Los déficits de metarrepresentación en los trastornos de la perso- nalidad no constituyen una entidad estable y fija, sino que se resien- ten, positiva o negativamente, de la marcha de las relaciones inter- personales (Fonagy et al., 1995; Semerari, 1999b). En base a este prin- cipio se han propuesto diferentes modalidades de regulación de la relación terapéutica con el objetivo de obtener una mejora, al menos temporal, de la capacidad del paciente para explorar y modular los propios estados mentales. Estas intervenciones presentan algunas características comunes: 1) subrayan el valor y el significado de lo que piensa y siente el paciente; 2) revelan algunos aspectos de los estados mentales del terapeuta y de la manera en que éste participa en la relación (Safran, Muran, 2000); 3) subrayan la dimensión com- partida entre la experiencia del paciente y la del terapeuta (Dimaggio, Semerari, en prensa; Semerari, 1999b; Semerari, Carcione, Nicolò, 2000). Las más importantes, que describiremos a continuación, son las intervenciones de validación, revelación y compartimiento.
3.3.2.1. Validación
La técnica de validación consiste en dar valor a la experiencia sub- jetiva del paciente. Ha sido descrita detalladamente por Linehan (1993) en relación con el tratamiento del trastorno límite, pero pue- de ser extendida a todos los pacientes que tienden a desacreditar la propia experiencia subjetiva. En particular se hace necesaria cuando el paciente se encuentra en un estado autoinvalidante, un estado mental en el que juzga negativamente o intenta suprimir cualquier aspecto de la propia experiencia, considerándola indigna, equivoca- da, horrible o inaceptable para los demás. En este estado en el que tiende a juzgar o a negar, más que a comprender, los propios proce- sos mentales, el paciente no se halla en condiciones de reflexionar sobre ellos de manera constructiva. El punto de apoyo de la inter- vención debe estar orientado a comunicar que hay un significado importante, que puede comprenderse sobre la base de los aconteci- mientos y la situación, así como un núcleo de valor en esa experien- cia, por otra parte, disfuncional. Por ejemplo:
T.: Entiendo la sensación que tiene de frustración, de vergüenza y de irri- tación hacia sí mismo al realizar tantos esfuerzos y ver tan pocos resultados. Pero imagine cualquier persona que deba estudiar con alguien detrás de la espalda que le dice constantemente en tono despectivo: “¡Venga! ¡A ver qué sabes hacer! Venga, venga, ¿qué has entendido? ¿Te acuerdas de la primera parte? ¿Y cuántas páginas has hecho?”. Usted estudia en estas condiciones, pero siendo usted mismo quien se tortura. ¿Cuántos podrían obtener mejo- res resultados que usted?
La intervención de validación se mueve en la búsqueda del equili- brio óptimo entre aceptación y cambio, destacando, a la vez, lo que es válido y lo que es dolorosamente disfuncional. Para captar ambas dimensiones el terapeuta debe disponerse para realizar una escucha empática preguntándose “¿qué sentiría y qué haría yo si estuviera con- vencido de lo que está convencido el paciente?”. Este tipo de inter- venciones mejoran las funciones de metarrepresentación en tanto que eliminan algunos obstáculos para la reflexión sobre sí mismo, animan al paciente a pensar sobre su propia experiencia de manera no inqui-
sidora, le tranquilizan ante la idea de deber hacer frente a aspectos inaceptables y permiten discutir sin el temor de que el interlocutor crea que está muy equivocado o se asuste. La validación se revela tam- bién como un instrumento precioso en otro tipo de circunstancias en las que el paciente vive de manera sintónica comportamientos que pueden resultar gravemente disfuncionales. Esta condición es, en cier- to sentido, simétrica a la del estado autoinvalidante. En la primera, el paciente acepta totalmente y atribuye también valor a las conductas mayormente psicopatológicas, mientras que, en la condición autoin- validante, considera también patológicas las experiencias más comu- nes. En estos casos las intervenciones de validación crean las condi- ciones relacionales para poder disentir de manera provechosa y para favorecer un distanciamiento crítico. Por ejemplo:
T.: Entiendo que se enfurezca cuando siente herida su dignidad personal y entiendo que haya sentido que le critican cosas de las que se siente orgu- lloso. Créame, estoy profundamente convencido de que hace bien en defen- derse sobre este punto. Debo, sin embargo, decirle, con igual sinceridad, que tengo la impresión de que está corriendo el riesgo de volverse hipersensible a cualquier crítica, aunque sea hecha con las mejores intenciones y con espí- ritu no ofensivo.
