Solid Oxide Fuel Cell Configurations

EN EL PSICODIAGNOSTICO DE NIÑOS50

Síntesis introductoria

En este trabajo se propone la necesidad de incluir al menos una entrevista familiar en el psicodiagnóstico individual.

Se fundamenta teóricamente la conveniencia de esta modalidad de trabajo y se sugieren algunas reglas técnicas para realizarla.

También se destaca la importancia de la entrevista familiar diagnóstica para lograr una entrevista de devolución de las conclu- siones más dinámica y convincente.

Finalmente se subraya su importancia para decidir la indicación o contraindicación de terapia individual para el sujeto traído a la consulta y para decidir la estrategia que se va a sugerir como la más adecuada para el caso.

La entrevista familiar ha sido una técnica o método reservado durante mucho tiempo a los terapeutas formados para trabajar con el grupo familiar como punto de partida o nivel de análisis en la investigación diagnóstica y la psicoterapia.

Algunos psicólogos y psicoanalistas de niños comenzaron a utili- zar posteriormente esta forma de abordaje.

Otros, entre los cuales se incluye la autora, han trabajado un tiempo más con la metodología clásica: entrevista inicial con los padres, entrevista con el niño por quien consultan y entrevista final con la pareja para la devolución de información. Las entrevistas con

50

Este capítulo consiste en la ampliación de un trabajo presentado por la autora en oportuni- dad de participar como panelista en las Primeras Jornadas Nacionales de Psicología del Niño y su Familia, organizadas por la Universidad del Salvador. Buenos Aires, 1979. Por ello está centrado en la temática infantil pero es posible hacerlo extensivo al caso del psicodiagnostico de adolescentes.

el niño incluyen una hora de juego diagnóstica y la administración de tests proyectivos. A medida que hubo más intercambio y contacto entre las distintas formas de trabajo se hizo evidente la necesidad de incluir entrevistas familiares en el proceso psicodiagnóstico.

Fundamentos de su inclusión

1. El síntoma del niño es el emergente de un sistema intrapsíquico que está, a su vez, inserto en un sistema familiar también enfermo, con su propia economía y dinámica. Este principio ha sido aceptado por todos los sectores de las distintas escuelas psicoanalíticas y otras. Aurora Pérez dice al respecto:51

La entrevista familiar está constituida por dos sistemas en convivencia estable que modelan entre sí una relación continente-contenido. Ambos sistemas están en crecimiento y desarrollo. El continente [...] está constituido por la pareja parental. [...] El contenido está representado por los hijos. [...] Así, el trasfondo de la crianza es una situación asimétrica en relación de dependencia. [...] Cuando la trama familiar no alberga, no metaboliza, no transforma adecuadamente, la atmósfera familiar se enrarece, se intoxica y comienza a aparecer la enfermedad... Es una señal de alarma de que en el órgano familiar algo está pasando. [...] Así se va perturbando el clima de salud e insensiblemente se van instalando patterns de enfermedad.

Aurora Pérez, "El niño, la familia y el pediatra". Revista del Hospital de Niños, v. XIX. n9 _76. octubre de 1977.

Un niño psicótico es el depositario de la locura de todo el grupo familiar, que lo dejará recuperarse o no, según el punto hasta donde cada uno de los miembros de la familia esté dispuesto a asumir el grado de enfermedad del cual es responsable.

Se plantea aquí la necesidad de adaptar los métodos de investiga- ción diagnóstica a los avances logrados por la teoría; sólo así se podrá profundizar más en la realidad clínica y lograr un diagnóstico más preciso. Raquel Soifer52 _{ha expresado:}

Vimos que podíamos trabajar de tres maneras con el grupo familiar: a) como diagnóstico;

b) como información diagnóstica al finalizar el estudio; c) como terapia [p. 196].

La doctora Soifer indica la entrevista familiar cuando "surgen dudas en el estudio diagnóstico del niño". En este trabajo se la enfoca en el segundo sentido que ella le da, pero no sólo si hay dudas diagnósticas, sino en todos los casos, a menos que surja alguna contraindicación.

Pero no es ésta la única razón que justifica su inclusión.

2. Las hipótesis originadas en las entrevistas a la pareja y al niño (o sea lo que indica su hora de juego y sus tests), deben considerarse provisorias hasta ser cotejadas con las que surgen en la entrevista familiar. Entonces aquéllas pueden resultar convalidadas o rectifica- das, enriquecidas o modificadas.

Por este motivo se propone aquí la realización de al menos una entrevista familiar aun en el diagnóstico individual de un niño o un adolescente.

Raquel Soifer, ¿Para qué la familia?, Buenos Aires, Kapelusz, 1979.

3. Cuanto más temprana es la edad del hijo, más importante es tomar en cuenta esta recomendación, porque está en pleno proceso de formación y en estrecha y directa dependencia emocional respecto de sus padres. En este sentido cobran vigencia nuevamente las recomendaciones de Anna Freud53_.

