Analysis In this chapter, the technology, legal, social habits, organization, services and vision
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3.2.1 Technology
3.2.1.1 Security Status
La atención sanitaria en los próximos años estará determinada por el envejecimiento de la población mundial y por el aumento del número de pacientes que sufren enfermedades crónicas.
El envejecimiento de la población mundial es un fenómeno ya presente en los países desarrollados, debido a la caída de la tasa de natalidad en las últimas décadas, y que pronto se presentará en los países en vías de desarrollo.
Según la Organización Mundial de la Salud [WHO 2001], La prevalencia de las enfermedades crónicas, incluyendo enfermedades no transmisibles, desordenes mentales y
algunas enfermedades transmisibles como el VIH/SIDA4 está aumentando dramáticamente.
Se estima que en el año 2020 las enfermedades crónicas constituirán más del 60% de la carga global causada por las enfermedades en el mundo.
Las enfermedades crónicas predominan entre las causas más frecuentes de mortalidad en los países industrializados y las proyecciones para los años venideros confirman esta tendencia. Según el informe de la Escuela de Salud Pública de Harvard y la Organización Mundial de la Salud [Murray 1997] (Tabla 1.1), el VIH/SIDA es la causa de muerte que más crecerá, pasando de la posición trigésima en la lista en 1999, a la novena en la proyección para el 2020. También crecerá la mortalidad atribuible a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), pasando de la sexta a la tercera causa. La diabetes seguirá siendo una de las causas de muerte más frecuentes, y su incidencia aumentará ligeramente. En la siguiente tabla (Tabla 1.1) aparecen resaltadas las causas de muerte que pueden considerarse enfermedades crónicas, destacando que en las proyecciones para el 2020, de las cinco causas de muerte principales, cuatro pueden considerarse enfermedades crónicas.
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En los últimos años la supervivencia de los enfermos de VIH ha aumentado notablemente, por lo que en los países desarrollados se está empezando a considerar una enfermedad crónica.
Enfermedad 1990 2020 (proyección) Cambio Cardiopatía isquémica 1 1 0 Enfermedad cerebrovascular 2 2 0 Infección respiratoria 3 4 â1 Diarreas 4 11 â7 Enfermedad perinatal 5 16 â11 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 6 3 á3 Tuberculosis 7 7 0 Sarampión 8 27 â19 Accidentes de tráfico 9 6 á3 Cáncer de traquea, bronquio y pulmón 10 5 â5
Malaria 11 29 â18 Lesiones auto-infligidas 12 10 á2 Cirrosis hepática 13 12 á1 Cáncer de estómago 14 8 6 Diabetes mellitus 15 19 â4 VIH 30 9 á21
Tabla 1.1. Proyección de cambios en el orden de las causas más importantes a nivel mundial de mortalidad entre 1990 y 2020. [Murray 97]. Se han resaltado las enfermedades que pueden considerarse crónicas.
Además de constituir una importante causa de mortalidad, las enfermedades crónicas representan un alto coste económico para la sociedad y para los individuos, especialmente en los países desarrollados. Como ejemplo resumimos en la Tabla 1.2 los datos de prevalencia y costes en EEUU de algunas de estas enfermedades [Hoffman 1996].
Enfermedad Número de pacientes Costes anuales ($ en 1996)
Diabetes Aproximadamente 14 millones $100 millardos
Cardiopatía Isquémica Más de 60 millones $104 millardos
Cáncer 1.3 millones diagnosticados anualmente $104 millardos
SIDA Estimado 1 millón $37-$70 millardos
Tabla 1.2. Número de pacientes y costes para algunas enfermedades crónicas en los EEUU. [Hoffman 1996]
En España no existen datos globales sobre la incidencia de las enfermedades crónicas [Segura 2000]. Las actualizaciones periódicas publicadas por el Ministerio de Sanidad proporcionan tasas estandarizadas de mortalidad por edad para diabetes, para el conjunto bronquitis - ASMA - EPOC y para enfermedades crónicas del hígado. Otras fuentes disponibles se refieren a la utilización de servicios sanitarios, básicamente hospitalarios, o a la percepción de la morbilidad por parte de la población objeto de encuestas de salud, que señala que alrededor del 30% de los mayores de 15 años se consideran enfermos crónicos. Para encontrar datos fiables es necesario acudir a diferentes estudios que valoran la prevalencia específica de determinada enfermedad. En la Tabla 1.3 resumimos algunos de estos datos, que se justifican en las siguientes secciones.
