Key considerations for a BOP context
T HE IMPORTANCE OF SUSTAINABLE DEVELOPMENT AT THE BOP
M. Alonso Mateos
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Gene- ral Universitario Gregorio Marañón. Madrid
CASO CLÍNICO
Mujer de 43 años sin RAMc ni antecedentes personales de interés que acude a la urgencias con cuadro de dolor abdomi- nal, siendo diagnosticada por el Servicio de Cirugía General de Apendicitis Aguda. Dado que cumple los criterios anes- tésico-quirúrgicos de la Unidad de CMA para ser incluida en el programa de cirugía ambulante (paciente ASA I-II que no se prevé que presente complicación quirúrgica alguna), se propone hacer apendicectomía laparoscópica y si, tras la cual, se confirma la inexistencia de complicaciones quirúrgi- cas, pasar a la URPA de la CMA y ser dada de alta tras una estancia algo más prolongada a lo largo del día.
Valoración preanestésica por parte del anestesiólogo de guardia
Valoración de la vía aérea: Mallampati I/IV, rigidez cervi- cal leve, apertura bucal normal, distancia tiromentoniana > 6 cm, test de la mordida I, circunferencia cervical < 40. Intraoperatorio
Tras completar la lista de verificación de seguridad quirúr- gica (checklist) y la monitorización del paciente con ECG, SatO2 y PANI, se procede a la inducción anestésica con fentanilo (2 mcg/kg) y propofol (2 mg/kg) y se administra el bloqueante neuromuscular rocuronio (0,6 mg/kg). Ven- tilación con mascarilla facial sin dificultades (Han I). Se realiza una primera laringoscopia directa por el resi- dente de segundo año, visualizando un Cormack III-IV/
IV por la interposición delante de la glotis de una masa
supraglótica (Figura 1), impidiendo visualizar la glotis y solo parcialmente la epiglotis. Se intenta introducir guía Frova sin éxito.
Se decide retirar el laringoscopio y ventilar de nuevo al paciente con mascarilla facial (continúa siendo ventilable,
Han I) mientras se declara la situación de VAD, se cambia
de operador y se consigue un videolaringoscopio (Airtraq azul para TET flexometálico n.º 7,5).
El segundo intento de laringoscopia directa lo realiza el adjunto, intentando de nuevo introducir una Frova sin con- seguirlo.
Se decide cambiar de dispositivo para la tercera laringos-
copia y utilizar un Airtraq, con el cual, con la ayuda de la
Frova, se logra la intubación.
El paciente mantuvo en todo momento una saturación peri- férica de oxígeno por encima de 95 %.
Se decide avisar al otorrino de guardia para valoración, visualizando una masa de aspecto quístico, adyacente a la cuerda vocal derecha, determinando que puede tra- tarse de un quiste de retención. Recomienda que, tras el alta, la paciente acuda a las consultas de ORL para estudio.
La cirugía se realiza sin incidencias y la paciente es extubada de manera exitosa tras comprobar la rever- sión completa del bloqueo neuromuscular y asegurarse de que responde adecuadamente a estímulos y obedece órdenes.
Postoperatorio
La paciente es llevada a la URPA de la CMA donde tiene lugar la recuperación postanestésica y adaptación al medio sin incidencias, por lo que es dada de alta a domicilio portando un informe de VAD y la cita para la consulta de ORL.
VÍA AÉREA DIFÍCIL
En 1990, el Dr. Caplan y cols. publicaron en Anesthesiology “Eventos respiratorios adversos en anestesiología: análisis cerrado de reclamaciones” (1)tras realizar un exhaustivo análisis retrospectivo de los litigios médico-legales regis- trados a lo largo de un periodo de 5 años en EE. UU. Esta publicación puso de manifiesto que las principales causas
de la mayoría de las lesiones cerebrales irreversibles y muertes asociadas a los procedimientos anestésicos fue- ron la IET difícil, la intubación esofágica y la ventilación inadecuada. Como consecuencia de dichos hallazgos, la
American Society of Anesthesiologists (ASA) creó en el mismo año un grupo de trabajo experto sobre el manejo de la vía aérea difícil (VAD) cuyo producto final fue el primer algoritmo “Practice guidelines for management of the difficult airway” (2) publicado por la ASA en 1993, con posteriores actualizaciones en 2003 y 2013 (Figura 2). Numerosas sociedades de anestesiología han desarrollado sus propias guías, entre ellas, de especial importancia las de la DAS (Difficult Airway Society) (3) en Reino Unido, publicadas en el 2004 y reeditadas en el 2015 (Figura 3). Las versiones actualizadas de las guías de la ASA y la DAS son las más ampliamente adoptadas y han servido de refe- rencia para el desarrollo de otras. Sin embargo, no existen algoritmos ni normas universales, por tanto, las diferentes guías son solo recomendaciones que se basan en la evi- dencia científica, en análisis bibliográficos rigurosos y en la opinión de expertos que se realizan por consenso (4,5). Estos algoritmos no son siquiera de obligado cumplimiento y han de adaptarse a cada hospital y a las habilidades y
dispositivos de cada servicio. Las principales diferencias
entre las diferentes guías radican en la organización del algoritmo, los dispositivos alternativos, el número de inten- tos de IET y las técnicas de acceso quirúrgico. Todas las guías requieren actualizaciones periódicas a la luz a de los avances tecnológicos en curso y de los cambios del cono- cimiento médico.
