Simulation, Optimization and Economics Analysis-HOMER Pro

De los 57 pacientes que conforman la muestra solo 51 de ellos cumplían con los criterios de inclusión, por lo que el análisis se llevara a cabo en base a dichos pacientes.

La edad predominante corresponde a adultos jóvenes (20-34 años) similar a los datos brindado por la Dra. María Graciela Brenes Zúñiga el artículo Accidente Ofídico publicado en la Revista médica De Costa Rica y CentroAmérica, en comparación con la Guía Colombiana para el manejo del paciente intoxicado que brinda un intervalo de edad de 15-44 años, esta diferencia puede atribuirse a que la edad productiva en esta país inicie de forma temprana.

En lo referente al sexo, predomina el femenino (61%) lo que difiere mucho de la bibliografía en revisión que menciona al sexo masculino como mayor predominio (Revista Médica de Costa Rica y CentroAmérica LXXI 611 539 - 550, 2014). La diferencia puede deberse a características propias de la cultura nicaragüense en donde la mujer toma parte de las labores del trabajo rural.

Al realizar el cruce de variables edad/sexo hay un predominio de las edad comprendida entre los 20-34 años como ya se había descrito anteriormente, este hecho indica que el sexo predominante en la muestra, que fue el femenino, se encuentra ubicado en estas edades describiendo una población de adulto joven propia y característica de nuestro país al compararse con la Guía Colombiana. La ocupación de la mayoría de los pacientes que formaron parte del estudio fue la de Agricultor seguido por las amas de casas y los estudiantes en un tercer lugar, coincide mucho el hecho de dedicarse a la agricultura con la mayor probabilidad de sufrir accidentes ofídicos por el riesgo de exposición laboral, tal y como se menciona en el artículo: El envenenamiento por mordedura de Serpientes en Centroamérica (Editorial UCR. San José, Costa Rica.2009) y atribuirse el resto de casos de forma casual.

El cruce ocupación/ sexo indica que una gran parte de las féminas ocupan un lugar importante en la población Agrícola, siendo esta la de ocupación de mayor predominio en el estudio, aunque bien el segundo lugar es ocupado por las amas

de casa, Nicaragua caracteriza a la mujer como importante eslabón al frente de las actividades rurales junto con el sexo masculino. Así también el cruce procedencia /sexo reafirma el hecho de que las féminas son de originarias del ámbito rural. La procedencia de la mayor parte de los pacientes que han sufrido accidente ofídico es mayormente rural, lugar en donde se lleva a cabo la actividad agrícola coincidiendo con La Norma de atención de pacientes intoxicados o lesionados agudos(Managua, Nicaragua, Año 2007. Centro Nacional de Toxicología) y con la Revista Médica de Costa Rica y CentroAmérica (LXXI 611 539 - 550, 2014) que destacas estos sitios con mayor ocurrencia de los casos.

La localidad con mayores casos fue el municipio de Cárdenas con un 43% de casos siendo este lugar predominante en especies Viperidae por las características ambientales, ocupando el segundo lugar municipio de Rivas y el tercer lugar el municipio de Tola.

La presencia de lesión por mordida estuvo presente en el total de pacientes que sufrieron accidente ofídico siendo la localización de la herida de mayor predominio (51%) corresponde al pie, por ser esta la zona de más fácil acceso para la serpiente y por qué en muchas ocasiones el accidente ocurre por pisar al espécimen de forma accidental. Tanto en la Guía Colombiana para el manejo del paciente intoxicado como el artículo de la Dra. Graciela Brenes corroboran esta zona anatómica como la predominante con un 50% y menor porcentaje miembro superior con un 30%. Así también la Norma de atención a Pacientes Intoxicados de Nicaragua atribuye un porcentaje del 87% de predominio.

El 54.9% de las mordeduras fue sangrante lo que significa que la mayor de los casos de accidente ofídico fue ocasionado por especies pertenecientes a la Familia Viperidae, por otra parte La Guía colombiana para el manejo del paciente intoxicado menciona que del 90-97% de los casos son producidos por dicha familia de serpientes, la diferencia de porcentajes puede atribuirse a la existencia de un mayor número de especies en ese país en relación a Nicaragua así como las características ambientales de cada zona sin embargo no cambia el hecho de que

Todos los pacientes que presentaron accidente ofídico presentaron edema, de los cuales el 56.5% se localizó en el sitio de la mordedura lo que significa que la mayoría de los casos fueron clasificados como leves, seguido de edema en un segmento en un 28.3% y 13% edema en dos segmentos al compararse con el estudio: Prevención y atención de casos de ofidiotoxicosis por parte del técnico enfermero realizado en el Hospital Regional de Loreto encontramos que el edema es un signo presente en el 88% de los pacientes estudiados. Lo que indica que el edema es una manifestación clínica presente en la mayoría de los accidentes ofídicos independientemente de su clasificación por envenenamiento.