Enfermedad Prevalencia
EPOC 9,1%
Diabetes 6%
Insuficiencia cardiaca congestiva 5,3%
SIDA5
0,1%
Tabla 1.3. Prevalencia en España de distintas enfermedades crónicas.
Como muestra de la prevalencia, costes y necesidades específicas de los pacientes, describiremos a continuación tres de las enfermedades crónicas en las que las soluciones de telemedicina domiciliaria han demostrado ser más eficientes: Las enfermedades respiratorias crónicas, la diabetes y la insuficiencia cardíaca congestiva.
1.3.1.1. Enfermedades respiratorias crónicas
Las enfermedades respiratorias crónicas más importantes por su incidencia son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma bronquial. El estudio IBERPOC [Masa 1999] que se ha llevado a cabo en siete provincias españolas en 1996 y 97, entre la población de 40 a 69 años, estima una prevalencia global de 9,1%, aunque sólo un 22% de los enfermos conocen su situación.
La tasa de ingresos en urgencias por crisis agudas de enfermedades pulmonares crónicas, especialmente EPOC, muestra, en la última década, un incremento mayor que el de cualquier otra enfermedad crónica. En un estudio desarrollado en Escocia [Sullivan 1996] se ha visto que los ingresos hospitalarios por enfermedades respiratorias constituyen aproximadamente el 25% de los ingresos de urgencia, y que la EPOC es la causa de la mitad de ellos. Los costes del ingreso hospitalario de estos pacientes constituyen el 70% de los costes totales de su cuidado.
Distintos estudios sugieren que un porcentaje significativo de visitas a urgencias por EPOC podría evitarse con una adecuada interacción entre el especialista neumólogo del hospital, el facultativo de medicina primaria y el paciente en su domicilio. Además se ha demostrado que la sustitución del ingreso hospitalario tras una exacerbación por un seguimiento domiciliario controlado no sólo es seguro y aceptable para los pacientes, sino que también es más económico y tiene resultados clínicos comparables [Skwarska 2000, Davies 2000, Hernández 2003]. También se ha demostrado que los resultados son aún mejores si se determina correctamente qué pacientes deben ser ingresados y cuáles pueden ser adecuadamente manejados a domicilio.
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Según el Ministerio de Sanidad [MSC 2002] en Junio de 2002 había 63.547 casos de SIDA, en una población de 40.800.000 habitantes.
Los estudios citados evidencian que la atención continuada a estos pacientes resulta muy favorable, mientras que las estancias prolongadas en el hospital tienen escasos beneficio y problemas añadidos. Una buena infraestructura para el seguimiento extrahospitalario favorecería las altas hospitalarias tempranas, con un efecto de ahorro inmediato y un incremento demostrado de la calidad y equidad social (al permitir reducir los tiempos de espera y facilitar el acceso).
1.3.1.2. Diabetes
La diabetes mellitus es una enfermedad que afecta a un porcentaje importante de la población (15,7 millones de personas en los Estados Unidos [NDAM 2000]) y cuyo cuidado resulta complejo y caro. Desde hace muchos años la diabetes se ha constituido en uno de los campos en los que se han explorado más soluciones de telemedicina para lograr un
manejo de los pacientes ("case management") efectivo.
En España, distintos estudios (limitados a áreas geográficas concretas) estiman la prevalencia de la enfermedad alrededor del 6% de la población, con variaciones de las cifras debidas al grupo de edad estudiado y el método de diagnóstico de la enfermedad [Bayo 1993, Tamayo 1997, Rodríguez 2000]. Entre el 5 y el 10% corresponden a Diabetes tipo I y entre el 90 y 95% al tipo II. La prevalencia aumenta de forma significativa en relación a la edad: alcanza cifras entre el 10-15% en la población mayor de 65 años, y el 20% si consideramos sólo a los mayores de 80 años.