3.3.2.2. Revelación
La revelación consiste en declaraciones explícitas, por parte del terapeuta, sobre lo que está sintiendo y pensando en un momento dado. Recurrir a esta técnica es necesario con pacientes que presen- tan graves dificultades de descentramiento y comprensión de la men- te de los demás. De este modo el terapeuta intenta reproducir las difi- cultades del paciente en comprender sus intenciones. No es casual que esta actitud haya sido recomendada con pacientes delirantes o con ideación paranoide (Kingdon, Turkington, 1994; Nicolò, 1999) y se profundizará sobre ella en el capítulo sobre el tratamiento del tras- torno paranoide. Puede intuirse fácilmente porqué, con este tipo de pacientes, se hace necesario hacer lo más transparente posible los contenidos mentales del terapeuta. Su dificultad para ponerse en el punto de vista de los demás hace que, ante la opacidad de la mente
ajena, no tengan más remedio que atribuirle los contenidos y las ex- pectativas de su propia mente. Dado que sus contenidos son de tipo persecutorio, un terapeuta opaco está ciertamente destinado a ser incluido en las temáticas persecutorias. Naturalmente no puede ase- gurarse que las técnicas de revelación eviten con certeza que el tera- peuta sea englobado en un delirio. Sin embargo éstas son un intento necesario, habitualmente el único posible, para proteger la alianza con todos los pacientes con desconfianza crónica hacia los demás. La revelación constituye, además, un aspecto central de la metaco- municación terapéutica propuesta por Safran y Muran (2000). Aun- que los autores indican como objetivo específico de dicha interven- ción la superación de los momentos de ruptura de la alianza, el pro- cedimiento terapéutico puede verse también como una regulación perspicaz de la relación, dirigida a mejorar las funciones de metarre- presentación. La técnica de comunicación es la siguiente: en los momentos de ruptura de la alianza, el terapeuta empieza por revelar la propia experiencia del momento, evitando dar por supuesto que haya sido determinada necesariamente por el comportamiento del paciente. Por lo tanto, para favorecer el inicio del proceso autorrefle- xivo, propone una conexión entre esta experiencia y un marcador expresivo del paciente. Por ejemplo:
T.: Me sentía con dificultad para expresarme. He intentado entender por- qué y he pensado que podía estar ligado al modo como usted sonreía, que yo interpretaba como una sonrisa de menosprecio. ¿Se daba cuenta que sonreía?
Si el paciente declara ser consciente del marcador expresivo, el terapeuta le invita a explorar las ideas y los sentimientos que están conectados. Después de haber escuchado una primera descripción del estado mental, el terapeuta proporciona más informaciones sobre las impresiones suscitadas por la actitud relacional del paciente, a fin que dirija la atención hacia aspectos de la experiencia aún no explorados (por ejemplo: “He tenido la impresión de que, en ese momento, ha bajado la persiana metálica”) y lo invita a reflexionar sobre qué estaba sintiendo. Terminada la exploración, el terapeuta subraya las caracte- rísticas compartidas de la experiencia. Por ejemplo: “Me parece que, desde ese momento, nos hemos vuelto muy cautos el uno con el otro”.
Finalmente, anima al paciente a explorar cuál puede haber sido el papel del mismo terapeuta en determinar el impasse. Al final de la se- cuencia, el paciente alcanza un conocimiento mayor de los estados mentales propios y del terapeuta en ese momento, así como a una mayor comprensión de cómo se influyen recíprocamente (Muran, 2002).
3.3.2.3. Compartimiento
El compartimiento consiste en intervenciones explícitas en las que se subraya que algunos aspectos de la experiencia del paciente son compartidos o pueden ser compartidos por el mismo terapeuta. Las intervenciones de compartimiento contienen elementos tanto de vali- dación como de revelación. En efecto, con esta técnica el terapeuta valida implícitamente la experiencia del paciente mediante la acepta- ción y el reconocimiento de la dimensión compartida y, al hacerlo, revela aspectos de sus propios estados mentales.
