Test Planning

El método que nos permite seguir de cerca y observar directamente el proceso reparativo endotelial es la microscopia especular. Desarrollada por Maurice en ¡969 es una técniza que permite la observación directa de células humanas in vivo con una gran magnificación sin alterar su función ni su morfología, permitiéndonos entre otros estudios el seguimiento del daño endotelial inducido por la cirugía y la pérdida celular asociada al

envejecimiento endotelial.

En nuestro estudio hemos empleado un microscopio especular de contacto adaptado a una camara de video y a un analizador de imagen. Se han estudiado 2. imágenes de los 3 mm centrales de cada cornea analizando un área con un mínimo de 100 células. Los parámetros objeto de estudio han sido: densidad endotelial central (DEC), area celular, coeficiente de

Todos los controles se han realizado sobre el ojo que seda motivo de cirugía y no tomando como patrón inicial el ojo adelfo, puesto que aunque para la mayoría de autores no existen diferencias entre ambos ojos’2”25169<Bigar 1982, Mishima 1982, Sturrock 1978); otros

como Laing”’3 encuentran diferencias de densidades celulares superiores a un

10 %

entre ambos ojos.

La variabilidad dd método repitiendo la prueba a 6 pacientes con una semana de diferencia antes de la cirugía ha sido del 10 al 15 % según el parámetro morfológico evaluado. Es técnicamente más conveniente fotografiar y realizar eí contaje de la región central del endotelio cornead, que es clínicamente la parte más importante de la cornea. Sin embargo, la asunción de que la densidad endotelial central es una medida representativa de la densidad celular en cualquier otra localización ha sido muy discutida. Sturrock a al’~9 en 1978 analizan 67 corneas normales encontrando una gran similitud entre la densidad celular central y periférica, siendo ésta únicamente un 3,2 % superior. Estos autores concluyen que en corneas

normales la densidad endotelial central (DEC) representa un buen índice de la densidad celular global.

En ci periodo postoperatorio se acepta por la mayoría de los autores que la pérdida celular es mayor en el área cornead superior, existiendo por tanto una disparidad vertical38’ (Hoifer 1979,lnaba 1985>. No obstante, teniendo en cuenta que las densidades se uniformizan a los 3 meses de la cirugía, el área central representaría adecuadamente la densidad endotelial global8’ (Inaba 1935). Otros autores consideran significativa la densidad endotelial central, siendo ésta más un promedio matemático entre la densidad celular en el área endotelial superior e inferior que un indicador de densidad uniforme” (Hoifer 1979). En nuestro caso, además, al plantear una evaluación morfológica y funcional conjunra debemos estudiar morfológicamenre el área endotelial central puesto que la valoración funcional mediante la fluorofotometría sólo es posible realizarla en el eje visual.

132

La miscroscopía especular también presenta algunas limitaciones importantes1~ (Sturrock 1978)

1) La realización de las determinaciones conlíeva un consumo importante de tiempo, 2) la información obtenida a través de esta técnica es fundamentalmente morfológica y no aporta datos sobre la capacidad funcional del endotelio corneal para deshidratar la cornea y 3) la presencia de edema, cicatrización o infiltración estromal impiden la realización de esta prueba. Para la mayoría de los autores, la DEC considerada aisladamente se correlaciona poco con la capacidad del endotelio de mantener la hidratación y el grosor corneal, siendo el análisis morfométrico que nos permite determinar los índices de forma y tamaño celular un indicador más sensible de sufrimiento endotelial’53”~”65’177 (Rao 1979, Schultz 1984, Shaw

1978, Tuft 1990).

El polimegatismo (determinado por el CV) hace referencia a la irregularidad en el tamaño de las células endoteliales, mientras que la hexagonalidad se refiere a una tendencia que presentan las células endoteliales a adoptar un patrón hexagonal que permite un mayor agrupamiento celular, manteniendo el perímetro celular con una menor energía de tensión superficial 115,151<Matsuda 1984,Rao 1982), Una alteración en la homogeneidad de la población

celular en cuanto a forma y tamaño parece estar relacionada con una menor capacidad de resistencia a la agresión. En endotelios con una DEC preoperaroria similar, un endotelio con mayor polimegatismo es más susceptible de sufrir un mayor grado de daño intraoperatorio que un endotelio homomegático”5 (Matsuda 1984).