La ya elevada prevalencia de la diabetes puede seguir creciendo, debido al envejecimiento de la población y al aumento del número de personas obesas. La diabetes de tipo 2 se incrementa con la obesidad y la edad (en EEUU la padecen alrededor del 20% de las personas entre 60 y 74 años [Harris 1998]
La Asociación Americana de Diabetes estima que en 1997, la diabetes costó en Estados Unidos 98.2 millardos de dólares, incluyendo 44 millardos en gastos médicos directos [ADA 1997]. Las personas de más de 65 años causaron dos tercios de esos costes [ADA 1997]. Las complicaciones a largo plazo son responsables de la mayoría de la morbilidad, mortalidad y coste.
Como en muchas otras enfermedades crónicas, el cuidado del paciente diabético es complejo, implica importantes gastos sanitarios y requiere muchos recursos humanos. En el tratamiento de la diabetes el objetivo es conseguir unos niveles de glucemia normales, manteniendo un cuidadoso equilibrio entre la dieta, la actividad física, situaciones especiales adicionales y la terapia insulínica o con otros fármacos.
La aplicación de los resultados del "DCCT: Diabetes Control and Complications Trial" [DCCT 1993], el ensayo más completo realizado hasta el momento sobre control de la diabetes y
que se extendió a lo largo de 10 años, ha supuesto un hito importante en el tratamiento de esta enfermedad, al demostrar que unas pautas de monitorización intensiva y un control estricto de los niveles de glucosa minimizan su progresión y reducen el riesgo de complicaciones neurológicas, renales y cardiovasculares a medio y largo plazo. La adopción de esos criterios de tratamiento supone un aumento significativo en la cantidad de información que se ha de manejar sobre cada paciente, difícilmente compatibles con la organización de la atención y los métodos de tratamiento y seguimiento al uso.
En los procedimientos tradicionales de terapia intensiva, el control glucémico del paciente es evaluado por el médico y el personal de enfermería en la visita al hospital cada varios meses, basándose en los datos de monitorización registrados por el paciente y en otros indicadores de largo plazo. Por otra parte, los pacientes utilizan los datos de autocontrol para resolver las decisiones terapéuticas del día a día. Sin embargo, estos dos elementos son en muchos casos insuficientes, siendo necesario un análisis más detallado u otras acciones de autocontrol para decidir una acción correctiva en la terapia.
1.3.1.3. Insuficiencia cardíaca congestiva
La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se produce cuando el corazón no puede bombear suficiente sangre rica en oxígeno a las células del organismo. El débil bombeo del corazón permite que se acumule líquido en los pulmones y otros tejidos del cuerpo. La ICC es generalmente un proceso lento y progresivo, debido a los esfuerzos del corazón por compensar su debilitamiento gradual, ya sea como consecuencia de una cardiopatía isquémica o por otros motivos.
Más de tres millones de personas en Estados Unidos (1% de la población) padecen ICC [Rich 1997] y se producen unos 400.000 nuevos diagnósticos al año [Mark 1997]. La prevalencia aumenta con la edad y afecta al 5% de las personas entre 65 y 80 años. La ICC es la causa más común de hospitalización debido a la exacerbación de una enfermedad crónica en personas mayores de 65 años, resultando en más de 700.000 ingresos anuales. El coste de la atención de estos pacientes pasa de los 10 millardos de dólares anuales [Mark 1997] y se debe fundamentalmente a los frecuentes ingresos causados por descompensaciones.
En España, según un estudio de 1993 [Antoñanzas 1997] la prevalencia estimada de la enfermedad es el 5,3 %. Causa un millón de ingresos anuales y los costes totales (incluyendo costes hospitalarios, ambulatorios, quirúrgicos, fármacos y pruebas diagnósticas) alcanzan los 384 millones de euros.
La estrategia actual para reducir este elevado número de ingresos pasa por dar a los pacientes educación acerca de la enfermedad y su tratamiento, alentar el apoyo familiar y detectar y resolver de manera temprana las descompensaciones [Jerant 2001]. Aunque los
resultados de intervenciones de este tipo son prometedores, el coste de la atención domiciliaria tradicional es muy alto, y su aplicación a gran escala difícil.
Frecuentemente, los pacientes que sufren ICC necesitan la consulta urgente del especialista frente a situaciones de aparición de síntomas sospechosos, además de las consultas programadas periódicas. Tanto en el escenario de atención continuada domiciliaria como en las situaciones de urgencia, el uso de la telemedicina puede aportar importantes ventajas a estos enfermos.