Spinal Fusions

El deseo de ser capaz impide a menudo llegar a serlo.

FRANÇOISDELA ROCHEFOUCAULD

Cuando no existe síntoma de una lesión orgánica o de una enfermedad física general, la impotentia coeundi (la imposibilidad de efectuar una penetración en presencia, sin embargo, de erecciones normales) no es demasiado difícil de tratar.

Muy a menudo, las soluciones intentadas del paciente se orientan todas ellas en la dirección a esforzarse en obtener algo voluntariamente, cuando el dominio al que pertenece la erección es absolutamente independiente, desde el punto de vista fisiológico, del control voluntario de la motricidad: el pene no es un músculo, a pesar de ello muchos hombres se obstinan en pensar lo contrario, por lo que no se le puede llevar tan recto como un palo como se hace con los bíceps o con los extensores de los dedos.

Un hombre de treinta años que llega a nuestra consulta consigue tener erecciones válidas y mantenerlas durante periodos prolongados, a condición de no efectuar la penetración: en este caso, la erección desaparece en pocos segundos y ya no puede volver a alcanzarla de ninguna manera. Otros tipos de actividad sexual son posibles, pero como el hombre está casado desde hace dos años y ambos cónyuges desean tener hijos, el problema les afecta de forma grave. En el intento de liberarse del problema, el hombre ha intentado frecuentar otras mujeres, sobre todo prostitutas, sin ningún éxito, más bien con el resultado de vivir una «doble vida» frustrante que le causa profundos sentimientos de culpa e ideas de automenosprecio.

Cuando llega a terapia está profundamente deprimido y nos confiesa que pensaba cada vez más en la idea del suicidio.

Se prescribe a la pareja que continúe teniendo relaciones hasta que la erección sea válida y sostenida, pero sin intentar llevar a cabo ningún intento de penetración. Al contrario, cuando la erección alcance un nivel idóneo y la excitación de la mujer sea elevada, los dos tienen que ponerse en la posición que asumirían si estuvieran a punto de consumar una relación vaginal: sin embargo, allí deben detenerse y permanecer absolutamente inmóviles «como bellas estatuas» durante un minuto. Al finalizar el minuto tienen que interrumpir cualquier actividad sexual, hasta la relación siguiente. A continuación, han de aumentar gradualmente la duración de la inmovilidad, incrementándola cada vez en treinta segundos.

La pareja se despide desconcertada y dubitativa.

En la siguiente sesión, los dos explican que tras haber efectuado la prescripción un cierto número de veces, una noche, de improviso, el marido tomó la iniciativa y llevó a cabo una penetración, sin encontrar ninguna dificultad.

Desbloqueada de este modo la situación, durante las relaciones siguientes ya no hubo necesidad de recurrir a la estratagema de la inmovilidad.

Como el lector puede ahora imaginar, también en este caso la prescripción de comportamiento se basa en el empleo de la prescripción del síntoma; sin embargo, en este caso resulta importante no sólo la prohibición de la impotencia a penetrar, sino también la creación de una situación en la cual compiten dos impulsos diferentes y opuestos: por una parte la prohibición del terapeuta, por la otra el impulso biológico a la cópula, que resulta preeminente cuando se han eliminado los obstáculos que la mantenían en un estado de bloqueo.

Ésta es otra típica estratagema empleada con el enfoque estratégico en los problemas humanos: dado un problema, el terapeuta lo coloca en una situación en la cual éste se resuelve necesariamente, so pena de la creación de un problema aún mayor (en este caso, la frustrante inhibición de un coito inminente).

Una anécdota que ilustra muy bien este principio aparentemente banal es aquella en la que Erickson, por entonces un niño en su granja de Wisconsin, observaba riendo los esfuerzos inútiles de su padre por hacer entrar a fuerza de empujones en el establo a una vaca reacia; desafiado por su padre a que lo hiciera mejor, Erickson le pidió que se pusiera delante del animal y que empezara a tirarle de los cuernos, mientras él a su vez se puso detrás de la vaca y empezó a tirarle de la cola: la vaca entró enseguida en el establo. Erickson no se opuso de ningún modo a la toma de posición del animal (que intentaba a toda costa resistir a la presión de sus amos), añadió solamente una alternativa ilusoria al animal: el rechazo a avanzar o el rechazo a retroceder; en aquel punto, el bovino optó por la solución que menos le costaba en términos de comportamiento (retroceder siempre es más complejo que avanzar), o quizás también por la solución que comportaba la interrupción de la molestia mayor (es probable que si te tiran de la cola sea más desagradable que si te tiran de los cuernos: un experimento que no nos es posible efectuar a los seres humanos por falta de cola...).

7. U

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Más complejo resulta a veces resolver tan rápidamente los casos de impotencia eréctil, es decir, aquellas situaciones en las que la erección in se es difícil de obtener.

En nuestra experiencia, cuando el trastorno no se debe a causas orgánicas, es beneficioso tratarlo «de pasada», ocupándonos en primer lugar de la depresión que inevitablemente acompaña al trastorno eréctil y que el paciente tiende a motivar como consecuencia del problema sexual.

Establecer si la impotencia sigue a la depresión, o si ésta sigue a la impotencia, es una empresa ardua y —sobre todo— inútil, en el enfoque pragmático de la Terapia Estratégica: se empieza, por lo tanto, afrontando la depresión, en la perspectiva de que si ésta se desbloquea, termina por tener también efectos sobre el síntoma, también en la eventualidad de que ésta sea la causa originaria de la depresión misma; en efecto, el horizonte teórico del enfoque constructivista- estratégico es el de la causalidad circular, y no lineal, según el cual en el ámbito de los comportamientos humanos no existe una sucesión de relaciones singulares de causa-efecto separadas e independientes, sin un continuo reverberar de causas y efectos en circuito de los cuales es imposible establecer el inicio.

Un directivo del mundo financiero, de unos sesenta años, viudo desde hacía un año, mantenía una relación ya antes de la pérdida de su esposa, con una mujer soltera quince años más joven que él. Desde hacía algunos meses padecía de impotentia erigendi, y cree que ésta se debe al sentimiento de culpa por la relación extraconyugal y ahora está convencido de que ha sido indirectamente la causa de la enfermedad que ha llevado a su mujer a la muerte.

El estado de ánimo se orienta hacia el aspecto depresivo, invadido de amenazantes y casi delirante ideas de ruina económica; el rendimiento laboral ha caído de manera sustancial.

Se inicia el tratamiento de la depresión, con las técnicas habituales del modelo Breve Evolucionado.

Apenas transcurridas cuatro semanas de terapia, el cuadro depresivo empieza a desbloquearse y vuelve la actividad sexual.

Queda, sin embargo, el sentimiento de culpa, que desaparece únicamente después de que el paciente se decide por una especie de «ritual de reparación»: el matrimonio.

Lo que este caso nos permite observar es que en la óptica constructivista-estratégica no existe la necesidad de configurar a priori cuál es la causa que origina un problema psicológico que afecta diferentes áreas nosográficas: en efecto, lo que se hace en casos complejos como éste es centrarse en provocar un cambio (quizás pequeño) en una de las áreas problemáticas, puesto que se cree que los elementos de un sistema están todos interconectados, por lo que una modificación en uno de ellos repercutirá sobre todos los demás. El terapeuta estratégico tendrá que establecer cada vez qué elemento del sistema es más útil estimular en aquel momento, y acompañar después poco a poco al paciente a lo largo del recorrido de cambio constituyendo, por así decirlo, un elemento de catálisis y de reparación del proceso activado por el pequeño cambio inicial.