Diversos aspectos y dimensiones de las reformas han sido debati- dos largamente durante los últimos años y fueron retomados a lo lar- go del diálogo nacional: la cuestión centralización-descentralización, las formas en las que se implementa la descentralización, la prioriza- ción de la atención básica, el grado y el tipo de injerencia del Estado, los niveles de autonomía jurisdiccionales y la focalización de las polí- ticas sociales.
Para el caso argentino, una de las medidas de reforma más discu- tida ha sido la autogestión de los hospitales públicos, especialmente respecto de su impacto en la atención primaria de salud. En esta dis- cusión, se destacó que la autogestión de los hospitales públicos es un sistema que recupera un tercer pagador y que no debería limitar ne- cesariamente la estrategia de atención primaria. Si existe una política sanitaria definida en la que el hospital es parte de una red, de la que también es parte el centro de atención primaria, la atención primaria se convierte en una estrategia global en la que no importa de qué ni- vel de atención se está hablando. Esto hace necesario que en la Argen- tina se desplace la discusión desde los sistemas de financiamiento ha- cia los modelos de atención.
Se postuló la necesidad de superar el debate de las políticas uni- versales frente a las políticas focales. Tal como es establecido por la Constitución Nacional, las políticas deben ser universales, aun cuan- do puedan diseñarse estrategias específicas para poblaciones defi- nidas.
Se planteó la necesidad de discutir el fracaso de algunas estra- tegias que se intentaron implementar durante la década de 1990. En- tre éstas se cuentan el Programa de Atención Primaria de Salud (PROAPS) y el Plan de Atención Primaria por áreas tipo para los hos- pitales públicos de autogestión. Ambos proyectos incluían servicios de salud reproductiva, pero fueron de muy limitado alcance. Hoy el PROAPS adquiere nuevo dinamismo gracias a la incorporación del según niveles de ingreso, así como del gasto en salud de las jurisdic-
ciones. Asimismo, se sintetizaron los resultados que sobre las vincu- laciones entre la salud reproductiva y las reformas del sector salud aportó el estudio de la Argentina. Este estudio incorporó la revisión de los antecedentes de las reformas, las principales medidas adopta- das, las lecciones aprendidas y los elementos facilitadores y obstacu- lizadores para la promoción de la salud sexual y reproductiva en la agenda.
El panel en el que participaron expositores extranjeros –Lecciones aprendidas de las reformas del sector salud y salud reproductiva en otros países de la región–1aportó un marco de análisis de los proce- sos de reforma y un panorama de los avances en reforma sectorial en la región. Asimismo, proporcionó una caracterización del proceso de reforma del sistema de salud en Chile y presentó la experiencia del proyecto “Iniciativa para estrechar los vínculos entre la reforma del sector salud y los programas de salud reproductiva” (VINREPLAC), que se llevó a cabo en el contexto de la investigación promovida por la Fundación Rockefeller y la Organización Mundial de la Salud (OMS) y operado por el consorcio Funsalud y el Population Council. La presentación de las experiencias nacional y provinciales en re- forma del sector salud y la salud reproductiva brindaron un panora- ma general de los avances en este campo en el país, así como las par- ticularidades de su desarrollo a nivel local.
Las recomendaciones elaboradas por los grupos de trabajo y la discusión plenaria siguieron los ejes propuestos: el análisis de las di- mensiones relativas al impacto de los procesos de reforma, la institu- cionalización de la salud sexual y reproductiva, y la disponibilidad de la información necesaria para su promoción. Se formularon recomen- daciones para la promoción de la salud sexual y reproductiva en el país, siguiendo criterios de extensión de la cobertura y la equidad, el mejoramiento del financiamiento y de la legislación, y del fortaleci- miento de la coordinación interjurisdiccional e intersectorial.
La profundidad de las discusiones y la elaboración de las reco- mendaciones reflejan el nivel de involucramiento de los participantes en la promoción de la salud sexual y reproductiva, y superan en múl-
1. Gustavo Nigenda (Population Council, México), Celia Almeida (Fiocruz, Brasil) y Lorenzo Agar (Instituto de Asuntos Públicos, Universidad de Chile).
política que finalmente se implementa. Existen muy pocas investiga- ciones en el área de salud dedicadas a la discusión de estos procesos de decisión (policy decision making), en particular de estudios de caso. En general, se presentan estos procesos como meramente técnicos y se dice muy poco de los contextos en los que se desarrollan.