Las modalidades técnicas de señalación del compartimiento son las siguientes:
1) Uso del nosotros universal. Con esta técnica el terapeuta sugie- re implícitamente que comparte la experiencia del paciente en tanto que ésta puede ser compartida por toda la humanidad. Por ejemplo: “¿Me está diciendo que atraviesa uno de esos momentos de vacío en que todo nos parece sin objetivo y sin sentido y nos preguntamos por qué hemos venido a este mun- do?”.
2) Referencia a estados mentales del terapeuta. Esta técnica se superpone a la de la revelación. No obstante, en este caso se presta particular atención a los aspectos compartidos y se detie- ne en la búsqueda de estrategias de dominio.
3) Discusión sobre temas de interés compartido. Muchos profesio- nales psiquiátricos utilizan espontáneamente los discursos sobre temas de común interés para crear un clima de compar- timiento y de bienestar con pacientes delirantes o con graves dificultades de relación interpersonal. Esto es particularmente útil con pacientes con déficit de diferenciación y de descentra-
miento. Discutiendo sobre un tema que suscita el interés de ambos (cine, literatura, deportes, etc.), el terapeuta le está pidiendo al paciente que salga de un estado en el que predomi- na la autarquía mental. En medio de la discusión sobre el tema compartido se invita al paciente a considerar puntos de vista diferentes del propio para favorecer operaciones de descentra- miento.
4) Narración de episodios de la vida del terapeuta. De manera aná- loga al nosotros universal, la narración debe hacer referencia a experiencias comunes y de índole general. Como para todos los tipos de revelación, la narración de episodios de la vida del tera- peuta tiene un efecto positivo cuando el paciente la percibe como un intento de normalización (Knox, Hess, Petersen, Hill, 1997).
Las operaciones de compartimiento han sido propuestas como técnica para obtener un incremento, aunque sea transitorio, de las funciones de metarrepresentación en el tratamiento de los trastornos de la personalidad en varios trabajos clínicos y de investigación rea- lizados en nuestro centro (Conti, Bosco, Bara, Semerari, 2001; Di- maggio, Semerari, en prensa; Semerari, 1999b; Semerari, Carcione, Nicolò, 2000; Semerari, Carcione, Nicolò, Falcone, 2002). En este contexto nos limitaremos a algunas consideraciones teóricas sobre la relación entre estados de compartimiento y funciones de metarre- presentación en psicoterapia.
Puede intuirse que los momentos de mejor funcionamiento de la metarrepresentación favorecen la construcción del conocimiento compartido. En esos momentos el paciente es capaz de acceder a los propios estados mentales, de integrarlos y de comunicarlos al tera- peuta. Además se halla en condiciones de comprender mejor los esta- dos mentales del terapeuta y, por lo tanto, es más capaz de captar el sentido de lo que le viene comunicado, de asimilarlo y de recordarlo. El dato a explicar es, si acaso, la relación inversa. ¿Cómo se pasa de la percepción de la dimensión compartida a la mejora en las presta- ciones de metarrepresentación? ¿Por qué en una relación es más fácil comprender el estado mental propio y el ajeno si estos estados con-
tienen elementos compartidos y si se es consciente de la existencia de dichos elementos? A nuestro parecer existen al menos dos tipos de causas. Para discutirlas utilizaremos algunas ideas procedentes de la filosofía del lenguaje y de la pragmática cognitiva.
La atribución de estados mentales en un contexto psicoterapéuti- co se produce a través de la comunicación. Fue Paul Grice (1975) quien puso el acento en la atribución de intencionalidad en los pro- cesos comunicativos. Para el autor, el significado de un enunciado no es decodificable solamente a partir de la comprensión literal de éste, sino que necesita el reconocimiento de la intención del hablante de tener un efecto en la mente del oyente y del hecho de que sea reco- nocida la intención de tener tal intención. En otras palabras, es nece- sario que el reconocimiento de la intención forme parte del significa- do comunicativo. Por ejemplo, con el enunciado “¡estoy trabajando!” dirigido a un compañero que se asoma a mi puerta, comunico: a) que estoy trabajando (significado literal); b) que tengo la intención de no ser molestado; c) que tengo la intención de comunicarle la intención de no ser molestado. Desde este punto de vista, el significado de un acto comunicativo se infiere a través de la atribución de estados men- tales y de intencionalidad guiados por el contexto en el que se desa- rrolla el intercambio. El oyente se representa en la mente aquello que el hablante ha dicho, y realiza un proceso inferencial para compren- der lo que intentaba decir, partiendo de la idea de que el hablante tie- ne intenciones de comunicar su intención. Sucesivamente diferentes autores han profundizado en la explicación del tipo de inferencias necesarias para el éxito de un acto comunicativo (Bara, 1999; Clark, 1996; Sperber, Wilson, 1986). En esta perspectiva muchos son los pla- nos implicados en los que deben gestionarse niveles de representa- ciones que tienen como contenido otras representaciones.
