DOLOR : tipo punzante al cargar peso , no irradiado
En región medial y lateral de Pierna D° con una intensidad de EV: 5 al cargar peso
Factores agravantes: Al apoyar la pierna en el suelo y apoyo unipodal (6) y a la marcha (7).
Factores mitigantes: Reposo
Inspección= Paciente de tez morena , con pigmentación amarilla en pierna derecha (en tercio medio distal) y tonalidad normal en EEI I°.
•
Piel de aspecto seca• Presencia de Efélides EEII
•
Pie derecho en rotación externa Leve aumento de volumen de pierna derecha.Palpación= Dolorosa
Puntos dolorosos: Dolor EV: 3 , en borde lateral de pie D°.
•
Temperatura disminuida en pierna derecha.•
Crepitación Patelar a la movilización Activa- Pasiva de la articulación. (no por fractura).•
Bandas tensas en Isquiotibiales - tríceps sural- dorsiflexores de tobillo y pie.Perímetros: Tercio distal de pierna. D°: 31 cms / I°: 30 cms Muslos: En tercio medio D° 46,6 cms / I° 46,2cms
Longitud de EEII: D. 98 cms / I. 98.1 cms
Propiocepción: Reproducción de la posición pasiva EI D° disminuida* flexión plantar y dorsal de tobillo. EI I° CONSERVADA.
Reproducción de la posición activa : disminuida la flexión* plantar y dorsal de tobillo.
EI I° CONSERVADA. / *Alterada.
SENSIBILIDAD: Sensibilidad Táctil , discriminativa y protopática conservada. SIN LIMITACIONES AVD BÁSICAS / Restricción Laboral ( Licencia Médica) y social. Rangos articulares:
Cadera
Rodilla:
Fuerza muscular según highet
Rodilla D I
Tobillo
Evaluacion postural: (ojo! Esto se hace en pacientes neurológicos, en este caso no es necesario, pero en caso estaba puesto esto)
Supino: Paciente simétrico , cabeza y cuello en línea media EESS: caen hacia los lados / EEII: EI D° con RE de cadera , pierna derecha , / EI I° : posición normal ( relajada sobre camilla).
Bípedo:
Plano sagital: Cabeza en la horizontal, Hombros en retropulsión, Hiperlordosis Lumbar, Cadera Anteroversión , Recurvatum bilateral .
Plano Frontal: Tronco inclinado hacia hemicuerpo I°, Cresta Ilíaca D°ascendida, Genu Valgo de rodilla. Distancia Maleolo medial (14 cm)
.Plano Posterior: Hombros alineados, Cresta Ilíaca I° Descendida, valgo retropié. Caida del arco plantar.
Sedente: Sedestación relajada, cabeza en línea media, Tronco en Flexión, compensa con sus EESS apoyándose, se mantiene estable, postura asimétrica , pelvis en ligera retroversión rodillas neutras 90°, pies en plantiflexión.
Equilibrio Estático: Romberg (+) / Apoyo unipodal : (+) Derecho ( Izquierdo >60 s. / Derecho 5 s.)
Equilibrio Dinámico: Marcha : Time Up and go ( 24 seg) ( DE 20 a 30 s. Movilidad variable, moderado a gran riesgo de caídas)
Reflejos osteotendinosos : Normoreflexia Bilateral / Rotuliano D° (++) Iº (++) °/ Aquiliano D (++) ° I (++) // ( **(++) : Normal)
Evaluacion de la marcha: Marcha antálgica ,con un bastón en hemicuerpo izquierdo , 2 tiempos. Reducción de la carga en extremidad D° Reduce tiempo de apoyo en EI D° Longitud del paso mayor en EI D° que en EI I° ( asimétrico). Amplia base de sustentación, Tronco inclinado hacia delante y cabeza mirando hacia el suelo. Bloqueo de rodilla y cadera derecha en fase de balanceo.
Pie D°. En fase de apoyo (inicial) con la planta del pie, breve y la realiza apoyando el borde lateral del pie. Se pierde triple flexión Proyecta rápidamente el miembro sano , aumentando su tiempo en la fase de apoyo , durante el cual carga el peso del cuerpo hacia el mismo lado.
Disminución de tiempo en fase de apoyo unipodal derecho. No realiza braceo durante el ciclo de la marcha.
