Summary

Si bien el tejido muscular es el principal componente del corazón, este órgano requiere de una estructura de sostén que al mismo tiempo:

1 proporcione aislamiento eléctrico entre aurículas y ventrículos, 2 sirva de anclaje del aparato valvular,

3 soporte las presiones del trabajo cardiaco y

4 que posea la flexibilidad suficiente como para adaptarse a los movimientos cíclicos cardíacos.

El esqueleto fibroso es una compleja estructura tridimensional de tejido colágeno denso. Se encuentra en la encrucijada valvular entre la aórtica, la mitral, la tricúspide y la unión de la porción distal del septum interauricular con la porción membranosa del septum interventricular. La válvula pulmonar se encuentra alejada, hacia delante y la izquierda de este complejo pero unida a él a través del tendón infundibular. Como ya se ha estudiado los anillos auriculoventriculares no se encuentran en el mismo plano, si bien ambos miran hacia el apex cardiaco existe entre ellos y el SIV un ángulo de aproximadamente 95º. Sobre este plano valvular en una posición casi horizontal (en realidad se dirige arriba, a la derecha y algo adelante) se encuentra el anillo aórtico. Imagine el lector un libro (de páginas redondas) parado, abierto a un ángulo de 90º con otra formación redondeada a modo de aureóla sobre él. Esquemáticamente cada lado abierto corresponde a los anillos mitral y tricuspídeo, mientras que la aureola sería el anillo aórtico. Como veremos ahora estas tres estructuras están íntimamente relacionadas.

Representación esquemática espacial de los anillos mitral (AM), tricuspídeo (AT), aórtico (Ao) y pulmonar (P). Observese como entre ambos anillos auriculoventriculares se establece un angulo y sobre ese angulo se coloca el anillo aórtico..

Representación esquemática del esqueleto fibroso. Se representan los anillos mitral (AM), tricuspídeo (AT), aórtico (Ao) y pulmonar (P). El tendón del infundíbulo (Ti) une el anillo aortico al pumonar. El cuerpo central fibroso (Cf) une las tres estructuras. Además obsérvese como los ligamentos coronarios (Lc) van a formar ambos anillos auriculoventriuclares.

El anillo aórtico se halla situado centralmente. Es una corona formada por tres

cuerpos (o festones) en forma de “U” con concavidad superior en las cuales

sus puntos altos se encuentran unidos al del cuerpo (o festón) que tienen al

lado. Estas uniones se corresponden con las comisuras valvares. A cada festón se lo denomina como la valva que en el se implanta (coronariana derecha, izquierda y no coronariana). La parte baja de cada festón (parte inferior de la “U”) posee engrosamientos que son distintos según el festón estudiado. El coronariano izquierdo al engrosarse forma el trígono izquierdo que a su vez se extiende hacia atrás para formar el ligamento coronario lateral del anillo mitral. La parte baja del festón no coronariano es el más desarrollado, es una masa elipsoidal de 20 x 10 x 5 mm, que sirve como unión a los anillos mitral, aortico y tricuspídeo en realidad está formado por el complejo del septum membranoso y el trígono derecho. Se lo denomina cuerpo fibroso central (la anatomía clásica lo denomina trígono derecho, por la forma que tienen en los cortes de dos dimensiones para mas detalles ver en configuración interna "región AV"). Se continúa atrás con el ligamento coronario medial del anillo mitral y forma hacia delante los dos ligamentos coronarios del anillo tricuspídeo. Obsérvese que ambos anillo AV no se encuentran cerrados sino que en las partes mas laterales se encuentran interrumpidos por tejido conjuntivo del surco AV. Por delante, el cuerpo fibroso central se funde con la porción membranosa del SIV y emite un haz de colágeno que es el tendón de Todaro, de 1 mm de diámetro, en la parte baja del SIA, que se dirige hacia la región media de la válvula de la vena cava inferior. Es uno de los límites del triángulo de Koch. La parte baja del festón coronariano derecho es el que se encuentra menos engrosado sin estructuras específicas.

El espacio triangular que queda por debajo de cada punto alto (formado por dos partes veticales de la “U” y que corresponde cada uno a un festón diferente) se lo denomina arcada subaórtica. Estas arcadas ocupan los espacios entre los senos de Valsalva adyacentes, sus cimas triangulares se corresponden con las comisuras valvares. La arcada entre el festón no coronariano y coronariano izquierdo está ocupada por una fibrosa que se continúa con la base de la valva anterior de la mitral (fibrosa mitro-aortica, ver

configuración interna). La arcada entre el festón no coronariano y el coronariano derecho constituye la porción membranosa del SIV, que se extiende aprox. 1 cm hasta la porción muscular del SIV. Un poco hacia atrás de esta región se encuentra el plano de inserción de la valva septal de la tricúspide, inmediatamente por encima de ella existe septum fibroso que del lado izquierdo corresponde al VI, mientras que a la derecha a la AD. De manera que ese pequeño sector corresponde a un verdadero tabique

auriculo-ventricular. Esta relación es muy importante para comprender por

qué a veces se producen comunicaciones patológicas (fístulas) entre las AD y el VI. La arcada entre el festón coronariano derecho e izquierdo recibe la inserción posterior del tendón del infundíbulo.

El anillo fibroso de la válvula pulmonar está situado mas adelante y arriba

que el anillo aórtico y su dirección es casi perpendicular a éste. Su estrucura general es similar al aórtico pero con un diámetro algo mayor. La parte baja de sus festones de encuentran rodeados de tejido fibroelástico. La arcada situada mas cerca del anillo aórtico recibe la inserción pulmonar del tendón del infundíbulo. Este tendón es una formación fibrosa, aplanada, que ancla el anillo pulmonar, al aparato fibroso, al mismo tiempo que permite un movimiento ligero de torsión entre ellos.

Los anillos mitral y tricuspídeo se estudiaron con la configuración interna.

La importancia del esqueleto fibroso radica en da las bases para en la comprensión racional de las patologías que involucran la encrucijada mitro- aórtico-tricuspídea y da bases anatómicas a la disección quirúrgica para la cirugía valvular.

Esquema de la orientación de los cuatro anillos valvulares. Vista anterior. Observese la direccion espacial de cada uno. El anillo tricuspideo (AT) mira hacia la izquierda y abajo, el anillo mitral (AM) mira hacia delante y abajo, el anillo aortico (AAO) hacia arriba y en un plano mas anterior el anillo pulmonar (AP) mirando hacia arriba y a la izquierda.

Foto de una diseccion del esqueleto fibroso. Se ha resecado la valva no coronariana de la aorta. El alfiler se encuentra en la region de la porcion membranosa del septum interventricular. Se señalaas CF cuerpo fibroso central y lc: ligamento coronario posterior izquierdo que va a formar el anillo mitral.