Sequence of Events

El modelo del “queso suizo” de la causalidad de accidentes incluye a los supervisores u otros gerentes que influyen en la condición de los empleados y en el tipo de ambiente en los cuales operan. Como tal, hemos identificado cuatro categorías de errores asociados con la gerencia media: supervisión inadecuada, operaciones inapropiadas planificadas, falta de corrección en un problema conocido y violaciones de supervisión. Cada una de ellas se describe en breves palabras a continuación.

Diagrama 12: Supervisión insegura

4.3.4.1 Supervisión inadecuada.

El rol de todo supervisor es darle la oportunidad a su personal de triunfar. Para lograrlo, los supervisores deben facilitar orientación, capacitación, liderazgo, vigilancia, incentivos o lo que sea

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necesario para asegurarse de que el trabajo se realice en forma segura y eficiente.

Esto incluye la entrega de herramientas o equipos de protección personal para el trabajo, hacer recorridos frecuentes a los trabajos y proporcionar una retroalimentación efectiva del desempeño. Por desgracia, esto no siempre resulta fácil ni se hace siempre tampoco. Por ejemplo, no es difícil imaginar una situación en que no se proporcionó la capacitación adecuada o que no se le diera la oportunidad a un empleado en particular de asistir a dicha capacitación.

De manera similar, las pautas y la vigilancia sólidas del profesional son ingredientes esenciales dentro de cualquier organización exitosa. Si bien no cabe duda de lo importante que es facultar a los individuos para que tomen decisiones y funciones de manera independiente, esto no desliga al supervisor de su responsabilidad frente a los hechos.

La falta de pautas y supervisión ha demostrado ser un caldo de cultivo para muchas violaciones que se han introducido sigilosamente en el lugar de trabajo. Como tal, cualquier investigación exhaustiva de los factores causales del accidente deben considerar el rol que juega la supervisión (es decir, si la supervisión no fue apropiada o si no hubo supervisión en lo absoluto) en la génesis del error humano.

4.3.4.2 Planificación inadecuada.

En ocasiones, el tiempo operacional y/o la programación de los empleados van a poner a los individuos en riesgos inaceptables, van a hacer peligrar el descanso del personal y, por último, van a afectar el desempeño de manera adversa. Estas operaciones, aunque podría decirse que son inevitables durante las

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emergencias, se consideran, por el contrario, como inaceptables. Por lo tanto, la segunda categoría de la supervisión insegura, las operaciones inapropiadas planificadas, se creó para representar estas fallas.

Es más, otras ocasiones en las que los supervisores permiten o incluso fomentar el desempeño de las operaciones bajo condiciones que ponen en peligro a la seguridad. Por ejemplo, asignar individuos para que hagan una tarea para la cual no están calificados (correspondencia inadecuada de calificaciones para el trabajo) o no comunicar claramente o no delegar atribuciones a los individuos calificados. Además, es posible que los supervisores presionen demasiado a los operadores para que trabajen a un ritmo que reduce los márgenes de seguridad o incluso refuercen la toma de atajos para terminar los trabajos de manera más rápida. Estas condiciones pueden dejar a los operadores frente a una serie de precondiciones y actos inseguros, provocando, finalmente, accidentes o lesiones.

4.3.4.2 Falla en la corrección de problemas.

La tercera categoría, falta de corrección de problemas conocidos, se refiere a aquellas instancias en que las deficiencias entre los individuos, equipos, capacitación u otras áreas relacionadas con la seguridad son “conocidas” por el supervisor, pero que, aún así, se permite que sigan sin procurar mitigarlas. Por ejemplo, es muy común que los investigadores de accidentes entrevisten a los amigos de un operador, a sus colegas y a los supervisores después de un accidente de consecuencias fatales sólo para averiguar que ellos “sabían que un día le sucedería a él”. Si el supervisor sabía que un individuo no era capaz de realizar el trabajo con eficiencia / de manera segura y permitió que la operación se realizará de todas maneras, está claro que no le hizo ningún favor a la persona.

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De la misma manera, la falta de corrección consecuente o de disciplina del comportamiento inapropiado, sin duda, fomenta una atmósfera insegura e incentiva la violación de las reglas. De hecho, el no informar estas tendencias inseguras e iniciar acciones correctivas también es otro ejemplo de la falta de corrección de problemas conocidos.

4.3.4.3 Transgresiones de la supervisión.

Las violaciones de supervisión, por otro lado, se reservan para aquellos casos en que las reglas y las reglamentaciones existentes han sido malintencionadamente desconsideradas por los supervisores.

Aunque podría decirse que no es frecuente, se ha sabido en ocasiones que los supervisores violan las reglas y la doctrina cuando gestionan sus activos. Por ejemplo, ha habido ocasiones en que se ha permitido que los individuos operen una máquina sin las calificaciones vigentes o una capacitación apropiada.

Del mismo modo, se puede decir que la no fiscalización de las reglas y reglamentaciones vigentes o que la ostentación de la autoridad también son violaciones a nivel de supervisión. Si bien son poco comunes y posiblemente difíciles de seleccionar, estas prácticas son una violación flagrante de las reglas y siempre sientan las bases para la trágica secuencia de eventos que, evidentemente, le siguen.