A pesar de estas guías y algoritmos, el NAP4 (The 4th
Nacional Audit Proyect) (6), desarrollado en 2011 por el Royal College of Anesthetists, y la DAS, sobre complica- ciones mayores en el manejo de la vía aérea, objetivó que hasta casi un 40 % de los casos registrados de vía aérea difícil se debieron a cuestiones donde diversos factores humanos contribuyeron a los resultados adversos descritos. Durante una situación de crisis es común que el volumen de información sobrepase la capacidad de procesamiento de los implicados. Por ello, si el manejo de la vía aérea se
vuelve difícil después de la inducción de la anestesia, debe declararse de forma clara, de modo que sea más sencillo el paso de un plan al siguiente facilitando la progresión a través de una estrategia preestablecida clara.
El grupo de VAD del HGU Gregorio Marañón hemos diseñado nuestro propio algoritmo de VAD (Figura 4) en Fig. 1. Quiste de retención.
Fig. 2. Algoritmo de la ASA 2013.
a. Other options include (but are not limited to): surgery utilizing face mask or supraglottic airway (SGA) anesthesia (e.g., LMA, ILMA, laryngeal tube), local anesthesia infiltra- tion or regional nerve blockade. Pursuit of these options usually implies that mask ventilation will not be problematic. Therefore, these options may be of limited value if this step in the algorithm has been reached via the Emergencia Pathway.
b. Invasive airway access includes surgical or percutaneous airway, jet ventilation, and retrograde intubation.
c. Alternative difficult intubation approaches include (but are not limited to): video-assited laryngosocpy, alternative laryngoscope blades, SGA (e.g., LMA or ILMA) as an intuba- tion conduit (with or without fiberoptic guidance), fiberoptic intubation, intubating wtylet or tube changer, light wand, and blind oral or nasal intubation.
d. Considerer re-preparation of the patient for awake intubation or cancelling surgery. e. Emergency non invasive airway ventilation consists of a SGA.
función de nuestras habilidades y dispositivos de los que disponemos que fue aplicado a nuestro caso clínico. Por tanto, resumiendo según nuestro algoritmo de VAD no prevista, los pasos fueron los siguientes:
– 1.ª laringoscopia directa (C-L III-IV/IV) por persona no experimentada. En esa misma laringoscopia, se intenta paso de Frova sin éxito.
↓
– Plan A: se pide ayuda, se cambia de operador, se busca otro dispositivo (videolaringoscopio) y se comprueba que el paciente sigue siendo ventilable (Han I) a paciente
no intubable pero sí ventilable y se hace una 2.ª larin-
goscopia directa por persona experimentada con nuevo intento de paso de frova sin éxito.
↓
– Plan B: se utiliza un videolaringoscopio para una 3.ª laringoscopia. Con el Airtraq y la ayuda de la frova se logra introducir el TET entre las cuerdas.
CONCLUSIONES
– La evidencia indica de manera consistente que el tra- tamiento exitoso de la VAD requiere el cumplimiento de estrategias específicas preestablecidas. Estas guías y algoritmos tienen como objetivo simplificar la formu- lación de planes para facilitar el manejo de la VAD y minimizar la incidencia de resultados adversos.
– Puntos clave de la estrategia a seguir que propone- mos:
1. Evaluación preoperatoria de la vía aérea. Fig. 3. Algoritmo de la DAS 2015.
Fig. 4. Algoritmo de la VAD imprevista del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
2. Preparación preinducción: optimización de la postu- ra, preoxigenación desnitrogenización y oxigenación apneica.
3. VAD prevista: acceso a la vía aérea con el paciente despierto.
4. VAD imprevista o paciente inconsciente o no cola- borador: el principio fundamental debe ser siempre
mantener la permeabilidad de la vía aérea, la oxige- nación y la minimización del riesgo de aspiración.
5. Escenario no intubo-no ventilo: acceso invasivo a la vía aérea.
6. Extubación y cuidados postoperatorios: la vigilancia
postoperatoria es esencial para diagnosticar y tratar los posibles efectos adversos de la manipulación de una VAD, de especial importancia en caso de cirugía ambulatoria de cara al alta domiciliaria. Es esencial
documentar detalladamente la dificultad encontrada en la ventilación e intubación, describir las diferentes técnicas utilizadas indicando éxito o fracaso y aportar los informes correspondientes tanto al paciente como en su historia clínica.
BIBLIOGRAFÍA
1. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW. Adverse respira- tory events in anesthesia: A closed claims analysis. Anesthesiology 1990;72(5):828-33.
2. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nick- inovich DG, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013;118(2):251-70. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31827773b2. 3. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A,
et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unan- ticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015;115(6):827-48. DOI: 10.1093/bja/aev371.
4. Gómez-Ríos MA, Gaitini L, Matter I, Somri M. Guías y algoritmos para el manejo de la vía aérea difícil. Rev Esp Anestesiol Reanim 2018;65(1):41-8. DOI: 10.1016/j.redar.2017.07.009.
5. Artime CA, Hagberg CA. Is there a gold standard for management of the difficult airway? Anesthesiol Clin 2015;33(2):233-40. DOI: 10.1016/j. anclin.2015.02.011.
6. Cook TM, Woodall N, Freek C. Major complications of airway man- agement in the UK: Results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the difficult Airway Society. Part 1: Anaesthesia. Br J Anaesth 2011;106(5):617-31. DOI: 10.1093/bja/ aer058.