7. Investigating Pitfalls Related to Performance Measures
7.4 Strategic Timing and Sensitivity to Additional Distributions
La trichinelosis es una enfermedad de denuncia obligatoria, tanto en el hombre como en los animales. Existe consenso entre los especialistas que la información disponible subestima la cantidad de brotes en el hombre debido a distintos factores, entre los que se debe mencionar la débil
sintomatología de los casos leves, que a menudo da lugar a fallas en el diagnóstico, y las dificultades para la confirmación de casos por métodos de laboratorio, que requiere muestreos seriados de los afectados para detección de anticuerpos específicos. Se trata de una enfermedad que se presenta anualmente en nuestro país debido a pautas culturales, por consumo de alimentos con carne cruda o semicocinada de cerdo en forma de embutidos y chacinados, entre otras. Es habitual la elaboración de estos productos en el ámbito
doméstico, sin inspección veterinaria ni diagnóstico para detectar la presencia de larvas de Trichinella en los cerdos
utilización de restos cárnicos como parte de la ali- mentación. La mayoría de los cerdos criados y engordados de esta forma se destinan a faenas comunitarias o familiares en la propia vivienda donde son criados, para consumo personal, venta directa minorista, clandestina o trueque.
En animales silvestres la infección se trans- mite y perpetúa entre animales salvajes, los cuales son ocasionalmente consumidos por el hombre y pueden infectarlo. En este ciclo intervienen diversas especies carnívoras que mantienen la infección a través de mecanismos de depredación y consumo de restos de animales muertos naturalmente. A nivel productivo, en criaderos, la infección se transmite y perpetúa entre animales domésticos, fundamental- mente el cerdo y algunas especies sinantrópicas (ratas, ratones, entre otros).
El consumo de carne y productos cárnicos de cerdos domésticos infectados es la principal causa de la trichinelosis humana. Los cerdos se infectan por el consumo de restos de otros animales infestados, pero existen también otras vías de trans- misión de importancia epidemiológica, como la ingestión de ratas infectadas, caudofagia de cerdos infectados, ingestión de heces de cerdos que han comido carne infectada uno o dos días antes, o ingestión de animales infectados de vida selvática. En términos productivos, es importante destacar que existe el ciclo productivo-comercial oficial/regu- lado y con controles sanitarios, el ciclo familiar que
se realiza en un establecimiento rural para consumo particular, y el ciclo informal/clandestino donde se faenan animales sin controles sanitarios y con fines económicos. Estos dos últimos son los que marcan la presencia anual de la enfermedad.
El hombre adquiere la infección a través de la ingestión de carne de cerdo cruda o insuficiente- mente cocida, así como de ciertos productos cárni- cos, con larvas de triquina (Figura 3, número 1). Los jugos gástricos digieren la carne y las larvas quedan en libertad, siendo transportadas por el pe- ristaltismo al intestino delgado. Las larvas se alojan en la pared intestinal y se desarrollan diferencián- dose en machos y hembras (Figura 3, número 2). Los parásitos se diferencian sexualmente, alcanzan el estado adulto entre 29 y 36 horas después de la infección y copulan en el lumen intestinal. Las hem- bras grávidas se localizan en la pared intestinal y entre el tercero y el quinto día comienzan la postura de larvas hasta su agotamiento o expulsión por la respuesta de hipersensibilidad inmediata que este estado provoca (Figura 3, número 3). Cada hembra coloca alrededor de 1.500 larvas que perforan la mucosa intestinal, penetran a través de los capilares linfáticos y venosos llegando a la circulación gene- ral, diseminándose por todo el organismo, pero enquistándose sólo en la musculatura esquelética (Figura 3, número 4), principalmente en músculos tales como diafragma, maseteros e intercostales, entre otros. En la sangre, las larvas infectantes son
más numerosas entre los 8 y 25 días después de la infección. Las larvas se localizan en el interior de las fibras musculares originando el quiste larval (Figura 3, número 5). En los cerdos, el ciclo biológico de la enfermedad se presenta de la misma forma, no obstante, generalmente no se evidencian síntomas clínicos, por lo cual la enfermedad pasa inadvertida y sólo se diagnóstica a nivel de laboratorio por el hallazgo de las larvas.
LA ENFERMEDAD EN EL SER HUMANO
Es pertinente en términos de la enfermedad definir que es un caso, de acuerdo con el Manual de Normas y Procedimientos de Vigilancia y Control de Enfermedades de Notificación Obligatoria del Ministerio de Salud (2007). Caso sospechoso: toda per- sona con antecedente de haber ingerido carne de cerdo o de animal silvestre que presente fiebre, edema facial, mialgias, conjuntivitis ocular tarsal bilateral y diarrea. Caso probable: caso sospechoso con eosino- filia y enzimas musculares con actividad elevada (LDH, CPK, entre otras). Caso confirmado: caso probable con diagnóstico inmunológico positivo (ELISA, IFI, Western blot), luego del estudio de tres muestras seriadas, ana- lizadas con intervalos de 30 días.