Diagnostico Kinesico: Alteración del alineamiento biomecánico , secundario a consolidación ósea viciosa de fractura diafisiaria tipo A1, que trae como
consecuencia dolor y alteración funcional de la marcha.
Objetivo General: RESTABLECER EL ALINEAMIENTO BIOMECÁNICO FUNCIONAL DE LOS COMPONENTES AFECTADOS , FACILITANDO UNA PRONTA REINCORPORACIÓN LABORAL.
Objetivos específicos / operacionales:
Disminuir el dolor Hidroterapia: turbión 10 minutos + movilizaciones activas. Mejorar Rom tobillo y pie D movilizaciones osteokinematicas pasivas, activo- asistidas, activas, banda elásticas.
Correccion de curvatura lumbar tracción + ascenso de hemipelvis elongación auto asistida de aductores.
Recuperar balance muscular realizar ejercicios de apoyo unipodal sobre colchoneta, frente a un espejo, sobre superficies inestables, bajar y subir banquillo o step. Marcha con cambio de direccino y velocidad.
Fortalecer musculatura de EI Dº y mantener la fuerza en EI Iº sentadillas con calcetin de repomen, banda elásticas amarrado en jun banquillo, entrenar activación muscular antagonista, cicloergometro con resistencia.
Reeducacion de la marcha Marcha con control de carga de peso, marcha con obstáculos en base a una funcin ej: vaso de agua.
Educacion al paciente control de peso, carga de peso progresiva al quitar el baston, acerca de la patología.
FRACTURA extremo distal tibia
AQUELLA OCURRIDA POR UN VIOLENTO TRAUMATISMO DE TODOS LOS ELEMENTOS DEL APARATO LOCOMOTOR Y ÓRGANOS VECINOS DONDE UNO DE ELLOS (HUESO) RESULTA INTERRUMPIDO EN SU CONTINUIDAD.
Clasificación de Muller de las fracturas de los huesos largos, según el código AO,numerando cada hueso y segmento óseo ( Proximal a distal).
Si la Fractura es simple : Muller la clasifica en tipo A. * B ó C (Multifragmen-taria- Intraarticular).
Según mecanismo de fractura, enumera en grupos: Por Rotación: Grupo 1
* 2 ó 3 (Flexión). Clasificación AO/ASIF: • EXTRAARTICULARES • UNICONDILEAS • BICONDILEAS CAUSAS: - Envejecimiento de la población.
- Mecanismos de alta o baja energía ( accidente auto ) - Fuerzas de rotación con pié apoyado.
- Fuerzas de sobrecarga axial (“fractura por explosión”). • OBJETIVO:
-
Conseguir la mejor función de tobillo a largo plazo.Tratamiento de fractura de pilon tibial ( según materia de prof. Muñiz)
FRACTURAS TIPO I: No es necesario tto. Q., evolucionan bien con yeso.
FRACTURAS TIPO II y III : - Tratamiento quirúrgico, con placas, tornillos y agujas, también buen resultado con fijación externa tipo ilizarov.- Complicación de F. Externa: • Infección de clavos o agujas. • Deformidad residual.
• Pérdida de alineación.
- Ideal reducción abierta amplia + fijación externa. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP).
Es la formación de un trombo en el interior de las venas del sistema venoso profundo.
Fisiopatología: Estasis venosa*inmovilización, lesiones endoteliales, Hipercoagulabilidad ( déficit proteína C, antitrombina)* Tríada de Virchow El objetivo del tratamiento va en disminuir riesgos de desplazamiento de los trombos proximalmente (Embolia Pulmonar).
El tratamiento de elección es la anticoagulación. Medias de compresión elástica reducen la dilatación
venosa favoreciendo el flujo de retorno.
OSTEOPOROSIS: Enfermedad metabólica crónica del hueso caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura , cuya consecuencia es una mayor fragilidad ósea y un aumento del riesgo de fracturas.
Fisiopatología: Quiebre del equilibrio de la unidad de remodelación,
aumento de la actividad reabsortiva por el osteoclasto y/o disminución de la formación por el osteoblasto.
EL TRATAMIENTO APUNTA AL CAMBIO DE ESTILO DE VIDA , APORTE ADECUADO DE CALCIO Y SUPLEMENTOS DE VITAMINA D.