6.1.1. INSTITUCIONALIZACIÓN DE LA SALUD REPRODUCTIVA Y EXTENSIÓN DE LA COBERTURA
Implementación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable
La implementación del programa nacional fue previa a la sanción de la legislación. Se inició en enero de 2002 con la distribución de in- sumos mediante una reasignación de fondos provenientes de fuentes de financiamiento externo. También se reformuló parte del financia- miento del Banco Mundial en el área materno infantil con tres premi- sas: provisión de leche fortificada, medicamentos para maternidad e infancia, e insumos para salud reproductiva. La definición de priori- dades también fue previa a la sanción de la ley y se basó en el marco regulatorio existente: la Constitución Nacional, dado que la reforma de 1994 otorgó rango constitucional a todos los tratados internaciona- les relativos a derechos humanos.
Al inicio de la implementación del programa nacional había pro- vincias que tenían ley y programa, otras que tenían programa y algu- nas que no tenían ni ley ni programa; entonces la Nación se propuso dar un marco legal por medio de una ley nacional y proveer los insu- mos necesarios para acompañar y fortalecer los programas provincia- les que ya estaban funcionando y poner recursos a disposición de las provincias que no tenían experiencia en este sentido.
El espíritu de la ley nacional 25.673
La ley nacional vincula la salud sexual y la procreación responsa- ble al derecho a la adopción de decisiones libres de discriminación, coacciones o violencia en el área de la sexualidad y la reproducción. Ésta es la premisa para trabajar la salud reproductiva como un dere- cho humano.
La estrategia privilegiada es la atención primaria. La ley se orienta programa REMEDIAR, de distribución de medicamentos para los
centros de atención primaria en todo el país.
Compatibilidad del lenguaje de los derechos y de la eficiencia y la equidad
Se analizaron las posibilidades de integración de los criterios de defensa de los derechos sexuales y reproductivos en la lógica de la eficiencia y la equidad. Se recomendó retomar la discusión acerca de la definición de paquetes de prestaciones básicas según criterios de costo efectividad o la inclusión de otros indicadores como los de ne- cesidad, de acuerdo con la evaluación de la situación de salud de las poblaciones y de sus niveles de acceso a los servicios de atención. La discusión incluyó también el análisis del impacto financiero de la co- bertura de prácticas de alta complejidad en los paquetes de prestacio- nes obligatorias.
Frente al planteo de la necesidad de vincular objetivos sanitarios, como por ejemplo el aumento de la cobertura, de la calidad y la oportu- nidad de la atención, a los criterios de eficiencia, eficacia y efectividad, se enfatizó como orientación que tales criterios deben ser aplicados en función del alcance de logros sanitarios. Esto implica que el énfasis de- be ser puesto no en producir con menos costos sino en producir más y atender mejor las necesidades. Para atender los objetivos sanitarios es necesario establecer metas y medios para que esos objetivos sean logra- dos, en tanto su evaluación requiere contar con líneas de base.
La política social como proceso
Hubo consenso en que conocer cómo se opera en la implementa- ción de las políticas sociales permitiría profundizar la promoción de la salud reproductiva en los sistemas reformados. Se apreció la esca- sez de evidencia o de reflexión acerca de cómo impactan las normati- vas o las regulaciones sobre las prácticas institucionales. A pesar de que la agenda y la tendencia de las reformas resultan homogéneas, puesto que han sido difundidas globalmente, los procesos de imple- mentación han sido muy heterogéneos.
Además de las particularidades de los contextos nacionales, en tanto proceso social la formulación de políticas de reforma conlleva una dinámica en la que se enfrentan distintos proyectos en pugna, y como resultado se observa una brecha entre el modelo propuesto y la
no contando con ley ni con programa institucionalizado, han empren- dido la implementación de acciones en salud reproductiva, especial- mente la distribución de insumos. Estas acciones se han desarrollado en forma silenciosa, sin estar precedidas de un debate social, de modo de eludir los obstáculos impuestos por los sectores más conservado- res, muchas veces vinculados a la Iglesia Católica. Otras provincias, cuyos programas de salud reproductiva están trabajando en un mar- co legal definido, también han utilizado esta estrategia, evitando la promoción y publicidad de sus acciones.
En cambio, otras jurisdicciones gestionan sus programas de ma- nera abierta y dialogada, luego de haber saldado los debates. La ex- periencia de estas provincias señala la importancia de favorecer acer- camientos entre los cuadros políticos y los sectores vinculados a la Iglesia para incorporarlos al compromiso con la salud sexual y repro- ductiva, en consonancia con el contexto sociopolítico que vive actual- mente el país.
