Sentience

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Como en todo paciente debemos comenzar por investigar sus antecedentes médicos y quirúrgicos así como sus posi- bles alergias y aquellos tratamientos que sigue de manera habitual.

A continuación, centrándonos en el dolor abdominaldebe- mos saber:

• Modo de presentación del dolor: comienzo agudo o larvado. Continuo o intermitente. Presencia de exacerba- ciones. Relación del comienzo con la ingesta / traumatis- mos / esfuerzos físicos.

• Localización del dolor.

• Irradiación del dolor: en cinturón, hacia la espalda, hacia fosa renal o genitales.

• Factores que modifican el dolor: ingesta, medicamen- tos, deposición, ventoseo, vómitos, determinadas posturas. • Historia menstrual.

• Síntomas asociados como pirosis, fiebre, nauseas o vó- mitos, diarrea o estreñimiento, síndrome miccional, ictericia mucosa, coluria o acolia, productos patológicos en las heces, presencia de melenas. Este punto es fundamental ya que la evaluación que hagamos del paciente dependerá mucho de los síntomas asociados. Debemos tener en cuenta que el dolor abdominal no sólo se produce por cua- dros ocasionados en el aparato digestivo y que por lo tanto debemos tener en cuenta otros aparatos a la hora de dirigir la anamnesis.

La exploración física debe comenzar por el registro de las constantes físicas habituales(tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura corporal). Centrándonos en el abdo- men no existe una manera única de enfrentarse a la explo- ración abdominal; lo importante es seguir una sistemática constante manteniendo ciertas premisas. Valga de ejemplo: • Inspección del abdomen con el paciente en decúbito: podemos observar asimetrías, un abdomen distendido o excavado, contractura de la musculatura, masas, signos de redistribución vascular o cicatrices. Algunas veces sólo con la inspección ya nos hacemos una idea de que puede su- cederle al paciente.

• Buscar presencia de dolor con la tos o con los movi- mientos de la mesa de exploración (sugestivo de irrita- ción peritoneal).

• Auscultación del abdomen: buscamos la presencia o au- sencia de ruidos abdominales y la naturaleza de los mismos (aumentados, disminuidos, metálicos). Es importante aus- cultar antes de palpar el abdomen ya que con nuestras manos provocamos el peristaltismo abdominal falseando la auscultación.

• Palpación del abdomen, con las dos manos y con toda la palma, tratando de dejar para el final la zona teórica- mente patológica (provocamos dolor y el paciente acaba refiriendo molestias en todo el abdomen). Iniciamos una palpación superficial para seguir con una palpación algo mas profunda, de manera ordenada por cuadrantes. Bus- camos masas, dolor y determinados signos clínicos suges- tivos de irritación peritoneal . Los más utilizados:

EXPLORACIÓN ABDOMINAL 36 Auscultación abdominal. 1 Palpación abdominal. 2

Exploración del signo de Murphy. 3

HISTORIA CLÍNICA

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- Signo de Blumberg: dolor aumentado al soltar la pre- sión ejercida con nuestras manos en fosa iliaca derecha (FID) (sugestivo de apendicitis aguda).

- Signo de Murphy: dolor a la presión en hipocondrio derecho (HCD) cuando el paciente realiza una inspiración forzada (sugestivo de patología inflamatoria en la vía bi- liar).

• Percusión: buscando zonas de matidez (masas) o tim- panismo (aire), así como al presencia de líquido libre in- traabdominal. La percusión se realiza apoyando un dedo de la mano sobre el abdomen del paciente. Con la punta del dedo mediano de la otra mano golpeamos sobre la se- gunda falange de ese dedo. De esta forma producimos un sonido que interpretaremos según sus características. • Búsqueda de hernias (inguinales, umbilicales o crurales) así como hernias incisionales en el caso de presencia de ci- catrices quirúrgicas. Cuando exploramos la existencia de una posible hernia, es útil hacerlo con el paciente en bipe- destación ya que el aumento de presión puede hacer que la veamos mejor.

• Tacto rectal: tras ponernos guantes, echar lubricante al dedo e informar al paciente de lo que vamos a hacer, pro- cedemos a introducir el dedo índice por el orificio anal. Para facilitar la maniobra podemos pedir al paciente que haga un poco de fuerza como si quisiera hacer de vientre. Una vez introducido el dedo exploraremos toda la circun- ferencia del canal anal. En los varones es importante ex- plorar la próstata en la zona anterior. Algunos de los hallazgos que podemos encontrar son un abombamiento sugerente de un absceso perianal, hipertonía en posible re- lación con una fisura anal, una ampolla rectal vacía de heces como en el caso de ciertos tipos de estreñimiento, sangre, etc.

A continuación tenéis un ejemplo de cómo puede describirse una exploración abdominal:

En todos los pacientes con dolor abdominal tendremos que solicitar una analítica sanguíneacon una bioquímica bá- sica, un hemograma, hemostasia, perfil hepático, bilirrubina total, amilasa y fosfatasa alcalina. Entre las alteraciones ana- líticas, las más importantes son la existencia de leucocitosis con desviación a la izquierda y los mediadores proinflamato- rios (PCR, plaquetas…).

Otra prueba complementaria que puede tener validez es la

radiografía simple de abdomen. El mayor problema es que suele tener un carácter inespecífico, por lo que sólo debe solicitarse en casos seleccionados como en:

• Búsqueda de neumoperitoneo cuando sospechamos per- foración de víscera hueca.

• Búsqueda de litiasis en el sistema pieloureteral.

• Búsqueda de signos de oclusión intestinal (dilatación de asas de intestino delgado o grueso, edema de pared, nive- les hidroaéreos, presencia o ausencia de gas distal).

Sin embargo, la prueba de imagen que probablemente aporte más datos con un menor coste y riesgo para el pa- ciente sea la ecografía abdominal. La ecografía abdominal puede considerarse como la prueba de elección en el pa- ciente con dolor abdominal en el servicio de urgencias. Es especialmente útil en:

• Sospecha de patología de vía biliar.

• Diagnóstico diferencial del dolor de FID, procesos infla- matorios apendiculares vs. ileitis vs. procesos ginecológicos. • Valoración de fosa iliaca izquierda (FII) ante la sospecha de colitis izquierda (diverticulitis, colitis isquémica, inflama- toria o infecciosa).

• Búsqueda de líquido libre abdominal (ascitis, colecciones posquirúrgicas, politraumatizados).

Por último tenemos la tomografía axial computerizada. Está reservada a aquellos casos en los que el diagnóstico se muestra complejo con los métodos anteriores y el estado ge- neral del paciente justifica su realización. Solo es realizable en pacientes hemodinámicamente estables.