Sólo una pequeña propor- ción de las infecciones -aque- llas que son regularmente intensas- se manifiestan en forma clínica. Se considera que el hombre necesita de 10 a 100 parásitos por gramo de músculo para manifestar sin- tomatología. Muchos casos esporádicos pasan inadver- tidos o se confunden con otras enfermedades. En el examen del diafragma de personas fallecidas por difer- entes causas se han encon- trado porcentajes de infec- ción desde 1,5% (Toronto, Canadá) hasta 4 a 6% (Columbia Británica, Canadá). En Santiago de Chile se encontró 2,8% de prevalencia en cadáveres de personas muertas por acci- dentes o por otra forma violenta.
El período de incubación en el humano se encuentra dentro del rango de cuatro a 20 días. El ries- go de adquirir la enfermedad aumenta con la edad, debido a la ingestión más frecuente o continua de carne de cerdo y subproductos mal procesados. En brotes epidémicos, el factor etario no tiene signifi- cación, ya que son afectados individuos de diferente edad, predominando los adultos. Con relación al sexo, no se observan diferencias significativas. La religión es un factor que tiene relevancia, ya que en poblaciones con religiones judía o islámica el precepto de no comer carne de cerdo contribuye a la reducida o nula prevalencia de la enfermedad.
En el cuadro clínico en el hombre se dis- tinguen tres períodos, que son consecuentes con el ciclo biológico del parásito:
-Período de incubación: abarca desde el momento de la ingestión hasta la aparición de los primeros signos. Estos se presentan, generalmente, entre el octavo y decimoquinto día, lo que tiene relación con la carga de parásitos en el alimento infectado, ya que con elevadas cargas se acorta el período de incubación, con manifestaciones gastrointestinales
más intensas. Se presentan signos y síntomas con molestias leves (semejantes a una gripe) y pueden comenzar los síntomas gastrointestinales.
-Período de invasión:las personas afectadas pre- sentan un síndrome infeccioso de intensidad va- riable, caracterizado por fiebre y sensación febril, malestar general, cefalea y astenia que se presentan con mayor intensidad entre la segunda o tercera semana de ingestión del alimento problema. Le siguen en frecuencia los síntomas óculo-palpebrales de los cuales el más importante es el edema palpe- bral que se caracteriza por ser bilateral, simétrico, indoloro, de aparición brusca y de duración variable entre varios días y algunas semanas. Un signo ocular de alto interés por su constancia es la inyección con- juntival del ángulo externo del ojo. Los síntomas debidos a la migración de las larvas e invasión mus- cular comienzan a aparecer en la segunda semana de la infección y provocan una marcada reacción de hipersensibilidad local y sistémica, con fiebre e hipereosinofilia.
-Período de estado: se acentúa el síndrome infec- cioso, se presenta fiebre de magnitud variable (37- 39,5ºC o más). Cuando se inicia el enquistamiento de las larvas en el músculo (Figura 4), aparecen mial- gias de intensidad variable, desencadenadas espe- cialmente con los movimientos (respiración, masti- cación, deglución). Los síntomas óculo-palpebrales y gastrointestinales son más intensos. La severidad de la enfermedad clínica está muy correlacionada con el número de larvas infectantes de T. spiralis (también con otras especies de Trichinella) ingeri- das. La infección puede variar en un amplio espectro de formas clínicas, desde asintomática hasta fatal. Con un diagnóstico apropiado se debe iniciar lo más tempranamente posible el tratamiento, el cual se basa en la administración de antihelmínticos (Mebendazol, Albendazol), glucocortoico-esteroides y eventualmente preparaciones que compensen los déficits de electrolitos y proteínas.
LA PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD EN LA ARGENTINA
En la Argentina, en el período 2010-2019 se confir- maron 2447 casos humanos de triquinelosis, con una distribución mayoritaria (83%) en la Región Centro (Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Córdoba, Entre ríos y Santa Fe) y en menor propor- ción en el resto de las regiones geográficas (Figura 5). Estos datos fueron obtenidos del Boletín Integrado de Vigilancia del Ministerio de Salud de la Argentina.
I N O C U I D A D
Figura 4.Imagen de una larva de T. spiralis enquistada en el músculo estriado
Figura 5.Distribución de casos humanos de triquinelosis por regiones geográficas en la
Los casos humanos se presentan en forma recur- rente durante todo el año con picos de presentación en las semanas epidemiológicas 31 a 35, meses de julio y agosto, principalmente en las provincias endémicas del centro y en la región de Cuyo, de acuerdo con datos presentados en los años 2010- 2016 (Figura 6).