Con respecto al rol de los padres en la causación de enfermedades, el analista de niños debe tener gran cuidado para que las apariencias superficiales no lo desorienten y sobre todo para no confundir los efectos de la anormalidad infantil sobre la madre, con la influencia patógena de la madre sobre el niño. El método más seguro y laborioso para evaluar estas interacciones es el análisis simultáneo de los padres con sus hijos... Algunas madres o padres asignan al niño un rol dentro de su propia patología, estableciendo sus relaciones sobre esta base y no sobre la de las necesidades reales del niño. Muchas madres realmente trasvasan sus síntomas a sus pequeños y luego los escenifican conjuntamente a la manera de una folie à deux [p. 42]. En el tratamiento, especialmente los más pequeños revelan hasta qué punto se encuentran dominados por el mundo objetal, es decir la medida en que el ambiente llega a influir para determinar su conducta y su patología [p. 45].

Los padres son modelos que el niño está incorporando en una etapa decisiva. Detectar el modelo que los padres presentan y ayudarlos a que lo rectifiquen, si es necesario, puede constituir una ayuda para todo el grupo familiar, más útil que cualquier tratamiento individual de uno de sus niños.

Anna Freud, Normalidad y patología en la niñez, Buenos Aires, Paidós, 1975.

4. Cuanto más grave sea el diagnóstico presuntivo, más necesaria es la entrevista familiar, por ejemplo en los casos de psicosis, cuadros borderline, perversión, psicopatías o hipocondrías graves. Cuando se presume una psicosis simbiótica, o al menos una simbiosis no resuelta, es conveniente incluir, además, una entrevista con el binomio en cuestión.

5. Otro motivo importante para realizar una entrevista familiar es que brinda conductas observables para los padres, el niño y el profesional, que se pueden tomar como punto de referencia en la devolución del diagnóstico. En muchos casos, el conflicto sólo es evidente para el profesional, en tanto halla confirmación de sus hipótesis en el material clínico. Pero eso no siempre es suficiente para que los padres acepten tanto el diagnóstico como la recomendación terapéutica del psicólogo.

He aquí un breve caso ilustrativo. Se trataba de un matrimonio joven con tres niños: dos varones de siete y cinco años y una nena de tres. A los padres les preocupaba el niño del medio por sus berrinches intolerables y sus accidentes a repetición. La mamá era la que relataba los problemas. El papá expresaba que no "creía en estas cosas" y que el nene crecería y se haría como el, en la calle; que los problemas los fabricaban su mujer y la muchacha. Al explorar a fondo la sintomatología y la historia del niño, se les señaló que todo ello de por sí justificaba recomendar psicoterapia para el hijo, pero que lo más importante y previo al tratamiento era descubrir por que y cómo se gestaban esas situaciones. Se les propuso que acudiera toda la familia a la entrevista y aceptaron. En cuanto llegaron el papá comenzó a bostezar y a decir que tenía hambre y sueño; que si por el fuera, se sacaría los zapatos, el saco y se acostaría a dormir en el diván. La mamá, que al principio escuchaba y observaba como una hermanita mayor, le dijo: "Acá no hay bebes. Vos sos el bebé". Luego el papá cambió su actitud y se dirigió al hijo mayor,

que estaba haciendo un calado en papel, para sugerirle que lo pegase en la pared. El niño no le hizo caso. Entonces el papá le propuso jugar al laberinto (en ese mismo papel calado) pero de tal manera que era imposible superar los obstáculos que él introducía. El nene le decía: "No se puede". El papá insistía en que sí. Realmente no se podía y para no reconocerlo le papá inventó soluciones rebuscadas. Contra-transferencialmente esta situación suscitaba deseos de decirle: "A ver, ¡jugá conmigo en vez de lucirte castrando al chico!". Este niño no respondió con rabia ni hizo comentario alguno en su propia defensa. Mientras tanto la nena había empezado a jugar con la mamá e intercambiaban cosas. El hijo del medio, motivo de sus preocupa- ciones, quedaba solo, haciendo de maestro de ceremonias ai distribuir material entre los demás; trataba de llamar la atención mostrando sus papeles calados sin tener éxito. El papá propuso al mayor dibujar con plasticola y continuó con sus críticas. El del medio comenzó a hacer lo mismo que su hermano en un intento de atraer la atención y aprobación del papá sin lograrlo. La mamá era un poco más bondadosa con él pero estaba más concentrada en jugar con tacitas y platitos con la nena.

