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Cada año en el Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt de Bogotá se realizan en promedio 1.000 estudios de caderas comparativas en radiología convencional en niños menores de un año para tamizaje, diagnóstico y seguimiento de la displasia del desarrollo de la cadera.

Como se ha descrito en el marco teórico del presente estudio la displasia del desarrollo de la cadera es una patología de importante incidencia a nivel global, siendo actualmente, la evaluación imagenológica con radiología convencional de caderas comparativas, el gold estándar para el diagnóstico en pacientes entre 3 y 12 meses de edad (1,14, 15) a través de la medición del índice de inclinación acetabular como parámetro diagnóstico fundamental.

Es claro que si se van a utilizar las medidas del índice de inclinación acetabular para tamizaje, diagnóstico y seguimiento de la patología en mención, debe existir una definición precisa de los puntos de referencia necesarios para realizar la evaluación que permita que las radiografías secuenciales sean comparadas y analizadas correctamente por uno o varios observadores, siendo clave tal como se realizó en el presente trabajo, determinar los parámetros anatómicos respectivos. Este detalle también lo han tenido en cuenta Boniforti y colaboradores 37 definiendo antes de la realización de las mediciones los reparos necesarios para tomar las medidas correspondientes.

En el presente estudio se observó que las medidas de concordancia para evaluar la consistencia entre observadores tuvieron unos pobres resultados pues mas allá de los valores absolutos de los coeficientes de correlación intraclase y coeficientes de Lin, se evidenció una escasa precisión a la hora de que estos coincidieran en una medida precisa que acerque al diagnostico, ya que los intervalos de confianza en los promedios de las diferencias entre las mediciones de los distintos observadores resultan desde el punto de vista clínico inadmisibles como ya se anotaba.

-10 -5 0 5 10 0 Dif fer enc e of No_E x per to_2 and E x per to 20 25 30 35 40

Mean of No_Experto_2 and Experto

observed average agreement 95% limits of agreement y=0 is line of perfect average agreement

radiografía convencional de Caderas comparativa

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La gran variabilidad evidenciada en las mediciones de la forma expuesta previamente, coincide con lo encontrado en la literatura internacional donde Broughton y colaboradores también reportan en su estudio disentimientos en las mediciones realizadas en caderas pediátricas por diferentes observadores ó en

un mismo observador en tiempos diferentes38.

En su caso, sin asumir la precisión y en el presente estudio determinándola como escasa. Sin embargo, no es totalmente comparable con el presente trabajo ya que no se cotejan los datos proporcionados por observadores con diferente tiempo de experiencia.

En cuanto a los hallazgos observados con el coeficiente de correlación intraclase se encontró que los resultados del presente trabajo estuvieron ligeramente por debajo de los reportado por Clohisy y colaboradores sobre los estudios realizados por diferentes autores (Glosvy et al) ya que en sus reportes este coeficiente para la evaluación interobservador fue de 0,83 39. Lo anterior podría hacer considerar que el menor valor encontrado en este trabajo sea secundario a la experiencia de los observadores (Nótese que el índice entre los observadores no expertos fue mayor que individualmente el de ellos con el observador experto), ya que en el estudio mencionado las mediciones fueron realizadas por 5 especialistas y un fellow, aunque en la publicación citada no mencionan el tiempo de experiencia.

La variabilidad y falta de precisión a la hora de la evaluación interobservador puede deberse a diferentes factores, entre los que se pueden destacar las diferencias de concepto en la imagen por la desigualdad del entrenamiento entre los evaluadores elegidos a pesar de la estricta indicación sobre los parámetros técnicos puede generar alteración en la localización de dichos puntos, lo cual alteraría la medición.

También factores como el estado patológico o nó de una cadera o la incipiente osificación de algunas estructuras dependiendo de la edad del paciente, por ejemplo como lo menciona Brougthon, respecto al margen lateral del acetábulo cuando hay displasia de cadera ó al trazado de la línea de Hilgenreiner, cuando el cartílago trirradiado se osifica (26)generan defectos en la realización de las mediciones.

Es posible que los resultados del presente estudio reporten diferencias respecto a los referenciados en la bibliografía debido a que estos últimos no se realizan en latinos sino en caucasicos y asiáticos. No se encontraron referencias de estudios similares en latinos.

De igual forma es importante mencionar que el presente trabajo se realizó en radiografías digitalizadas haciendo las mediciones en pantallas de lectura especiales para imagenología diagnóstica y los estudios de Boniforti, Clohisy y Brougthon (25 , 26 , 27) no mencionan si re realizaron en radiografías impresas o en medio digital; obviamente, esta variación también podría influir en diferencias de medición y resultados.

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Existe la posibilidad de que se presenten sesgos debido a que los evaluadores sean los mismos autores del trabajo entre otras cosas por predisposición a determinar los resultados según las expectativas que se hayan tenido sobre el estudio. Sin embargo, esto se ha tratado de evitar utilizando las estrategias que recomiendan los expertos en estadística, en especial, determinando y haciendo énfasis en la evaluación ciega. De igual forma se han tratado de evitar la mayoría de los sesgos posibles atribuibles al observador, enumerándose entre estas, la concreta estandarización de los métodos de medición estipulándola por escrito en el protocolo, determinando una adecuada calibración del elemento de medición y realizándose en el mismo equipo (elemento de medición) por parte de todos los evaluadores.

Valdría la pena extender este trabajo a la evaluación interobservador entre expertos y encadenar los resultados con los presentados actualmente, de igual forma sería importante determinar la variabilidad intraobservador en dos tiempos diferentes entre no expertos y expertos.

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