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Usted tiene derecho a apelar una determinación adversa de beneficios. Nosotros le ayudaremos a presentar una apelación.

Los ejemplos de determinaciones adversas de beneficios incluyen, entre otros, los siguientes:

 denegación o autorización limitada de un servicio de cuidado de la salud;  reducción, suspensión o cancelación de un servicio previamente autorizado;  prestación de servicios fuera de plazo, y

 procesamiento de una apelación fuera de los plazos obligatorios.

Si denegamos un servicio, le enviaremos una carta donde le indicaremos que denegamos el servicio solicitado. Esta carta es el aviso oficial de la determinación adversa de beneficios. Le informa sus derechos y le brinda información sobre cómo solicitar una apelación. Usted o su proveedor pueden apelar la denegación de un servicio.

Una apelación se refiere a cuando nos solicita que revisemos nuevamente su caso porque está

en desacuerdo con nuestra decisión. Si presta su consentimiento por escrito, puede designar a otra persona para que presente la apelación en su nombre. Debe presentar la apelación dentro del plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de la carta de denegación. Solo tiene 10 días para apelar si desea continuar recibiendo un servicio que ya está recibiendo mientras revisamos la decisión. Le responderemos por escrito para informarle que recibimos la solicitud de

apelación dentro de los cinco (5) días calendario. En la mayoría de los casos, revisaremos su apelación y tomaremos una decisión dentro de los 14 días. Le debemos avisar si necesitamos más tiempo para tomar una decisión. Debemos obtener su permiso por escrito si nos

demoramos más de 28 días para tomar una decisión.

Puede presentar una apelación por escrito enviando una carta a la siguiente dirección: Amerigroup Washington, Inc.

705 5th Ave. S., Suite 300 Seattle, WA 98104 Fax: 1-844-759-5953

Puede presentar una apelación en forma verbal llamando al 1-800-600-4441 (TTY: 711).

NOTA: si continúa recibiendo un servicio durante el proceso de apelación y pierde la apelación, es posible que deba pagar los servicios que recibió.

Si es urgente: en el caso de una afección médica de urgencia, usted o su doctor pueden

llamarnos para solicitar una apelación acelerada (rápida). Si la afección médica lo requiere, tomaremos una decisión sobre sus cuidados dentro de los siguientes tres (3) días calendario.

Para solicitar una apelación acelerada, díganos por qué necesita que tomemos una decisión más rápida. Si denegamos su solicitud, revisaremos la apelación en los mismos plazos descritos anteriormente. Intentaremos avisarle rápidamente de forma oral en caso de que deneguemos su solicitud de apelación acelerada. Usted puede presentar una queja si no está conforme con nuestra decisión de modificar su solicitud y cambiarla de apelación acelerada a apelación estándar. Debemos enviarle por correo un aviso escrito dentro de los dos (2) días calendario a partir de que tomemos una decisión.

Si no está de acuerdo con la decisión sobre la apelación, tiene derecho a solicitar una audiencia administrativa. Tiene 120 días calendario desde la fecha de nuestra decisión sobre la apelación para solicitar una audiencia administrativa. Solo tiene 10 días calendario para solicitar una audiencia administrativa si desea continuar recibiendo el servicio que estaba recibiendo antes de nuestra denegación. En una audiencia, un juez administrativo que no trabaja para nosotros ni para la Health Care Authority revisará su caso.

Para solicitar una audiencia administrativa:

1. Llame a la Office of Administrative Hearings (www.oah.wa.gov) al 1-800-583-8271. O BIEN

2. Escriba a:

Office of Administrative Hearings P.O. Box 42489

Olympia, WA 98504-2489 Y ADEMÁS

3. Informe a la Office of Administrative Hearings que Amerigroup está involucrado, el motivo de la audiencia, qué servicio fue denegado, la fecha de la denegación y la fecha en que se denegó la apelación. Además, asegúrese de incluir su nombre, dirección y número de teléfono.

Puede consultar con un abogado o tener un representante en la audiencia. Si necesita ayuda para encontrar un abogado, ingrese a http://www.nwjustice.org o llame a la línea de NW Justice CLEAR al

1-888-201-1014.

Usted recibirá un aviso en el que se explica la decisión del juez de la audiencia. Si no está de acuerdo con la decisión de la audiencia, tiene derecho a apelar la decisión directamente ante la Junta de Apelaciones de la Health Care Authority o solicitando una revisión de su caso por parte de una Independent Review Organization (Organización de Revisión Independiente, IRO).

Plazos importantes: la decisión de la audiencia se convierte en una orden definitiva en el plazo de 21 días calendario a partir de la fecha de la carta si usted no toma ninguna medida para apelar dicha decisión.

Una Organización de Revisión Independiente (IRO) es un grupo de doctores que no trabajan

para nosotros. Para solicitar una IRO, debe llamarnos y solicitar la revisión por parte de una IRO después de que reciba la carta con la decisión de la audiencia.

Si no está de acuerdo con la decisión de la audiencia, puede pedir que un juez revisor de la Junta de Apelaciones de la Health Care Authority revise su caso. Solo tiene 21 días para solicitar la revisión del juez después de que reciba la carta con la decisión. La decisión del juez revisor es definitiva. Para solicitar que un juez revisor examine su caso:

 Llame al 1-844-728-5212. O BIEN

 Escriba a:

HCA Board of Appeals P.O. Box 42700

Olympia, WA 98504-2700

Sus derechos

Como miembro, usted tiene derecho a:

 Ayudar a tomar decisiones sobre su cuidado de la salud, incluido sobre servicios de salud mental y tratamientos para la drogadicción y el alcoholismo, y a negarse a recibir tratamientos.

 Recibir información sobre todas las opciones de tratamientos disponibles, independientemente del costo.

 Obtener una segunda opinión de otro proveedor de su plan de salud.  Recibir servicios sin tener que esperar demasiado.

 Ser tratado con respeto y dignidad. La discriminación está prohibida. Nadie puede recibir un trato diferente o injusto por motivos de raza, color, nacionalidad, género, preferencia sexual, edad, religión, credo o discapacidad.

 Hablar abiertamente sobre su cuidado de la salud y sus inquietudes sin que esto conlleve consecuencias negativas.

 Contar con protección de su privacidad y la confidencialidad de la información sobre su cuidado.

 Solicitar y obtener copias de su historia clínica.

 Solicitar correcciones y que estas se implementen en su historia clínica cuando sea necesario.  Solicitar y obtener información sobre lo siguiente:

 Su cuidado de la salud y los servicios cubiertos.

 Su proveedor y la forma en que se hacen los referidos a especialistas y otros proveedores.  La forma en que les pagamos a sus proveedores por el cuidado de su salud física o por

los servicios de salud del comportamiento que usted recibe.

 Todas las opciones de cuidado disponibles y por qué usted está recibiendo ciertos tipos de cuidados.

 Cómo obtener ayuda para presentar una queja o un reclamo sobre sus cuidados.  Nuestra estructura organizacional, incluidos las políticas, los procedimientos y las

guías de prácticas, y cómo sugerir cambios.

 Recibir los Derechos y responsabilidades de los miembros al menos una vez por año.  Recibir un listado de las líneas telefónicas para situaciones de crisis.

 Recibir ayuda para completar los formularios de directivas anticipadas médicas o de salud mental.