Synchronous/Asynchronous DPR

En el caso de la vacunación de la hepatitis B, todavía no está definitivamente aclarado cuál es la duración exacta de la inmunidad y si es realmente necesaria una dosis de recuerdo, refuerzo o dosis “booster”. Existen diferentes opiniones sobre si debe administrarse a todos los vacunados de forma pautada a los 5 ó 10 años de la primera dosis, sólo cuando la titulación de anticuerpos sea inferior a 10 mUI/ml o si no es necesario en ningún momento siempre que se haya obtenido una respuesta inmunizante tras la primovacunación254. La última posibilidad se basa en la aparición de una respuesta que ocurriría en cualquier momento de la vida tras una exposición al virus natural, por lo que la duración de la inmunidad no dependería de mantener una titulación de anticuerpos por encima del nivel de 10 mUI/ml.

Como la vacuna es una subunidad proteica que contiene sólo antígeno de superficie de la hepatitis B, era de suponer que la protección fuera limitada. Por ello, algunos autores sugieren que las cohortes vacunadas tras el nacimiento tienen un riesgo creciente de adquirir la infección por el VHB al final de la adolescencia por contagio sexual, una vez que se han aclarado sus niveles de antiHBs, por lo que no descartan administrar sucesivas dosis booster para minimizar ese riesgo267.

Todo esto es el fundamento de diversas investigaciones y discusiones. En la mayoría de los estudios publicados en las últimas dos décadas, la atención se ha focalizado sobre el pico máximo de anticuerpos alcanzados, el tiempo máximo en el que es posible detectar anticuerpos circulantes y, si es necesario presentar anticuerpos detectables para estar protegido frente a la infección268.

En general, se acepta que la persistencia de los anticuerpos de superficie depende del nivel máximo alcanzado tras la primovacunación48,76,173,217,254,256,265,266,269-271. Aunque la respuesta vacunal sea satisfactoria, la titulación que se detecta en suero disminuye a lo largo del tiempo, rápidamente en el primer año y más paulatinamente a partir de este momento68,204,206,256,272,273. El descenso es inversamente proporcional al tiempo transcurrido. La vida media de los anticuerpos es una función del tiempo, al principio más breve y posteriormente más larga. La persistencia del nivel de anticuerpos tras la vacunación con una vacuna recombinante puede ser estimada a partir de los anticuerpos obtenidos un mes después de la primovacunación274. Son ejemplos de ello los siguientes trabajos de investigación:

• Entre los adultos que inicialmente tuvieron una buena respuesta, se estima que entre un 25 y un 60% no tendrán antiHBs detectables en suero en los 6-10 años siguientes91. La memoria inmunológica estaría intacta en los 10 primeros años en las personas sanas209.

• Diversos estudios dicen que entre el 8 y el 20% de los respondedores pierden sus anticuerpos en los 5 años siguientes. El riesgo de infección aumenta cuando el título de anticuerpos desciende por debajo de 10 mUI/ml265.

• Según los resultados del trabajo de Navarro et al, más del 90% de los vacunados que habían respondido pobremente (entre 10 y 100 mUI/ml) perdieron esos anticuerpos un año después de haber sido vacunados. Por el contrario, en el grupo que presentó una buena respuesta (>100 mUI/ml) sólo en un 3,3% de los casos descendieron sus niveles de antiHBs en sangre por debajo de 10 mUI/ml en el siguiente año63.

• Inmediatamente después de terminar la pauta completa, se puede detectar niveles protectores de anticuerpos en un 83 a 99% de los vacunados. La proporción de vacunados con anticuerpos detectables en sangre desciende hasta un 50-70% a los 10-12 años275.

Los estudios sobre el descenso de anticuerpos están basados generalmente en la MGT y, en ellos, se ignoran las características individuales de los sujetos vacunados184.

Las recomendaciones sobre los “boosters” deben hacerse no sólo a través de estudios basados en el descenso de anticuerpos o evidencia de infección subclínica, sino a través de características como viremia detectable, hepatitis clínica o estado de portador crónico76,276. Es necesario hacer amplios seguimientos de las cohortes vacunadas para guiar las políticas de inmunización. Se desconoce la duración absoluta de la protección tras la inmunización, pero actualmente, el booster no está recomendado como medida de salud pública. Muchos investigadores piensan que la titulación de anticuerpos alcanzada no es importante y lo único que interesa es conseguir altos porcentajes de seroconversión212.

Según algunos investigadores, la eficacia a largo plazo de la vacuna de la hepatitis B no se ve afectada por la disminución del título de antiHBs, por lo que en niños y adultos inmunocompetentes no se recomienda la administración sistemática de dosis booster.

En zonas con alta endemicidad la exposición al VHB puede actuar como una dosis de refuerzo natural, sin evidencia serológica de infección, ayudando así a mantener los niveles de antiHBs conseguidos tras la vacunación y prolongando la protección48,192,268.

Para planificar medidas de salud pública es preciso adoptar la posición más pesimista en el descenso de anticuerpos, hasta que no se hagan estudios con periodos de seguimiento mayores277. La revacunación debe calcularse en función del pico de anticuerpos alcanzados tras la primovacunación. A pesar de la teoría de la memoria inmunológica, muchos autores no creen que los booster estén de más en personal sanitario278.

En nuestro estudio, teniendo en cuenta que se trataba de personal hospitalario y siguiendo las recomendaciones de diversos autores5, ofrecimos la administración de una dosis de recuerdo a todo el personal con niveles de antiHBs postvacunales inferiores a 50 mUI/ml217. Hasta hace poco, la determinación del nivel sérico de antiHBs era el único método disponible para monitorizar el descenso de protección tras la vacunación y para conducir la política de revacunación en personal sanitario266. Sin embargo, las actuales investigaciones sugieren que los trabajadores sanitarios vacunados no necesitan controles de antiHBs periódicos ni dosis booster279,280.

Según los resultados obtenidos en nuestro estudio, tras un análisis de regresión múltiple, el determinante más importante para estar protegido a los 3 años es el título de antiHBs alcanzado tras la primovacunación. Sólo otro factor influía y era el IMC de la persona inmunizada durante la primovacunación.