En psicoterapia el intercambio comunicativo se produce en un contexto (setting) caracterizado por reglas particulares en el que se da por sentado que las acciones comunicativas del terapeuta son inten- cionalmente informativas para el paciente. Éste debe comprender que el terapeuta, a través de sus actos comunicativos, lingüísticos y extralingüísticos, quiere producir un determinado efecto en él. Debe,
por lo tanto, realizar una serie de inferencias y de atribuciones inten- cionales a partir de las cuales se construirá un modelo de las repre- sentaciones que el terapeuta tiene de él y de su trastorno. A partir de este trabajo, formará nuevas estructuras mentales que resultarán más heurísticas y más eficaces en la superación de sus dificultades psicológicas (Semerari, 1991). El paciente se construirá una repre- sentación de cómo el terapeuta se lo imagina. El paciente se encuen- tra por tanto ocupado en comparar la lectura de la propia mente con la lectura de la mente del terapeuta. Tanto el proceso de atribución de estados mentales como la construcción de este metamodelo tienen el límite de poder ser utilizados sólo por pacientes que poseen ya un buen funcionamiento de la metarrepresentación. La técnica de com- partimiento facilita el proceso inferencial, disminuyendo los pasajes de atribución de intencionalidad. Las intervenciones explícitas del terapeuta, que forman parte del proceso de creación de un contexto compartido, facilitan, con pacientes con déficit de metarrepresenta- ción, la creación de aquel saber mutuo que hace eficaz e informativa la comunicación. Existe una segunda razón, probablemente más rele- vante. En el proceso de construcción del compartimiento, el terapeu- ta utiliza un conocimiento procedimental de funcionamiento mental con el que trata los contenidos compartidos y muestra al paciente este conocimiento en acción, en el curso de la sesión.
En otras palabras, focalizando el aspecto compartido, el terapeu- ta muestra “en vivo” al paciente cómo esa experiencia común puede ser conocida y dominada. Cualquier tipo de conocimiento procedi- mental gestiona un “saber cómo” actuar, en el que se sabe qué se está haciendo pero resulta difícil verbalizarlo. Del mismo modo, para el uso de las funciones de metarrepresentación resulta más eficaz mos- trarlas en acción que explicar de manera abstracta su funcionamien- to. En este punto, el paciente, a través de una especie de aprendizaje vicario, puede conocer, aceptar y utilizar el nivel de funcionamiento que muestra el terapeuta.
Diversos estudios en el campo de la neuropsicología, comentados en el capítulo segundo, han identificado ciertas neuronas que pare- cen activarse en la observación de la acción, como si el observador
fuera el productor directo del movimiento (Gallese, 2001a). Estas neuronas emiten descargas tanto durante la ejecución activa por parte del sujeto, como durante la mera observación del movimiento. Se denominan espejo porque tienen una doble actividad: ejecutiva y observacional. La mayor parte de ellas se activa en congruencia con movimientos de orden general, es decir, las acciones observadas acti- van neuronas congruentes con el objetivo de la acción y no con la for- ma específica con que se ejecutan. Además, las neuronas espejo no se activan con la observación de acciones llevadas a cabo por aparatos mecánicos. Este dato apoya la tesis de que lo que se repite no es la acción en sí misma, sino la intención que ha movido la acción. Esto puede explicarse en términos de simulación de la acción durante la observación, una simulación centrada en el objetivo, en la intención que tiene el sujeto que la realiza. ¿Puede suponerse igualmente un mecanismo similar en la comprensión de las intenciones y la mane- ra de funcionar que el terapeuta muestra al paciente? Obviamente, para una actividad mental tan compleja como la de una sesión psi- coterapéutica, una simple observación no basta para que este funcio- namiento diferenciado se pueda asimilar, pero cabe pensar que una continua observación pueda hacer como si el paciente tendiera a reproducir los procedimientos de metarrepresentación que muestra el terapeuta, relativos a las experiencias compartidas.