Similarities and differences between Focus Groups

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El estudio está basado en el tratamiento del Pie Bot, una patología del desarrollo embrionario (1), que actualmente es tratada conservadoramente mediante el método desarrollado por Ignacio Ponseti en el año 1948 (1,2,14,15). Esta técnica es de elección sobre otras técnicas quirúrgicas como la liberación de tejidos blandos o la artrodesis o incluso otros métodos conservadores, para poder obtener un pie plantígrado, sin deformidades, dolor, limitación funcional o dificultad en la movilización (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,14,15,17).

La investigación busca determinar la eficacia y eficiencia de este método conservador, en pacientes que hayan sido diagnosticados con Pie Bot en cualquiera de sus tipos (14), entre los años 2014 y 2019 en el Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza, un hospital de Referencia en la ciudad de Arequipa, con grado de complejidad resolutiva de III.1 según lo informa su página dentro del Portal de Transparencia del Gobierno Peruano (13).

Cabe señalar que la sede hospitalaria del presente estudio no pertenece a la Ponseti International Association (por sus siglas PIA), por lo que no presenta conflictos de interés. Se realizó la búsqueda de las Historias Clínicas con el diagnóstico de Pie Bot, que cumplieran con los criterios de inclusión. Se halló un total de 19 pacientes (32 pies) que cumplieran las características mencionadas dentro del lapso establecido para el estudio.

Como lo señalan numerosos investigadores (17,15), el estudio de la patología es importante pues representa en la actualidad una de las más comunes deformidades de los miembros inferiores al momento del nacimiento. Ocupa el puesto número siete de las patologías congénitas y ocupa el primer lugar dentro de las anomalías que afectan al sistema musculo esquelético (21). Se estima que 1 de cada 1000 nacidos vivos padecerá Pie Bot, se conoce también que ciertas etnias como la maorí tiene la mayor incidencia pues 7 de cada 1000 tendría este defecto (14,15,16,17,20,22). Al momento no se conoce una incidencia para nuestra etnia y se estima el cálculo de los nacidos con la patología con trabajos realizados para otras razas y etnias. Según la Gerencia Regional de Salud Arequipa en sus Boletines de Nacimientos por años, del año 2014 al año 2018 hubo un total de 120,845 nacidos vivos. Lo que señala que podría haber aproximadamente 120 pacientes con este diagnóstico en nuestra región. En nuestro estudio del total de pacientes se señala que en los años 2014 y 2017 fueron los años con mayor número de nacidos cada uno con 26.3% del total.

En nuestro estudio hallamos que el 73.68% de los pacientes estudiados son de sexo masculino, siendo casi tres veces el número de pacientes de sexo femenino. Balasankar un cirujano ortopédico señala dentro de sus estudios que la relación es dos a uno de pacientes

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de sexo masculino en la relación con el sexo femenino. Nuestro estudio muestra, así como lo hace el estudio de Balansakar (14), entre otros estudios (5,15,16,17,20), que es una patología que afecta predominantemente al sexo masculino.

Se estima que el 50% de los pacientes con Pie Bot tienen afectación Bilateral (5), y de aquellos afectados unilateralmente el lado derecho es el predominante (14), Nuestro estudio muestra características similares ya que del total de pacientes el 68.4% fue afectado bilateralmente, sin embargo, de aquellos afectados solo en un pie, el izquierdo fue mayor con un 21.1%

Dentro de nuestro estudio se determinó que diagnóstico e inicio del tratamiento fue en pacientes recién nacidos en el 57.8% y el 100% fue en el primer año de vida. Se establece que dar el diagnostico e inicio del tratamiento durante los dos primeros años de vida mejora el pronóstico y tratamiento (1,22). Según Gurnett se debe iniciar el tratamiento hasta el año de vida para maximizar el efecto de las terapias conservadoras.

El pie Bot se puede clasificar de diversas formas en tanto al grado de afectación, la deformidad y si está asociado a otras patologías. Esta última da lugar a la clasificación en idiopático, sindrómico y neuropático. Dentro de ellos el que tiene mayor prevalencia es el idiopático (1,2,3,15,22,23). De manera similar del total de pacientes en el estudio se determinó que el 68.42% fueron idiopáticos.