En síntesis: el papá cumplía dos roles, o era el bebé caprichoso y absorbente, o el padre riguroso, castrador, implacable. Al hijo del medio ni siquiera lo registraba. La madre sí, pero no podía ocuparse bien de él porque era reclamada por la nena y el "bebé hambriento". Los berrinches del niño, al igual que los accidentes a repetición, obedecían entonces a la necesidad de recibir atención y gratificación, pero ya no como protesta activa, sino como entrega autodestructiva o suicida, por el sentimiento de no ser importante para nadie. Se propuso un primer período de entrevistas familiares y de pareja para modificar los roles. Si el hijo no mejoraba paralelamente a la evolución favorable de los padres, se recomendaba comenzar tratamiento individual paralelo.

El papá, tan resistente al principio, aceptó la propuesta al sentirse confrontando con el juego del laberinto y sus otras actitudes y comentarios, que le crearían también problemas con el hijo mayor y con la esposa. La mamá se animó a plantear que necesitaba de él para educar a los hijos y que le pesaba mucho que fuera un chico más. Además se advirtió al papá acerca de las consecuencias que traerían sus actitudes cuando los varones llegaran a la adolescencia: o se someterían o lo enfrentarían en una lucha encarnizada. Esc cuadro sirvió para hacerle recapacitar que quizá no tomara en cuenta la recomendación y, en consecuencia, impediría el tratamiento puesto que era él quien imponía las decisiones en la pareja. Pero que ese futuro era el suyo y de su familia, no el del profesional. El padre decidió pensarlo y al cabo de un tiempo comenzaron el tratamiento del niño.

En este caso, la terapia familiar dio excelentes resultados y el niño mejoró notablemente.

Este ejemplo es ilustrativo de la utilidad de la entrevista familiar para planificar una devolución de información exitosa.

6. Además, suministra elementos muy valiosos para decidir la estrategia terapéutica que se recomendará en la entrevista de devolución de información final.

7. En ciertos casos la entrevista familiar puede dar indicadores para contraindicar el tratamiento analítico individual, a saber:

a) Cuando no se vislumbra la posibilidad de modificación de la patología familiar y sobre todo si esta es severa. Comenzar un tratamiento individual del hijo sería hacerlo único responsable de la enfermedad familiar. Además supone que el tratamiento modificará defensas que ha desarrollado para sobrevivir dentro de ese medio patológico y lo dejará vulnerable y desprotegido, o

desestructurado. Por otra parte, son escasas las probabilidades de que el tratamiento sea exitoso y entonces puede suceder que lo continúen porque es inocuo o que lo interrumpan alegando el fracaso del que harán responsable al terapeuta.

b) Cuando la mejoría del hijo podría traer aparejada la descompensación de otro miembro del grupo familiar. En el caso de que ese miembro fuera uno de los padres, la situación sería realmente seria. Pero si sobreviniera una crisis en la pareja se agravaría más aún, porque se resentiría todo el clima familiar que quedaría sin continente. En estos casos la recomendación de terapia individual del hijo debe complementarse con la de terapia para la pareja.

c) Cuando el hijo atraviesa una crisis evolutiva que obliga a los padres a revivir esa etapa. Si les ha resultado conflictiva no podrán ser sosten del hijo mientras la supera o no le permitirán hacerlo. Aurora Pérez se refiere entonces a crisis paralelas: Raquel Soifer, al nivel de aprendizaje y desarrollo de padres e hijos.

d) Cuando los padres mantienen y refuerzan inconscientemente la sintomatología del hijo, porque les provee un importante beneficio secundario, y a menos que se apunte a modificar esta "economía" familiar, el pedido de tratamiento será sólo un intento de cambio infructuoso.

En el supuesto caso de un niño adoptado, que desconoce la verdad y los padres no aceptan decírsela, cuyos síntomas son severos trastornos de aprendizaje con un buen nivel intelectual y maduracional, el psicodiagnóstico en el nivel individual puede mostrar severas resistencias al aprendizaje debido a la intensa angustia que le provoca lo que para él entraña el conocimiento de la verdad. Este oposicionismo estaría bloqueando los

mecanismos de introyección, básicos para que funcione el proceso de aprendizaje. El resultado será que el niño parecerá tonto, y quizás aconsejen cambiarlo a un colegio diferencial. Pero al rastrear la historia aparecerá el motivo subyacente de la resistencia paterna a contar la verdad al hijo; surgiría entonces, por ejemplo, que la adopción no es legal y tendrían que confesar algo vivido como el robo de un niño. Esto quizá sea verdad o no, pero siempre resultará equivalente para su inconsciente. Dada la sumatoria de resistencia que se establece en casos como éste, el tratamiento individual, además de infructuoso, funcionaría como un pacto encubridor, porque el terapeuta estaría aceptando dinero y trabajo a cambio de no locar el tema de la verdad. Algunos de esos casos llegan a ser, en realidad, inanalizables y acaban desfilando ante multitud de otros especialistas (pediatras, neurólogos, psicopedagogos) que tampoco suelen solucionar el problema de base.