* DMO: Expresado en gramos de mineral por área o volumen (determinado en el individuo por el pico de masa ósea menos la pérdida)
* T- SCORE: Valor de referencia de DMO de un grupo de sujetos sanos de 30 años del mismo sexo.
Caso nº 14: Artrosis de rodilla y cadera.
• Nombre : C.M.M. / EDAD: 79 AÑOS / ESTATURA : 1.44 CMS / PESO 63 KILOS / IMC : 30 SOBRE PESO / OCUPACION : JUBILADA / ESTADO CIIVIL : VIUDA / ESCOLARIDAD : MEDIA INCOMPLETA
•
HABITOS: TABAQUICO (-) / ALCOHOLICOS (-) / DROGAS (-) / ACTIVIDAD FISICA (-) SEDENTARIA•
ANTECEDENTES MEDICOS : MOTIVO CONSULTA : POLICONTUSIONES POSTERIOR A CAIDA DESDE 2 METROS•
DIAGNOSTICO MEDICO : ARTROSIS DE RODILLA Y CADERA • DERIVACION A SALA DE CONTROL DE ARTOSIS GES Anamnesis remota
• Antecedentes mórbidos: HTA. Dislipidemia • Quirurgicos : no posee
• Traumatologicos : no posee
• Antecedentes médicos: artrosis cadera y rodilla • Medicamentos :Artovastatina Enalapril
• Ingreso programa ges 2009 Anamnesis proxima
El DIA martes 20 de septiembre la paciente cae desde una altura de 2 metros encontrándose sola en la casa, quedando en el piso sin capacidad de incorporarse por un par de horas. En la tarde es encontrada por un familiar quien la lleva al servicio de urgencia diagnosticándole poli contusión
El lunes tiene control con el medico quien indica kinesioterapia en el programa de artrosis ges del consultorio periférico de villa alemana
Paciente ingresa a sala control de artrosis ges el día 3 de octubre de manera autónoma sin acompañante sin uso de ayudas técnicas la paciente se aprecia conciente orientada de buen animo pero bastante temerosa a la realización de la evaluación y tratamiento.
La paciente manifiesta poli artralgia (rodilla caderas columna) y mucho miedo a la terapia
Anamnesis próxima
• Paciente refiere sentir dolo intermitente en cadera, rodilla y columna • Cadera y rodilla : sordo difícil localización con características punzante • Exacerbado al desplazamiento, subir y bajar escaleras
• Dolor EV 3 pasando a EV 4 • anamnesis próxima
• Dolor lumbar segmente L4-L5 , L5-S1 • Dolor mas localizado
• Constante EV 3 • Punzante
• Aumenta con levantamiento de carga •
Evaluación postural Plano frontal
• Elevación hombro derecho • Elevación hemipelvis derecha • Elevación rodilla derecha
Plano sagital
• Anteroversion de cabeza y cuello • Ante pulsión hombros
• Ante pulsión de pelvis • Aumento cifosis dorsal • Evaluación postural
• Elevación hombro derecho • Elevación hemipelvis derecha • Leve escoliosis
• Pequeña giba costal derecha • Test Adams +
• Cifosis cervicodorsal Examen físico
Observación
Paciente ingresa de manera autónoma sin ayuda técnica presenta postura cifotica con ante pulsión de hombros y anteposición de cabeza y cuello
Inspección
• EEII de morfología aparente normal no presenta deformaciones evidentes • Sin presencia de heridas ni cicatrices visibles
• Piel se aprecia hidratada
• Sin signos de inflamación ni edema
• A la medición de perímetro ambas rodillas presentan un perímetro de 42 cms.