En la actualidad el diagnóstico prenatal de la patología está aumentando y puede ser detectado tan pronto como a la edad de 20 semanas de gestación (17). En el estudio realizado por Gibbons (17), señala que dos tercios de los pacientes que atendieron fueron diagnosticados en la gestación. Sin embargo, se evidencia otra realidad en nuestro estudio donde la totalidad de pacientes fue diagnosticada tras el nacimiento. Cabe señalar que el diagnóstico prenatal es importante para una pronta atención y corrección de los defectos, además del 10 al 13% de los casos pueden estar asociados a otras patologías (11,14,17,22). Se conocen factores de la gestación que tienen una asociación con el diagnóstico de Pie Bot, como el tabaquismo materno, diabetes gestacional, consumo de alcohol materno (9), embarazo gemelar o prematuridad (24). En nuestro estudio se halló que el 52.65% de pacientes no tuvo ninguna patología en la gestación. Sin embargo, se encontró que la patología más frecuente en la gestación es la infección del tracto urinario con el 21.05%. Al momento no hay estudios que determinen una relación entre ambas patologías por lo que se requiere un estudio más amplio.

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Barrie y Varacallo en uno de sus estudios (9), señalan que el 20% de los pacientes con Pie Bot están asociados a otras patologías como artrogriposis, distrofia miotónica congénita, mielomeningocele, bandas amnióticas, síndromes genéticos como la trisomía 18 y síndrome de deleción del cromosoma 22q1. Incluso señalan que el 7% de los pacientes tendrán otra anomalía al nacimiento y 7.6. % tendrán algún grado de alteración del neurodesarrollo. En el estudio se halló que el 36% de los pacientes no tuvieron otra patología al momento del diagnóstico de pie Bot, sin embargo, se halló que la patología más frecuente fue la displasia congénita de cadera con un 16%, la segunda patología más frecuente fue la hidrocefalia con un 8% del total.

Perry et al apoyan una asociación entre la displasia congénita de cadera y el Pie Bot. Señalan que los pacientes diagnosticado con pie equino varo aducto tienen 45 veces más posibilidades de requerir tratamiento para la displasia congénita de cadera. Nuestro estudio halla que 16 % de los pacientes tienen también el diagnóstico de displasia congénita de cadera. Para determinar una asociación entre ambas se requieren estudios futuros. Sin embargo, como lo señala Perry et al los pacientes con talipes congénito son un grupo importante para el screening de patologías del desarrollo de la cadera (23).

El objetivo del tratamiento es corregir las deformidades de la patología, con mínima perdida de la motilidad y la fuerza (26). Según Hulme et al en su estudio del 2005 un pie Bot tratado siempre mostrará diferencias con respecto a un pie normal (26). Donde se mostrarán acortamiento del pie (1), y de los músculos de la pantorrilla y ligera rigidez.

Existen en la actualidad muchos métodos para la corrección del pie Bot dentro de estos el método de Ponseti que es el de referencia (27). Este método es conservador y evita la cirugía correctiva en un 90% de los casos. Según Owen et al (28), es la mejor técnica no operatoria en países con ingresos bajos o medios puesto que utilizan pocos recursos con mejora significativa (29).

El método se divide en dos fases: la correctiva y la de mantenimiento. La primera se realiza a través de una manipulación de las estructuras óseas y colocación de yesos, los que son cambiados cada 5 o 7 días (1,2,3,4,5,12,13,25,26,27,28). La corrección es secuencial y sigue el orden: cavo, adducto, varo y finalmente equino. Se espera que tras 5 a 7 recambios yesos la deformidad este corregida (1). Se realiza una tenotomía percutánea en el 90% de los pacientes para corregir la posición equina (1,14,17,25). La segunda fase consiste en el mantenimiento de la corrección a través del uso de férulas. En los tres meses siguientes a la

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tenotomía, esta se deberá utilizar 23 horas al día. Hasta los cuatro años deberá usarse durante la noche y en la siesta (14,25).

Para determinar la gravedad de la patología y la mejora en el tratamiento, el Score de Pirani permite evaluar mediante el examen físico 6 parámetros, 3 de ellos del retropié y 3 del medio pie (9). Los puntúa con 0 si son normales, 0.5 si las alteraciones son moderas y 1 si son severas. Flynn realizó un estudio en 1998 evaluando 2 diferentes sistemas para evaluar el pie Bot, determinó que el sistema de Pirani es el más utilizado, el más fácil de reproducir y el que brinda resultados más confiables (29).

