferior a 1500 gramos al final de la primera semana de vida y a las dos , cuatro y seis semanas de edad, para que el hipotiroidismo transitorio de comienzo tardío pueda ser diagnosticado. Recientemente Saslow 352 ha determinado unos rangos de
“normalidad” para recién nacidos prematuros, mostrando que los valores permanecen inferiores a los de los recién nacidos a término mientras el niño permanece enfermo. Ha determinado un total de 1144 muestras en 543 prematuros en los días 1,2,3-7,8-14,15- 21,22-28, y 29-60. Tampoco separan a los niños sanos de los patológicos.
Podemos concluir que los recién nacidos prematuros sanos y sin patología intercurrente de edades gestacionales iguales o superiores a 30 semanas, dado que normalizan su función tiroidea a las 24 horas de vida, no constituyen un grupo de riesgo para desarrollar una alteración de la función tiroidea. En este grupo, por tanto, es válido el programa de screening de hipotiroidismo congénito basado en la determinación de TSH y no precisan más controles de función HHT.
Dicho programa no detecta los recién nacidos con hipotiroxinemia transitoria(TSH normal o baja) 142, 159, 176, 184, ni con hipotiroidismo hipotalámico hipofisario 18, 353. Por tanto , a los recién nacidos prematuros patológicos, que como hemos visto pueden presentar hipotiroxinemia de predominio central, sí que recomendamos monitorizar la función tiroidea realizando un control analítico con determinación de los valores de T4L y TSH, a las 24 horas y después semanalmente hasta los dos meses de edad, especialmente a los niños con patología cardiovascular. Asimismo, dada la gran sensibilidad del tiroides al aporte de yodo, deben evitarse tanto las sobrecargas yodadas, como la ingesta inadecuada de yodo.