El dolor en el sitio de la mordedura estuvo presente en todos los pacientes que sufrieron dicho accidente siendo esto una característica que acompaña el efecto del veneno tal y como menciona el artículo: El envenenamiento por mordedura de Serpientes en Centroamérica (Editorial UCR. San José, Costa Rica.2009)

En cuanto a las medidas previas el 80% de los pacientes con accidente orifico no tomo ninguna antes de acudir a la unidad de salud más cercana, lo que impresiona que la mayoría tiene conocimiento de que deben acudir inmediatamente por atención médica para evitar complicaciones lo que mejora de cierta manera la rápida recuperación del paciente y evitar la iatrogenia. Sin embargo el 20% de los pacientes que si tomaron medidas previas ante el accidente ofídico, de las cuales destacan la colocación de emplastos en el sitio de la mordedura en primer lugar, la colocación de torniquetes (30%), succión de la herida con la boca (20%) e incisiones en el sitio de la mordedura (10%).

Al realizar el análisis de los signos y síntomas en los 43 pacientes que sufrieron accidente ofídico por Viperidos se evidencia un predominio del dolor y neurosis en el total de los pacientes lo que coincide con el estudio realizado por el Dr. Jehoshuar López López que refiere la manifestación de estos síntomas en un 95% de los casos, en segundo lugar ocupan los síntomas sistémicos (náuseas y vómito, alteración de la conciencia) lo que difiere mucho del estudio del Dr. Lopez donde estos síntomas predominaron en el 44% de los casos, la diferencia puede deberse al tiempo transcurrido antes de la administración del suero antiofídico o bien las

características fisiológicas de la población nicaragüense en relación a la peruana. En tercer lugar se encuentran las manifestaciones hemorrágicas (epistaxis, equimosis, gingivorragia, hematuria) que comparado nuevamente con el estudio del Dr. Lopez en el cual estos signos y síntomas predominaron en 54% podemos concluir que este hecho puede deberse al volumen de veneno inoculado por el viperido durante el accidente provocando mayores síntomas hemorrágicos.

En cambio al comparar el estudio del Dr. Jehoshuar López López en relación a los pacientes que sufrieron accidente ofídico por Elapidos se encuentra una similitud en las manifestaciones locales como dolor, parestesia local, pero con un aumento en 20% más de manifestaciones sistémicas (debilidad muscular, visión borrosa, fatiga, perdida del equilibrio, diplopía), esta variabilidad puede deberse al efecto propio del veneno de dicha familia , el cual es de tipo neurotóxico y tiende presentar mayores manifestaciones de este tipo.

Por otra parte en el nivel de envenenamiento se encontró una persistencia de casos con envenenamiento leve (51.1%) por familia Viperidae ocupando el mayor porcentaje de los pacientes estudiados lo que está relacionado según el artículo de la Dra. María Brenes Zúñiga y la Guía Colombiana para el manejo del paciente intoxicado con el volumen inoculado por la espécimen así como el peso, talla y estado fisiológico general de la persona mordida, sin embargo estos últimos aspectos no forman parte de los objetivos de nuestro estudio pero se puede afirmar que la cantidad de veneno inoculado en estos pacientes fue poca por las características del cuadro. Por otra parte y en menor medida se encuentran 8 (87.5%) pacientes que sufrieron accidente ofídico por espécimen de la familia Elapidae con un envenenamiento moderado lo que por zona geográfica y datos brindados en la Norma de Atención a pacientes intoxicados hay un menor número de especies de esta familia por ende un menor número de casos.

Dado que el suero antiofídico es uno de los pilares fundamentales del tratamiento según Norma de Atención a pacientes intoxicados, Guía Colombiana para el manejo del paciente intoxicado y según el estudio Prevención y Atención en casos de Ofidiotoxicosis por parte del Técnico Enfermero en Zonas de alto riesgo Ofídico.

Encontramos en nuestro estudio la administración del suero antiofídico polivalente a 39 pacientes que por cuadro clínico y valoración médica presentaban envenenamiento leve a severo, sin tomarse en cuenta a los que presentaban envenenamiento ausente que por normativa no se les administra.

Sin embargo no se administró ninguna dosis de Suero a 3 de los pacientes con envenenamiento leve y 1 con envenenamiento moderado por inexistencia del mismo en la unidad de salud en donde se acudió, de los cuales 3 fueron ocasionados por la familia Viperidae y 1 por la familia Elapidae según la justificación encontrada en los expedientes revisados. Se puede decir que estos pacientes no cumplieron con un manejo integral y completo para dicho accidente representando un riesgo potencial para la complicación de los mismos y un bajo cumplimiento en los estándares de atención.