Palpación:
• Presenta dolor a la presión en cadera zona trocánter EV. 4
• Rodillas EV. 1 bilateral línea interarticular ambas rodillas lateral EV 3 • Sensibilidad superficial conservada
• Temperatura normal MOVILIDAD
• Tronco : levente disminuida • Caderas : conservada funcional • Rodillas : conservadas funcional Fuerza muscular
Extensores cadera : m5 / Flexores cadera : m5 / Flexores rodilla : m4 / Extensores rodilla :m4
Pruebas ortopédicas • compresión apley (-) • Mac Murray (-)
• Inestabilidad medial y lateral rodilla (-) • Cajón anterior (-)
• Cajón posterior (-) • Lasague (-)
• Prueba compresión facetarías (+) • mirroring (+)
Efam :Primera parte mayor a 43 puntos auto Valente / Segunda parte menor a 45 puntos auto Valente con riesgo•
Riesgo caídas Estación unimodal menor a 5 segundos todos los intentos•
Timed up and go: Tiempo en seg. : 17 seg., 22 seg. , 17 seg. El paciente tiene riesgo de caídas candidato a ayuda técnica•
Test marcha 6 minutos: No realizado / PA. 151/ 94
Diagnostico kinesico: Limitación funcional de las extremidades inferiores secundaria a proceso degenerativo que altera equilibrio estático y dinámico del paciente produciendo alteración de la marcha
Objetivo general: Restablecer funcionalidad de EEII que permitadesplazamientos adecuados sin perdida de la estabilidad estática y dinámica dando paso a la correcta ejecución de la marcha y a sus actividades de la vida diaria / mantener funcionalidad de EESS.
Problema principal: Proceso degenerativo que ocasiona dolor alteraciones morfológicas y perdidas del componente cinestésico propioceptivo
Problema secundario: Componente psicológico que hace temer al paciente y lo limita en su proceso de rehabilitación• Objetivos específicos:
• Prevenir deformidades que aumente la pérdida de funcionalidad • Conservar el ROM
• Disminuir el dolor
• Disminuir el proceso inflamatorio no manifestado • Restablecer correcta propiocepción
• Restablecer equilibrio estático y dinámico • Corregir posturas viciosas
• Controlar y restablecer un peso adecuado
• Educar e integral al paciente activamente dentro de la terapia • Trabajo de estabilización de tronco y corrección de posición de sacro • Derivación a profesional psicólogo
• Objetivos Operacionales:
• Movimiento activos , pasivos , activos asistidos • TENS
• US pulsátil 20 % 1 Mhz 0.75 w/ cm2 • Pauta de ejercicios de estabilidad de tronco
• Elongaciones grupos musculares extremidades inferiores • Control peso
• Generar carga de peso
• Caminata por distintas texturas ,alturas ,pendientes etc. • Trabajo con espejos
• K tape corrector
Artrosis de rodilla y cadera:
Es una enfermedad articular crónica, cuya lesión básica se encuentra en las alteraciones degenerativas del cartílago articular.
Esta artropatía de carácter crónico, no infecciosa, y evolutiva, compromete
secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulación, apareciendo fenómenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenómenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidrartrosis).
La artrosis de cadera corresponde a un desgaste del cartílago articular de la articulación entre el fémur y la pelvis. El cartílago es una capa de un tejido mas blando que el hueso que recubre la superficie de la articulación, al desgastarse se produce roce y luego deformación de los extremos óseos. Esto ocasiona dolor y luego limitación de la movilidad.
Clínica
•
Dolor articular, Inflamación, Rigidez articular, Inestabilidad articular, Derrame articular• Articulaciones afectadas: rodillas, caderas, Hombros, articulaciones cervicales y lumbosacras.
• La artrosis es una de los factores limitantes de la marcha ya que tiene predominio en EEII.
Etiopatogenia: La artrosis sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del cartílago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulación. El cartílago puede sufrir una alteración primaria que haga que sobrecargas normales lo continúen alterando. Puede también ocurrir que sean cargas anormales que, sobrepasando la resistencia física, lo desgasten o destruyan.
Factores influyentes: Factores generales: edad, obesidad, herencia, factores climáticos, factores laborales, factores tensiónales, alteraciones hormonales y metabólicas.
Factores locales: sobrecargas producidas por alteración de la fisiología articular normal como es el caso de desviaciones de ejes de las extremidades inferiores (genu varo, genu valgo, subluxación de cadera, etc.
Etapas de la lesión:
• Reblandecimiento del cartílago.
•
Alteraciones de la superficie del cartílago observándose una desfibrinación del cartílago.•
Aparición de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad•
Aparición de zonas de erosión o desgaste del cartílago articular conexposición del hueso subcondral, que posteriormente se extienden a toda la superficie articular.