Pautas en la observación de la entrevista familiar diagnóstica

Las más importantes son:

1. Si los roles padres-hijos, continente-contenido, papá-mamá, femenino-masculino, etc., aparecen y están bien discriminados o si están confundidos o incluso invertidos.

2. Si estos roles permanecen fijos o si son intercambiables. 3. Determinar quién ejerce el liderazgo, ejecutivo en el grupo familiar. Si es uno de los padres, es importante para el profesional discriminar su espíritu de colaboración o ver el grado de alianza terapéutica con que se contará.

4. El nivel de desarrollo logrado por ese progenitor líder, para permitirle al hijo lograr un completo desarrollo o trabarlo, de

alguna manera, si no puede crecer junto con los hijos. Al respecto Raquel Soifer54 _dice:

Por otra parte llegamos a entender que había un punto de fijación en el desarrollo psicológico idéntico en el niño y en su familia, que determinaba que los padres no hubieran podido completar un aprendizaje, y por lo tanto, les resultaba imposible ayudar al niño a realizarlo y elaborar esa fijación. Comprendimos que la incidencia de la familia en la enfermedad del niño radicaba en ese aprendizaje no logrado [p. 196].

5. Las identificaciones que predominan: que es ser como papá o como mamá para esa familia; qué es ser tonto o "piola"; qué significa ser inteligente, agresivo, raro, bueno o desprolijo.

6. Tratar de extraer la fantasía de enfermedad y curación en el nivel del grupo familiar, como también si predomina la depositación de la enfermedad en uno de sus miembros o la capacidad de asumir cada uno su parte. Con respecto al depositario es importante observar si opone resistencia o si se presta pasivamente al rol de "chivo emisario".

7. Otro elemento importante es lo que Raquel Soifer ha descrito en su libro ¿Para qué la familia?55 _{como una función fundamental de} los padres: transmitir conocimientos y poner límites, ayudando así a delimitar fantasía de realidad. Este es un factor decisivo para evitar que se instale una psicosis. Dice:

Raquel Soifer, "Psicoterapia del grupo familiar con niños estilizando juguetes", en A. Aberastury (comp.) El psicoanálisis de niños y sus aplicaciones, 3ª ed., Buenos Aires, Paidós, 1972, 3a _{parte, cap.} 10.

55

Raquel Soifer, ¿Para qué la familia?, ob. cit.

es menester que el padre, o la madre según sea el caso, se coloquen en la edad que tiene su hijo en ese momento. En psicoanálisis este proceso de trasladarse a una edad anterior se llama regresión; en el caso que nos ocupa es parcial e inconscientemente aceptada... Los padres enfrentados con ese estado emocional del pequeño sienten reactivarse en ellos el recuerdo de situaciones equivalentes experimentadas en el correspondiente momento evolutivo. [...] Por lo tanto, el modo en que los padres imparten las distintas enseñanzas a sus hijos depende de:

a) la posibilidad de entrar en regresión parcial e inconsciente que será mayor o menor según la flexibilidad de su personalidad y la rigidez o la permeabilidad de la regresión de sus vivencias infantiles. [...]

f) la posibilidad de rescatarse de la regresión y volver a su condición de adultos [p. 51].

La característica de la actitud del padre es su tendencia a observar la realidad y a emplear la objetividad, con un menor componente emotivo. A su vez, la mayor capacidad para el pensamiento lógico, lleva al padre a ejercer con más firmeza el principio de autoridad... Tal intervención ayuda a la esposa a rescatarse de su adhesión emocional con el hijo, quien a su vez va aprendiendo a separarse gradualmente de ella... La función del padre incluye su papel como esposo y protector de la mujer [p. 55].

Finalmente es su función servir de modelo masculino adulto para sus hijos varones que se identificarán con él a la vez que dar la imagen viril a sus hijas, las que buscarán luego características similares en sus compañeros... La mayor capacidad de intuición y comprensión psicológica inherentes a la condición femenina convierten a la madre en la principal reguladora de las emociones en el hogar [p. 57].

8. En la misma obra, Raquel Soifer describe, como se ve en el texto anterior, otro aspecto importante en el comportamiento de los padres observables durante la entrevista familiar. Se trata de algo que funciona también como requisito para ser buen educador y un buen terapeuta de niños: la capacidad de hacer una regresión para comprender al hijo y, al mismo tiempo, de rescatarse de la regresión y volver a su condición de adulto.

9. Mitos familiares encubiertos tras la rutina del funcionamiento familiar. Un destacado investigador y clínico en psicoterapia fami- liar del grupo de Palo Alto (California, U.S.A.), Antonio Ferreira56 señala la importancia de descubrir los mitos familiares que son creencias sistematizadas y compartidas por todos los miembros de la familia respecto de sus roles mutuos y de la naturaleza de la