Un dato relevante del estudio fue que a la mayor parte de los pacientes se les administraron sus dosis respectivas de suero antiofídico, lo que significa que hay existencia del mismo en la mayoría de las unidades de salud a las cuales acudieron, esto garantiza que el paciente tengo una mejor evolución, menos complicaciones y una manejo más completo de tal forma que se cumpla con lo establecido en la Norma de Atención a pacientes Intoxicados.

Al analizar el cruce de las variables Nivel de envenenamiento según cuadro clínico en familia Viperidae/ Administración del suero antiofídico según nivel de envenenamiento revela que la mayor parte de los casos se trataron como envenenamiento leve a los cuales se cumplió en un 86.3% la administración del suero y no se cumplieron a 13.6% de los pacientes en cambio los casos clasificados como envenenamiento moderado y severo se cumplió la administración del suero en un 100%.

Por otra parte el cruce de variables Nivel de envenenamiento según cuadro clínico en familia Elapidae/ Administración del suero antiofídico según nivel de envenenamiento indica que el envenenamiento moderado fue predominante en los pacientes que sufrieron accidente de este tipo con un cumplimiento de la

administración del suero a un 87.5% y un 12.5% que no se le administro ninguna dosis.

Ambos análisis indica que hay una existencia de suero antiofídico tanto para la familia Elapidae como para Viperidae en las unidades de salud pero que las dosis no son suficientes para cumplir con el 100% de administración a todos los pacientes. La administración adicional de dosis de suero antiofídico dependerá en gran parte de la vigilancia del paciente en la unidad de mayor resolución así como su correcta revaloración en el tiempo establecido por la norma de atención a pacientes intoxicados. Se encontró que 16 de los pacientes del estudio requirieron dosis adicionales de suero antiofídico, distribuidos entre 15 pacientes que requirieron una dosis adicional y 1 solo paciente que amerito dos dosis adicionales, previa valoración del cuadro. Según la Revista Médica de Costa Rica y Centro América en su artículo de Toxicología menciona que si al cabo de 12 horas no se han corregido al menos parcialmente las pruebas de la coagulación, o persiste el sangrado local o sistémico, o el estado general del paciente se sigue deteriorando, se debe administrar una dosis adicional de 5 o 10 frascos de suero antiofídico, de acuerdo a la severidad del caso. Por otra parte, hay descripciones de casos en los que, una vez controlado el envenenamiento, reaparecen signos y síntomas al cabo de 24 horas o más tardíamente, posiblemente como consecuencia de la liberación tardía de veneno de sitios en los que se había acumulado en los tejidos. Este fenómeno se conoce como recurrencia del envenenamiento.

Las variables Administración de dosis adicional de suero antiofídico / Número de dosis adicionales de suero antiofídico, indican que se cumplió un 100% de dosis adicional a los pacientes que lo ameritaban según revaloración del cuadro de envenenamiento y que estas dosis se administración en su totalidad con la cantidad de frascos acorde para cada caso. Por ende ningún paciente quedo con esquema incompleto de dosis adicional por inexistencia del mismo, un hecho favorable para la condición y evolución clínica del paciente.

De los 39 pacientes a los cuales se les administro suero antiofídico solo 3 de ellos presentaron una reacción alérgica al suero antiofídico, a los que se les administro en su totalidad tratamiento con corticoides y antihistamínicos a como recomienda la Guía Colombiana para el manejo del paciente Intoxicado.

En nuestro estudio se encontró que el 43.6% del suero antiofídico fue administrado en un periodo de tiempo entre1-2 horas y que un 56.4% se administró en un tiempo de 3 horas a más. Lo que significa que una mayor parte del tratamiento antiofídico no administró en el tiempo que establecido tanto por la normativa como por la literatura internacional para el manejo del mismo, que puede estar relacionado con la lejanía geográfica y difícil acceso del paciente a la unidad de salud lo que predispone a una evolución tórpida en el manejo del paciente por ende una ruta rápida a mayor número de complicaciones.

El tiempo transcurrido entre el accidente y la administración del suero antiofídico juega un papel vital para la vida del paciente, según la Revista Médica de Costa Rica y CentroAmérica es necesario neutralizar las toxinas circulantes como primera medida. Por lo que si la dosis inicial de antiveneno es adecuada y administrada en las primeras horas después del accidente, los principales signos y síntomas del envenenamiento deben estar debidamente controlados 12 horas después de aplicado el suero. Los indicadores clínicos objetivos de éxito terapéutico del antiveneno son, en el caso de venenos de vipéridos, el cese de la hemorragia en las primeras 6 horas y la corrección parcial o total de las pruebas de coagulación a las 12 horas; dichas pruebas deben estar totalmente normalizadas a las 24 horas.