Debe evitarse permanecer mucho tiempo caminando o de pie. Es más conveniente dar varios paseos cortos que uno largo. Cuando aparece dolor se debe tomar un descanso hasta que las molestias se atenúen. Si una pierna es más larga que la otra, suele ser útil la corrección mediante el uso de calzas adecuadas. una de las medidas más eficaces es alcanzar el peso ideal. La obesidad es perjudicial para la salud y especialmente peligrosa para la evolución de la artrosis de rodillas, ya que éstas deben aguantar el peso del cuerpo.
El reposo es también muy útil para aliviar el dolor que aparece tras la actividad física.
Se debe evitar subir y bajar escaleras. Deben buscarse las rampas y los ascensores, acomodando los itinerarios a la presencia de estos elementos para salvar
desniveles. En el caso de que una rodilla duela más que la otra, el uso de un bastón en el brazo contrario a la rodilla más dolorosa libera parcialmente de peso dicha rodilla durante la marcha y disminuye el dolor y la limitación.
Ejercicios:
Es muy recomendable mantener un buen tono muscular y un adecuado
acondicionamiento físico. El uso de una bicicleta estática proporciona un excelente tono muscular sin sobrecargar la articulación. La natación es otra actividad física especialmente recomendable.
Deben evitarse los deportes con carrera y salto.
La aplicación de calor seco local con una bolsa de agua caliente o con una manta eléctrica disminuye el dolor y es una medida doméstica muy útil y al alcance de todos para disminuir el dolor y la rigidez.
En ocasiones su reumatólogo puede decidir enviarle a una unidad de terapia física (Rehabilitación) para que, mediante ejercicios, movilizaciones y aparatos que generan calor dentro de la articulación, las rodillas mejoren en su función y en sus manifestaciones dolorosas.
Tratamiento QUIRÚRGICO
A veces, a pesar de todas las medidas terapéuticas reseñadas en los párrafos anteriores, la artrosis de rodilla puede seguir un curso inexorable hacia la
destrucción prácticamente completa del cartílago hialino. En estos casos diferentes técnicas quirúrgicas como las osteosíntesis o la implantación de prótesis articulares, restaura la capacidad funcional y reducen notablemente el dolor. De nuevo su reumatólogo es el profesional más capacitado para decidir cuándo utilizar estas herramientas quirúrgicas.
Caso nº 15: Gonartrosis Bilateral.
-
Nombre: M. M. M. A / Edad: 73 años / Sexo: femenino-
Fecha de nacimiento: 17/05/1938 / Fecha de ingreso: 30/08/11-
Estado civil: viuda / Hijos: 3-
Antecedentes mórbidos: HTA, dislipidemia-
Peso: 52kg / Talla: 1,53m / IMC: 18,2 normal-
Escolaridad: Quinto básico-
Antecedentes familiares: madre fallece por IAM y el padre no recuerda.-
Antecedentes quirúrgicos: colecistectomia, lipoma gigante en hombroderecho.
-
Hábitos: no presenta.-
Tratamiento farmacológico: enalapril 1g 1x1 ,meloxicam 15mg 1x1 sos , hidroclorotiazida 1/2x1-
Diagnostico médico: gonartrosis bilateral, HTA y dislipidemia.Anamnesis Remota: Vivió por 1 año desde 2010 en el Hogar de Cristo “Hogar años Dorados”, en Belloto Sur. Y se trasladó al hogar La Asunción centro por cierre del Años Dorados. / Trabajo como asesora del hogar puertas adentro. / Refiere dolor en ambas rodillas desde hace 4 años aprox. / Operada de un lipoma gigante en hombro derecho (no recuerda fecha exacta en años pero mayor a 4 años). Anamnesis Próxima:
- Hipoacusia derecha.
- Refiere dolor en brazo derecho tipo punzante, y dolor sordo en ambas rodillas de preferencia ambos nocturno.
-
EV: 10 nocturno, EG:9 reposo / Dolor localizado en la zona de inserción deltoidea en brazo derecho y en rodilla bilateral. Además de parestesia en antebrazo y meñique derechos.- Artrosis hombro derecho.
Evaluacion Geriatrica:
Etapificación de Dinamarca: 1B / Índice de Katz: Autovalente / Yesavage abreviado: 4 normal.
EFAM: 42 persona dependiente / Minimental (EFAM): 16 pts, normal / SPMQ Pfeifer: Escolaridad básica, Dos errores. Fn intelectuales intactas. Evaluacion Respiratoria:
Inspeccion: Normotorax / Patrón respiratorio abdominal / FR: 20 x min. Palpacion: Expansión torácica conservada y simetrica Sin fremitos. Percucion: Sonoridad normal.