Así pues, la microscopia especular ha aumentado de forma importante la comprensión de la fisiopatología endotelial aportando una estimación adecuada del estado endotelial antes y después de la cirugía. El impacto de esta información sobre las técnicas quirúrgicas del

segmento anterior, el diseño de las lentes intraoculares y la constitución de las soluciones de irrigación y viscoelásticos ha adquirido una gran trascendencia’77 (Tuft 1990).

En nuestro estudio hemos obtenido los siguientes resultados morfológicos en la población analizada antes de la cirugía:

2

- DEC = 2286 ±350 células/mm.

- Area= 391 ±86 g2.

- % Hexa = 69,4 ±9 %.

-CV 0,29 ±0,08.

Estos resultados son bastante superponibles a los comunicados por otros autores (tabla XLII), aunque nuestras cifras de DEC son ligeramente inferiores probablemente en relación con la inclusión en el estudio de pacientes de más edad.

tort>< Schultz (1984) 2619 ±101

387 ±16

63 ±1,5 0,29 ±0,01 Schultz (1986> 2790 ±90 62,8 ±2,4 0,27 ±0,02 Carlson (1988> 332 ±46 70,8 ±7,2 0,26 ±0,04 Koch (1993> 2942 ±433 58,3 ±7,3 0,34 ±0,06 Bourne (1994> 2703 ±428 Hayashi (1994) 2941 ±238

Tabla XLIL- Resultados morfológicos en distintos trabajos publicados.

Las características morfológicas del endotelio corneal se modifican de forma importante con la edad~ (Kauffman 1966). En el nacimiento, las células están muy agrupadas y el citoplasma es pequeño. A medida que la cornea madura, la densidad celular se reduce y aumenta el citoplasma que va adoptando una morfología hexagonal. La pérdida celular es

rápida en el primer año de vida, continúa aunque a un ritmo menor hasta la edad de 25 años aproximadamente y a partir de esa edad permanece bastante estable, registrándose una pérdida media anual del 0,52 % hasta los 80 años’32 (Murphy 1984) (fig.4>.

En estudios longitudinales la pérdida anual detectada ha sido ligeramente mayor, con valores del 0,6-1 % de pérdida celular anual’34 (Ambrose 1991,Cheng 1985).

En nuestro estudio, hemos encontrado la siguiente correlación entre la edad y la densidad endotelial central:

DEC0~ = 3887 24 x edad <años>

Observamos que se trata de una correlación lineal de sentido negativo, e indica que en nuestra muestra existe una pérdida anual de 2.4 células, lo cual supone un descenso medio del 1,05 % anual en la DEC.

En cuanto al área celular media, parámetro inversamente relacionado con la DEC, hemos encontrado que existe un aumento medio anual de 4,50 g2 (1,15 %) en nuestro grupo de estudio. La relación viene dada por la fórmula:

Area~ = 93 + 4,50 xedad <años).

Los índices morfométricos también se modifican en el grupo de edad estudiado. Así, el porcentaje de hexagonalidad se correlaciona negativamente con la edad, de manera que en nuestra población se registran un 0,58 % menos de fonnas hexagonales cada año. La relación en este caso es:

No hemos encontrado, sin embargo, una correlación significativa entre el coeficiente de variación del tamaño celular y la edad de los pacientes.

Estos resultados son similares a los comunicados por otros autores. Caríson et aV en 1988 en un grupo de edad de 5-79 años comunica un aumento del 28 % en el área celular media y una disminución del 14 % en el porcentaje de hexagonalidad, si bien el tango de edad estudiado es mucho más amplio e incluye edades en las que el endotelio sufre más modificaciones.

In document TEST AND EVALUATION MANAGEMENT GUIDE (Page 130-132)