Algo que siempre debe tenerse presente cuando se plantea un diagnóstico de trastorno de la personalidad es el notable solapamiento que existe, al menos fenotípico, entre estos tras- tornos y algunos incluidos en el Eje I, considerados por algunos como los “auténticos tras- tornos mentales” (véase más adelante el capítulo de L. Benjamin sobre esta cuestión). Es
cierto que, a diferencia de lo que sucede con los trastornos del Eje I, el diagnóstico formal de un TP sólo debe plantearse en general a partir de los 18 años de edad, pero teniendo en cuenta que la sintomatología esté presente, al menos en parte, con anterioridad de tal mane- ra que caracterice durante largo tiempo el funcionamiento del individuo, es decir, que no se limite a episodios concretos de algún trastorno mental del Eje I (APA, 2000/2002). Pero la aplicación de estos criterios no obvia el hecho clínico de que la comorbilidad entre los trastornos del Eje I y los TP sea significativamente elevada. Algunos informes recientes indi- can que en torno al 23% de pacientes mentales presenta un trastorno de la personalidad, como mínimo. Constatan además que los trastornos del Grupo A se suelen asociar a esqui- zofrenia, los del Grupo B a trastornos por uso de alcohol u otras sustancias, y los del Gru- po C a trastornos de ansiedad. En algunos casos concretos, como por ejemplo el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de angustia, la depre- sión mayor, o la distimia, las tasas de comorbilidad con TP son especialmente altas: en diver- sos estudios publicados en los últimos 10 años, en torno al 50-65% de personas con uno de los trastornos mencionados presenta, además, un TP.
Teniendo en cuenta los datos ofrecidos en el estudio más amplio publicado hasta la fecha que antes comentamos (Huang et al., 2009), las tasas de comorbilidad general son signifi- cativamente superiores en el caso de los TP de los Grupos B y C: el 74% de las personas con un TP del Grupo B tienen como mínimo un trastorno mental del Eje I, y lo mismo suce- de en el 64,3% de las personas que tienen un TP del Grupo C, frente al 44,1% de perso- nas con un TP del Grupo A. Estos datos se corroboran cuando se analiza la asociación entre la presencia de un TP y el número de trastornos mentales del Eje I: las odds ratio entre tener 3 o más trastornos clínicos del Eje I (versus ninguno) y un TP fueron de 9,7 para los TP del Grupo A, de 49,3 para los TP del Grupo B y de 34,8 para los TP del Grupo C. Tomados en conjunto, estos datos revelan que algo más de la mitad (51,2%) de las personas que tie- nen un TP cumple criterios diagnósticos para al menos un trastorno mental del Eje I.
En cuanto a los trastornos del Eje I más habituales entre personas con cualquiera de los TP incluidos en el DSM-IV, se encuentran los del estado de ánimo (23,6%), seguidos por los de ansiedad (19,9%) y por los relacionados con abuso de sustancias (18,8%). Los TP del Grupo B se asocian sobre todo con trastornos por abuso de sustancias, mientras que los del Grupo C son más comórbidos con los trastornos de ansiedad, y los del Grupo A lo son con los denominados síndromes externalizantes.
Más allá de las tasas exactas de comorbilidad, lo que estos datos revelan es lo que la mayo- ría de los clínicos observan en su trabajo cotidiano, y que no se explica únicamente apelando a los solapamientos derivados de unos criterios diagnósticos deficientes: los TP son extraordi- nariamente comórbidos con cualquier trastorno mental de los incluidos en el Eje I, y es muy probable que ello sea el resultado de que los TP actúan como potentes agentes de vulnerabi- lidad a padecer un trastorno mental del Eje I. Desde esta perspectiva, los TP serían no sólo trastornos mentales en y por sí mismos, sino que además habría que considerarlos como agen- tes causales primarios de cualquier forma de psicopatología. No obstante, tampoco es descar- table, hoy por hoy, la idea de que los TP sean las secuelas residuales, o las formas subclínicas, de un trastorno mental del Eje I no diagnosticado o no tratado. Pero también cabe la posibi-
lidad de que, más que tratarse de formas subclínicas de otros trastornos, lo “subclínico” resida en la carencia de una adecuada consciencia de enfermedad o de sufrimiento por el trastorno en
sí, que no por sus consecuencias, casi siempre constatables y observables. En todo caso, la natu-
raleza o entidad clínica de los TP es un tema de debate abierto que sólo la investigación clíni- ca rigurosa nos permitirá ir comprendiendo y resolviendo.
Lo que resulta ineludible es reconocer que, en la práctica, existe un notable solapamien- to entre los distintos TP. Ello se debe, en parte, a que algunos síntomas aparecen en varios trastornos (por ejemplo, el aislamiento social es clave en los evitadores, paranoides, esqui- zoides y esquizotípicos; los comportamientos violentos aparecen en los trastornos límite, anti- social y paranoide), y en parte a que los rasgos nucleares de personalidad son también comu- nes a muchos trastornos (el neuroticismo está presente, por ejemplo, en todos los TP). Así, resulta más que llamativo que las dos terceras partes de los pacientes diagnosticados de un TP presenten como mínimo otro, lo que se contrapone a las bajas tasas de solapamiento encontradas en el estudio de Torgersen et al. (2001) que antes se comentó. Esto indica que este amplio y heterogéneo grupo de entidades no está todavía bien definido y, por lo tanto, las dificultades para investigar la etiología de los diversos trastornos, su especificidad diag- nóstica, y las pautas para su evaluación y tratamiento están todavía lejos de ser las adecuadas. En definitiva, el diagnóstico diferencial de estos trastornos (entre sí y con los trastornos men- tales del Eje I) resulta extraordinariamente complicado en la inmensa mayoría de los casos. En los capítulos que siguen se indican las pautas básicas a seguir para el diagnóstico diferen- cial de cada TP particular, lo que no significa que se deban seguir sin cuestionamiento algu- no por parte del clínico: se trata únicamente de pautas orientativas y no de reglas ni algorit- mos exactos, de los cuales estamos, como se acaba de decir, muy lejos todavía.