Ausculatacion: MP (+) / Sin ruidos agregados
Evaluacion neurológica:
Cognitivo – conductual: Paciente conectada con el medio, orientada en el espacio. Buena disposición para trabajar.
Sensorial : Sensibilidad superficial y profunda sin alteraciones en EESS y EEII. / Capta estímulos: visuales, táctil, auditivo (hipoacusia derecha).
Coordinacion: Sin alteración coordinación viso-manual y bimanual. Evaluacion kinesica:
Observacion: Paciente ingresa a la clínica kinésica caminado sola, con ayuda de un bastón de madera mango anatómico con cantera de goma en la EESS derecha. Inspeccion: Pigmentación: palidez en ambas rodillas, con zonas de pigmentación hacia distal. Cicatrices inactivas en hombro (cicatriz por 1° intención, plana de bordes regulares 7cm) y abdomen (hipertrófica, plana de bordes regulares 14 cm). Palpacion: Dolor: en zona de inserción deltoidea, al movimiento contra resistencia. EG:9 en reposo. / Rigidez patelar / Temperatura: rodilla igual a la contralateral y disminuye distalmente.
Movilidad General: EESS: rangos de movimiento activo disminuidos en flx ( 135°) y abd (120°) de hombro derecho. / EEII: rangos de movimiento activo disminuidos en fle-ext de rodillas (flx 100°, ext -40°).
Postura: Plano frontal: altura de hombros simétrica, tronco y cabeza alineados en la línea media, EEII alineado y base de sustentación pequeña.
∗
Plano sagital: leve anteposición cabeza y cuello, hombros en antepulsión y proyección anterior de tronco.Fuerza Muscular: Según highet
EESS
Derecho
Izquierdo
EEII
Derecho
Izquierdo
ABD
M4
M4
ABD
M4
M4
Hombro
ADD
M4
M4
Cadera
ADD
M4
M4
RI
M4
M4
RI
M4
M4
RE
M4
M4
RE
M4
M4
FLX
M4
M4
ISQ
M4
M4
EXT
M4
M4
Cuadriceps
M4
M4
Codo
FLX
M4
M4
Psoas
M4
M4
EXT
M4
M4
Triceps sural
M3
M3
Muñeca
FLX
M4
M4
Perimetros:
EEII
Derecho (cm) Izquierdo (cm)
sup
47
47
Muslo
med
34.5
34.5
inf
40.5
37.5
sup
28
28
Pierna
med
24
25
inf
21.5
20.5
Marcha:∗
Plano Coronal: Disminución de add y abd en cadera en estación unipodal ipsilateral y oscilante contralateral.∗
Plano sagital: Disminución de la flexión en rodilla en despegue de talón de la pierna ipsilateral y en la fase oscilante contralateral. Disminución de la flexión en cadera en apoyo de talón de la pierna ipsilateral y en la fase oscilante contralateral.
Disminución del largo del paso. Pruebas funcionales:
Hombro:
- Apley sup e inf cruza line media bilateralmente, refiere dolor brazo derecho
- Howking Keneddy (-) - Yocum (-)
- Speed (-), Speed modificado (-) - Jobe (-)
- Yergason (+), corroborado Yergason (-) (dolor inserción zona deltoidea) Codo: Tinel (-)
Compresión y descompresion cerviccal: (-) Tinetti: equilibrio estático 15 ptos, marcha 7ptos Test up and go: 12´´, riesgo leve
Test estación unipodal: mayor 12´´, normal Romberg: OC, OA (-)
Holding- placing (propiocepción) : conservada Diagnostico Kinesico:
∗ Limitación funcional de hombro derecho, de las extremidades inferiores y la marcha, secundario a proceso degenerativo articular, que afectan AVD. Objetivo General:
∗ Restablecer la funcionalidad de extremidades inferiores y mantener las de EES, mejorando AVD y marcha para disminuir una progresión a mayor dismovilidad por patología de base.
Objetivos específicos / operacionales:
∗
Disminuir dolor rodilla y hombro derecho C-H-C, TENS convencional.∗
Mejorar rangos de movimiento Movilizaciones pasivas, activo-asistidasEEII y patela.