En la actualidad mediante la detección de marcadores inmunológicos y de factores de riesgo, se pueden identificar los familiares de primer orden de pacientes diabéticos que con elevada probabilidad desarrollaran la enfermedad172. Aunque se recomienda determinar el riesgo relativo a padecer la enfermedad en familiares de primer grado de pacientes, sólo un 15% de los casos de nuevo diagnóstico tienen antecedentes familiares de la enfermedad112. Sin embargo, en la actualidad no existe ninguna estrategia capaz de prevenir de forma efectiva la enfermedad. Los diferentes estudios con el objetivo de prevenir el desarrollo de DT1 en personas a riesgo se pueden clasificar en: prevención primaria, cuyo objetivo es eliminar los factores ambientales relacionados con la enfermedad y detener el proceso autoinmune presente y prevención secundaria, que pretende preservar la función de las células beta residuales y la producción de insulina endógena en pacientes de nuevo diagnóstico de DT1.
2.9.1 Prevención primaria
Los proyectos de prevención primaria se basan en resultados de estudios con modelos animales y en experiencias piloto en humanos:
El objetivo de este estudio de prevención primaria era determinar si la administración de dosis bajas de insulina administradas de forma parenteral u oral, podría prevenir o retrasar el desarrollo de la enfermedad en individuos de riesgo elevado. Se determinó la presencia de ICAs a familiares de primer grado de individuos diabéticos. A los sujetos positivos se les determinó también la presencia de IAAs y se les realizó un TTIV a la glucosa para analizar la función celular beta residual. Según los resultados, estos individuos se estratificaron en tres categorías de riesgo:
- bajo, <25% de probabilidad de desarrollar diabetes en 5 años
- intermedio, 25 a 50% de probabilidad de desarrollar diabetes en 5 años - elevado, >50% de probabilidad de desarrollar diabetes en 5 años
A individuos de riesgo elevado se les administró dosis bajas de insulina parenteral o placebo. No hubo diferencias en la incidencia de la enfermedad (60%) entre grupos ni tampoco un retraso en la aparición de los signos clínicos. La administración de insulina oral en individuos de riesgo moderado (25-50%) tampoco afectó a la ratio de desarrollo de la enfermedad siendo de un 9% anual tanto en individuos tratados como placebo120.
2) The European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT)174
La nicotinamida es una vitamina del grupo B derivada del ácido nicotínico. Uno de sus efectos en el sistema inmune es la inhibición de la muerte celular beta inducida por macrófagos. El objetivo de este estudio de prevención primaria es determinar si la administración de nicotinamida, una vitamina del grupo B derivada del ácido nicotínico, previene o retrasa la aparición de diabetes en familiares de individuos con T1D positivos para ICAs. En este ensayo, no se encontraron diferencias significativas entre el grupo placebo y el control a la dosis de nicotinamida usada175.
3) Trial to Reduce IDDM in the Genetically at Risk (TRIGR)176
Los datos existentes en numerosos estudios epidemiológicos y estudios en modelos animales sirvieron de base para el estudio piloto de eliminación de la leche de vaca de la dieta en niños de menos de seis meses de vida. Se
hidrolizados de caseína. Los estudios preliminares muestran una disminución de autoanticuerpos en el grupo alimentado con fórmulas hidrolizadas177.
4) Otros estudios de prevención primaria120:
! Tres centros en Finlandia y uno en Australia están estudiando el efecto de la insulina administrada de forma intranasal en individuos con riesgo genético e inmunológico a padecer DT1.
! Los estudios sobre una vacuna oral basada en GAD está en fase dos y se está probando e individuos adultos con LADA.
2.9.1 Prevención secundaria
Se han utilizado numerosas terapias en individuos de nuevo diagnóstico de DT1 para preservar la función de las células beta residuales120: plasmaféresis, dieta sin gluten, inmunización con la vacuna del Bacillus Calmette-Guerin (BCG) y la fiebre Q, nicotinamida, ciclosporina A, azatioprina y corticosteroides. Aunque ninguna de estas terapias ha tenido éxito a largo plazo, el tratamiento con inmunosupresores en individuos al inicio de la enfermedad clínica, ha permitido la independencia de la insulina a la mitad de los pacientes tratados después de un año178.
Se han publicado estudios preliminares de prevención secundaria en los que se han obtenido resultados prometedores, aunque es necesario ampliarlos: 1) Administración de DiaPep277
El DiaPep277 es un péptido derivado de la Hsp60. Cuando se inyecta tres veces subcutáneamente a individuos de reciente diagnóstico, al cabo de diez meses de seguimiento, se observa una aumento de los niveles de C- péptido y una disminución de los requerimientos de insulina en los individuos tratados respecto a los que se ha administrado placebo179.
2) Administración de anti-CD3
La administración intravenosa de un anticuerpo monoclonal modificado anti-CD3 (ala-ala hOKT3), diseñado para reducir la secreción de citocinas de las células T, mantiene los niveles de C-péptido o los aumenta en pacientes
tratados respecto a los controles, como mínimo hasta doce meses después de la administración180.
Recientemente, en un estudio multicéntrico, la administración de un anticuerpo monoclonal contra CD3 (ChAglyCD3) durante 6 días consecutivos después del diagnóstico de DT1, se ha relacionado con una conservación de la función residual beta a los 18 meses de seguimiento181.
Además, existen dos redes de cooperación internacional entre grupos de investigación clínicos, relacionados con la prevención de la enfermedad:
1) The Type 1 Diabetes TrialNet (www.diabetestrialnet.org) cuyo objetivo
principal es el desarrollo de protocolos de prevención primaria y secundaria para la DT1.
2) The Immune Tolerance Network (www.immunetolerance.org) cuyo objetivo
es el desarrollo de nuevas terapias para el mantenimiento de la tolerancia en enfermedades inmunomediadas, incluyendo la DT1.
En la actualidad, grupos de investigación de todo el mundo están trabajando, principalmente con modelos animales, para esclarecer los mecanismos fisiopatológicos de la DT1 y para así diseñar estrategias de prevención más efectivas.