Los estudios sistemáticos de casos/brotes de la enfermedad no se realizan en todos los casos, pero en un estudio elaborado en la provincia de Santa Fe a partir del procesamiento de 1.519 fichas epidemiológicas de casos sospechosos, correspon- dientes al período 1998-2009, se pudo identificar el peligro en función de las personas afectadas y aspectos epidemiológicos que se relacionan con la presentación de la enfermedad. Al analizar la proce- dencia de los considerados “casos clínicos” se deter- minó que el mayor número de personas residían en áreas urbanas, pero al asociar la información con los casos confirmados se pudo observar la existencia de una mayor probabilidad de enfermar para las per- sonas que vivían en áreas rurales.
Los alimentos asociados epidemiológica- mente con los “casos clínicos” fueron muy variados, pero en su totalidad elaborados con carne de cerdo o productos cárnicos que contenían carne de cerdo, tales como embutidos curados/fermentados/secos (salames o salamines, en sus distintos tipos y var-
iedades) o frescos (chorizos, en sus distintos tipos o variedades). Cuando se analizó la fuente del ali- mento formal (con controles sanitarios o de origen comercial) o informal (sin controles sanitarios, de comercialización clandestina o consumo familiar) se pudo establecer que hubo mayor probabilidad de enfermar cuando se consumieron productos procedentes de fuentes informales. A partir dela información obtenida de la Agencia Santafesina de Seguridad Alimentaria se estableció que de los brotes de la enfermedad ocurridos en el período 1996-2011, el 50% tenía origen en faenas caseras sin control sanitario y un 40% tenía un origen co- mercial sin control sanitario.
Con respecto a la presentación de la enfer- medad, los síntomas más destacados fueron los que se relacionan con la definición de caso clínico: dolores musculares, edema bipalpebral y eosi- nofília. El diagnóstico confirmatorio, de acuerdo con la norma oficial en la República Argentina, es el resultado de laboratorio por inmunofluorescencia indirecta. La problemática para la confirmación del caso se relaciona con que generalmente se necesita más de una prueba serológica para determinar sero- conversión positiva. Esto dificulta el diagnóstico confirmatorio de la enfermedad y, por lo tanto, gana relevancia el diagnóstico clínico y epidemiológico.
En un estudio realizado a partir de un brote de triquinelosis en la ciudad de Santa Fe, se intentó cuantificar el costo del mismo desde el punto de vista de la salud pública. En el brote se vieron involu- cradas 40 personas, con un costo significativo donde se cuantificaron costos implícitos y explícitos. Las personas sufren malestares, prolongados períodos de recuperación, pérdidas económicas por atención médica, ausencia laboral y/o pérdidas de días de estudio. Al nivel de la comunidad se resiente el con- sumo de productos derivados de la producción porcina y aumentan los requerimientos de activi- dades de control y prevención de la enfermedad, lo que redunda en mayores costos en el sector guber- namental respectivo.
Figura 6.Distribución anual de casos de triquinosis según semana epidemiológica de notificación. Argentina
2010-2016. (Fuente, Boletín Integrado de Vigilancia, SNVS (C2 y SIVILA). Ministerio de Salud. Argentina).
Los alimentos pueden producirse en la misma granja o provenir de establecimientos habilitados para tal fin. En cualquier caso, se debe controlar el acopio en recintos cerrados que no permitan el ingreso y ani- damiento de roedores y que sigan algunas conside- raciones generales: contar con sistemas de manejo de residuos adecuado, controlar las malezas alrede- dor del predio, mantener un control perimetral de roedores y diseñar construcciones que eviten luga- res de anidamiento de plagas. En el manejo de los residuos debe considerarse no dejarlos disponibles para los roedores como fuente de agua y comida. En el caso de la existencia de animales muertos, deben
ser eliminados en forma adecuada, siguiendo los procedimientos sanitarios habilitados por la autori- dad competente y dentro de las 24 horas. Se debe evitar el ingreso de animales silvestres al estableci- miento, dado a que pueden constituir un reservorio natural de Trichinella spp.
Los animales nuevos que se incorporen deben provenir de granjas libres de trichinelosis y se mantendrán en cuarentena, siendo ideal realizar análisis serológicos luego de las tres semanas para asegurar la ausencia de anticuerpos de Trichinella spp. En los sistemas intensivos de producción porcina está muy difundido el concepto de bioseguridad, por lo que se diseñan distintas barreras físicas y/o quími- cas para evitar el ingreso de patógenos externos. Por ello, el mayor problema se da en las granjas de subsis- tencia o de inadecuada cría y engorde de traspatio.