El presente estudio se centra en la fase correctiva (manipulación y enyesado). De 19 pacientes (32pies), se obtuvieron los Scores de Pirani tanto al inicio del estudio como al final del mismo. Se obtuvo que al inicio del tratamiento se tiene un Score de Pirani con una media de 4.788. Donde el 31.3% delos pacientes tuvo un score de 5, mientras que en los extremos el 18.8% tuvo un score de 6 y el 15.6% tuvo un score de 3.5.

De la misma manera se obtuvo el score de Pirani al final del tratamiento, se obtuvo una media de 0.188, donde el 84.5% tuvo un score de 0, el 6.2% un score de 0.5, el 3.1% un score de 1 y un 6.2% el score de 2.

Se realizó una prueba T para poder determinar la existencia de una diferencia estadísticamente significativa entre los scores del inicio y fin del tratamiento, se obtuvo un valor de 0.00 (<0.5). Lo que demuestra la diferencia estadística entre los valores y con ello la eficacia del tratamiento en los pacientes del estudio quienes tuvieron mejoría significativa con respecto al inicio. De manera similar a lo hallado en nuestro estudio Ganesan et al en un estudio en el año 2017, realizan una investigación sistemática de 1095 artículos del tratamiento en menores de 2 años, determinando que el método de Ponseti es muy efectivo para corregir las deformidades del pie Bot, sin embargo, hallan que hay recaídas de la patología en 9 estudios asociadas a factores socioeconómicos, familiares y de adherencia al tratamiento (15).

Otro estudio realizado por Smythe en Zimbawe en el año 2016, demuestra el éxito (Score de Pirani <= a 1) y eficacia del método de Ponseti a través de la corrección de las deformidades en más 80% de los pacientes tratados (25). Noam et al de manera similar a nuestro estudio determina la eficacia del método, tras el seguimiento de 74 pacientes bajos el tratamiento de Ponseti por 5 años. Señalan que el método es eficaz a los 5 años de tratados, incluso en

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aquellos pacientes en los que se inició tardíamente el tratamiento o tras la falla del método en otros centros (32).

Para la corrección de la patología en nuestro estudio se utilizaron una media de 5.56 yesos. El 40.6% de los pies en el estudio utilizó 5 yesos, el máximo de yesos en nuestro estudio fue de 8 yesos en 6.3% de los casos. De manera similar a nuestro estudio Ponseti y sus colaboradores señalan que la mayoría de casos requiere menos de 7 recambios de yeso para la corrección de la patología (1). Smythe et al, determino en sus estudios en Zimbawe que la corrección exitosa de la patología se realizó con una media de 7.27 yesos y que se requirió mayor número de yesos en aquellos pacientes con un score de Pirani más severo al inicio del tratamiento o aquellos que iniciaron la terapia a una edad mayor o igual a dos años (15). Por lo que podemos determinar que el método de Ponseti que fue aplicado en los pacientes tratados en la sede hospitalaria del estudio fue eficiente, ya que requirió menor número de yesos para la corrección de la patología.

Por otro lado, se halló en el estudio que los pacientes tuvieron una media de 8 controles, donde el 26.3% de los pacientes tuvo de 7 a 9 controles. No existen estudios que determinen cual es el número adecuado de controles médicos para seguir la patología, sin embargo, debe haber un recambio al menos semanal de los yesos en la primera fase y seguimiento regular en la segunda fase del tratamiento, para prevenir recurrencia de la patología (1,2,25,32). Encontramos que el 87.5% de los pies en el estudio requirieron tenotomía de Aquiles para corregir la posición equina, cuando las otras tres deformidades han sido corregidas (1). De forma similar Balansakar en su estudio determina que el 90% de los pies tratados requerirán tenotomía para corregir el equino (14). Diversos autores dentro de ellos Ponseti (1,2,3,4,5,6,7,12,14,15,22,23,32,35), señalan que la tenotomía es un procedimiento ambulatorio, sin embargo, cabe señalar que del total de los pacientes de pacientes de nuestro estudio el 3.6% fue ambulatorio con un costo estimado de s/10 por el procedimiento. El 96.4% de los procedimientos fue realizado en sala menor en la sede hospitalaria con un costo aproximado de s/238 por paciente. Esto se debe a que según refieren los galenos que realizan el tratamiento que las instalaciones de consultorios externos, donde se podría llevar a cabo el procedimiento ambulatorio, no cuentan con las características adecuadas para salvaguardar la asepsia y antisepsia.