Estrategias adicionales para esta integración han apelado al argu- mento de la negligencia preventiva. Si existe una intervención cientí- ficamente validada que, implementada oportunamente, significa un ahorro en vidas o en condiciones de salud, como en el caso de las va- cunas, debería replantearse desde la lógica de la salud reproductiva cuáles serían los costos sociales de no utilizarla.
La sustentabilidad y el seguimiento de los programas
Se constató la existencia de una preocupación generalizada a nivel provincial por la sustentabilidad de los programas y de las acciones en salud reproductiva, que excede la cuestión de la transferencia de insumos desde el nivel central. Asimismo, se señaló que el programa nacional hoy enfrenta el doble desafío de implementar acciones en aquellas provincias que tienen esta deuda social impaga y de asegu- rar la consolidación de los programas preexistentes. Este doble desa- fío señala la conveniencia de incorporar en el presupuesto nacional las previsiones para la atención de la salud sexual y reproductiva, hoy financiadas con recursos externos.
En este mismo sentido, es importante lograr que también las pro- vincias incorporen en sus presupuestos el financiamiento de estas ac- ciones. El compromiso con la política en salud sexual y reproductiva se manifiesta en la disposición de recursos para el sostenimiento y la a desarrollar un modelo de salud integral con una búsqueda activa de
la población, perfeccionar la red asistencial, mejorar la calidad de las prestaciones, promover la participación comunitaria, la coordinación intersectorial y la incorporación de otros actores sociales, y promocio- nar el trabajo con perspectiva de género, favoreciendo la inclusión de los varones.
La ley crea un programa nacional para reforzar, fortalecer y ayu- dar a las provincias a ampliar la cobertura de las prestaciones en esta área. El programa propone asistencia técnica a los equipos provincia- les, la capacitación de los efectores en logística y consejería, transfe- rencia de insumos a los programas provinciales, monitoreo y evalua- ción del proceso.
Existen algunos temas importantes de salud pública que aún no se han podido incorporar en la ley nacional. El aborto, la atención del aborto y la anticoncepción de emergencia son temas pendientes en la agenda de la salud sexual y reproductiva.
La diversidad jurisdiccional en la implementación de los programas de salud re- productiva
En enero de 2002, el país vivía una circunstancia política muy compleja. La Nación estaba desdibujada, con un Estado muy débil, en una situación de disgregación en el marco de una profunda crisis sociopolítica y económica. La tarea consistió en reconstruir la relación Nación-provincias en el Consejo Federal de Salud.2 Con la rectoría del Ministerio de Salud de la Nación, se discutió la situación crítica y se definieron las prioridades en política sanitaria y su refinancia- miento.
Se partió de la base de que las políticas de Estado deben ayudar a equilibrar las diferencias entre las jurisdicciones en lo político y lo programático. La diversidad jurisdiccional en este ámbito se mani- fiesta en los diferentes grados de implementación de los programas de salud reproductiva en las provincias. Existen provincias que, aun
2. El Consejo Federal de Salud Argentino (CO.FE.SA.) fue creado mediante el decre- to 22.373/81. El CO.FE.SA. es un órgano federal que reúne a los ministros provinciales de salud con la convocatoria y la rectoría del Ministro de Salud de la Nación, para la discusión y el consenso de las políticas sanitarias (Rodrigáñez Riccheri y Tobar, 2003).
La salud reproductiva crea muchas víctimas en la Argentina y eso no es “transparente” para la sociedad. Se sugirió utilizar la informa- ción disponible para demostrar y hacer público cuántas personas mueren, cuántas personas ven afectada su salud y cuántas están per- diendo derechos, como estrategia para contrarrestar las críticas a las acciones de salud sexual y reproductiva planteadas por los sectores conservadores.
Se acordó sobre la necesidad de contar con información respecto de los niveles de desigualdad en salud reproductiva, tanto a nivel re- gional como entre provincias y entre grupos sociales. En este sentido, resulta importante mejorar la calidad de la información acerca de la mortalidad materna, aborto, espaciamiento entre embarazos, etcétera, por grupo de ingreso.
Se propuso invertir en indicadores de evaluación de los progra- mas. Entre éstos se incluyen indicadores de proceso (por ejemplo, cantidad de mujeres atendidas por el programa, cantidad de agentes capacitados, cantidad de insumos distribuidos) y de resultado (por ejemplo, egresos por complicaciones de aborto o prevalencia de utili- zación de anticonceptivos). Se consideró que la selección de los indi- cadores dependerá de los objetivos y las metas definidos por los pro- gramas, de acuerdo con la evaluación de las necesidades de la población y de sus capacidades técnicas.