Según el artículo publicado por la Dra. María Brenes Zúñiga en la Revista Médica de Costa Rica y CentroAmérica el tratamiento complementario debe ser precedido por la administración de suero antiofídico. Al analizar los datos encontrados la revisión de expedientes no se cumplió con la mayor parte de las medidas terapéuticas registradas en la Norma de Atención a pacientes intoxicados. Al analizar cada uno de las indicaciones solamente 19 de los 51 pacientes se dejó en NVO (nada por vía oral) lo que puede relacionarse con la gravedad del cuadro

clínico o el nivel de envenenamiento, se administró líquidos intravenosos a 25 pacientes que incluyen tanto para mantener vía periférica como líquidos de mantenimiento cumpliéndose solo un 49%. Doble vía periférica a 24 pacientes lo que indica que a 27 pacientes se les administro el suero antiofídico en la misma vía destinada para líquidos intravenosos y resto de medicamentos. Dicha práctica no se recomienda en la normativa por contrarrestar la efectividad del suero antiofídico el cual debe tener una vía periférica exclusiva en su administración.

Una pauta para la cobertura con antimicrobianos según el artículo Manejo del Accidente Ofídico de Fundamentos de Medicina: Manual de Terapéutica 2012-2013, los venenos de serpientes son fluidos biológicos muy contaminados con diversos gérmenes, los más comunes son: anaerobios, como Clostridium spp y bacterias Gram negativas, principalmente enterobacterias, y pseudomonas, las cuales originar infección local e incluso sepsis. Con base en estos estudios se utiliza: Penicilina Sódica o la Clindamicina generalmente combinada con un aminoglucósido como la Gentamicina, como tratamiento empírico inicial, valorando posteriormente a cada paciente de forma individual. Puede decirse por lo tanto, según la revisión de los casos en estudios que el 98% cumplen con dicha indicación según la base científica y según Normativa, lo que refleja un buen conocimiento de esta pauta por parte del personal de salud.

La Normativa de atención a pacientes intoxicados habla sobre acerca del tratamiento de las lesiones locales, en relación a estas pautas como son la limpieza de la herida y colocación el miembro en reposo junto a la camas se cumplieron en más de la mitad del total de casos, 56.9% y 52.9% respectivamente. Representa por lo tanto que menos de la mitad del personal médico que atendió dichos casos conoce sobre las medidas que deben tomarse en el miembro que sufrió la lesión. La realización de exámenes complementarios es necesarios para la evaluación del daño de las toxinas del veneno a los diferentes órganos, según lo menciona en la Guía Colombiana para el manejo de pacientes intoxicados. De los casos evaluados no se cumplió con el 100% de las pruebas indicadas, ejemplo de ello fue que la

prueba del todo o nada, fundamental en la evaluación de la severidad del accidente, nivel de envenenamiento y situación del estado de coagulación del paciente, se realizó solo en 49%. Por ende es lamentable pensar en la posibilidad de que el personal de salud que atendieron los casos no tiene conocimiento de la misma o sobre cómo realizarla o bien por otra parte tienen conocimiento de la misma pero no la realizaron por falta de insumos médicos (Tubo de ensayo de vidrio).

Continuando con las pruebas de coagulación TP y TPT se evidencia un 96% de cumplimento, un parámetro vital en el seguimiento, mejora y revaloración individual de los pacientes. En un menor porcentaje se encuentran el resto de exámenes que valoran daño a órgano diana, entre ellos destacan pruebas de función renal (Creatinina, EGO) con un promedio de 64.6% de cumplimiento, Pruebas hepáticas (TGO, TGP) con un promedio de 40%. Se vio una tendencia a disminuir cada vez el número de exámenes complementarios indicados en la revisión de expedientes, si bien son pruebas auxiliares, no podemos justificar su ausencia por omisión u olvido de la misma, pues como se ha venido mencionando son parámetros que ya están establecidos un protocolo nacional para dicho manejo respaldado por una base científica.

Por último, pero no menos importantes se encuentran los medios de imágenes (TAC, ultrasonido abdominal o radiografía de tórax), los cuales si estas sujetos a la evaluación individual realizada por el clínico a cargo del caso. Dichos medios no se llevaron a cabo en ninguno de los sujetos a estudio lo que impresiona no fueron necesarios.

El cruce de estas variables: Realización de exámenes complementarios/ Exámenes complementarios que se realizaron, indica que no se cumplió en su totalidad tanto en la indicación de las pruebas complementarias como en la realización de las mismas, hubo una tendencia a indicar menos exámenes complementarios en cada paciente al se sometió revisión del expediente del mismo, concluyendo solo un 100% de indicación y realización de Hemograma como única prueba común y