Por otro lado, se halló que solo el 73.68% del total de pacientes utilizaron una férula correctiva para la segunda fase del tratamiento (mantenimiento de la corrección) (1,22,14).

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Lo cual puede determinar una recurrencia de la patología por poca adherencia (22). Cabe señalar que se requerirán estudios posteriores para determinar la efectividad a largo plazo del método en la sede hospitalaria.

En el estudio hemos estimado un costo aproximado de la primera fase del tratamiento de Pie Bot con el método de Ponseti, encontrando que el 36.84% gasto entre 600 y 800 nuevos soles. Tenemos que el costo mínimo fue de s/.257, mientras que el costo máximo fue de s/987. Cabe señalar que en el costo final del tratamiento influye la afectación de ambos pies, el número de yesos utilizados, el número de controles, así como la tenotomía de Aquiles y si esta es realizada ambulatoriamente o en sala menor. Según el portal la Republica (48), el suelo mínimo es s/. 930. De acuerdo a los datos encontrados podemos estimar que el costo promedio del tratamiento representa el 75,2% del total de un sueldo mínimo para la corrección de una patología que sin tratamiento representaría grados variables de discapacidad y limitación funcional, por lo que consideramos que es un método eficiente y eficaz.

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IV CAPITULO CONCLUSIONES

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Primera: El método de Ponseti representa un tratamiento eficaz para el pie Bot, en los

pacientes del hospital Honorio Delgado Espinoza de los años 2014 al 2019. Puesto que se evidencia una diferencia significativa en la variación del Score de Pirani al inicio del tratamiento con respecto al final, determinando una corrección efectiva en la primera fase del tratamiento.

Segunda: En nuestro estudio se utilizaron una media de 5 yesos, los pacientes recibieron

una media de 7 controles, el 87% requirió tenotomía de Aquiles para corregir la deformidad en equino y el 73.66% uso una férula en la segunda fase del tratamiento. El método en los pacientes del estudio representa un 75% del total de un sueldo mínimo por lo que resulta una técnica eficiente para el tratamiento de una patología, la cual sin tratamiento condiciona a grados variables de limitación funcional, deformidad y dolor.

Tercera: La patología de la gestación más frecuente en pacientes con el diagnóstico

postnatal de Pie Bot, fue la infección del tracto urinario (ITU). Así mismo las patologías concomitantes más frecuentes al momento de diagnóstico de Pie Bot, son la displasia congénita de cadera en primer lugar y en segundo lugar la hidrocefalia.

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V CAPITULO RECOMENDACIONES

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Primera: Se recomienda tras el estudio que tras el diagnóstico e inicio del tratamiento con el método de Ponseti, se realice seguimiento del Score de Pirani en cada recambio de yeso, puesto que se pudo evidenciar que este no se consignaba en los controles realizados en la sede hospitalaria del estudio. De esta forma se podrá tener mejor seguimiento del tratamiento y mejoría de la patología.

Segunda: Se recomienda que los médicos tratantes de esta patología, estimulen y busquen la adherencia de los padres de los infantes diagnosticados, para que acudan oportunamente a los controles y el seguimiento en la segunda parte del método. Tercero: Se recomienda que existan estudios posteriores para determinar la eficacia y eficiencia del método, en la segunda fase del método (mantenimiento de las correciones), con seguimientos regulares hasta la edad de cuatro años, así determinar los efectos del tratamiento a largo plazo.

Cuarta: Se recomienda a los directivos de la sede hospitalaria, mejorar las condiciones de los ambientes de consultorio externo, adecuar los mismos para realizar procedimientos como lo son en el caso del método de Ponseti, la tenotomía Percutánea, de esta forma se lograría reducir los costos de tratamiento obteniendo buenos resultados, mejorando con ello la eficiencia de la puesta en práctica del método en el Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza.

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