THE CASE STUDY METHODOLOGY

Proyecto de Grado Página 66 Gráfica 12. Proteinuria en pacientes con prescripción de MMF, en el periodo de 2010 – 2016.

En la Grafica 12. Se observan los valores de proteinuria que fueron incluidos en el estudio los cuales oscilan entre 686,64 y 2941,44 mg/24 horas. Estos valores corresponden a los de proteinuria asociada de tipo no nefrótico. La proteinuria no nefrótica se refiere a las proteinuria en el rango de 150 a 3,500 mg/24hrs(). Algunas enfermedades sistémicas como por ejemplo, la hipertensión arterial, el lupus eritematoso sistémico y las discrasias sanguíneas, pueden producir estas proteinurias (I, 2015). En este caso los valores de proteinuria se consideran una variable predictora de insuficiencia renal. La variable daño renal se considera una variable dura porque está orientada hacia el paciente. n este caso se está utilizando una variable predictora para la prescripción de MMF.

5.3.2 Creatinina 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 -440,69 686,69 1814,06 2941,44 4068,81 5196,19 6323,56 7450,94 8578,31 9705,69 fr e cu e n ci a re lativ a Proteinuria (mg)

Frecuencia de Proteinuria en 24 horas en los pacientes con prescripcion de micofenolato de mofetilo

Proyecto de Grado Página 67 Gráfica 13. Creatinina en valores de prescripción de MMF de 2010 - 2016

En la Grafica No 13. Se observan que los valores de creatinina sérica de los pacientes objeto de estudio se encuentran en un rango un 0,69 – 1,70 mg/dl. En el estudio de (I, 2015)se estableció que los valores encontrados en los pacientes con LES, NL y ES, inicialmente están en creatinina sérica superior a 1.5mg/dL. El valor de creatinina actúa como indicador práctico para identificar anormalidades en la tasa de filtración glomerular que junto con los valores de proteinuria evalúa la función renal.

Se evidencia de que el tratamiento con MMF influye en la disminución del nivel sérico de creatinina y un nivel de proteinuria en orina de 24 horas < 1 gramo. La determinación de factores pronóstico en LES, NL y ES, tiene como objetivo identificar pacientes con alto riesgo de daño renal que requieren tratamiento intensivo y permite influir sobre factores de riesgo modificables permitiendo un mejor pronóstico. 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,49 0,69 0,89 1,09 1,29 1,50 1,70 1,90 2,10 2,30 fr e cu e n ci a re lativ a Creatinina (mg)

Frecuencia de creatinina en pacientes con

prescripcion de micofenolato de mofetilo en

Proyecto de Grado Página 68 Se debe tener en cuenta que dentro de los esquemas de tratamiento concomitante, algunos de los medicamentos pueden convertirse en factores de riesgo para compromiso de la como función renal debido a que en su proceso de excreción involucran al riñón como órgano excretor, tal es el del ácido acetil salicílico. Esto influye a que se deba hacer un seguimiento de la función renal por medio de este biomarcador.

5.3.1 Biopsia Renal

Gráfica 14. Biopsia Renal en pacientes con nefropatías lupica de 2010 - 2016.

En la gráfica 14. Se observa que 52 pacientes con diagnóstico de nefropatías lupicas, se encuentran en estadio II, 34 pacientes en estadio III, 28 pacientes en estadio IV , 1 paciente en estadio V y 54 pacientes No Reportan biopsia. Se encontró en un estudio aleatorizado (reum, 2006), que los pacientes con LES, NL Y ES, muestran algún grado de anormalidad a la biopsia renal, en pacientes con LES e insuficiencia renal aguda, sedimento activo, hallazgos relacionados

52 34 ₂₈ 1 54 0 20 40 60

ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV ESTADIO V NO REPORTA

N o . Pacien te s ESTADO

Biopsia Renal en pacientes con diagnostico

de Nefritis Lupica y prescripción de

Proyecto de Grado Página 69 con una glomerulonefritis proliferativa difusa, no se requiere de la confirmación en aquellos sin evidencia clínica de compromiso renal. Se evidencia que en pacientes con sospecha de NL la biopsia renal puede ser utilizada para: confirmar el diagnóstico siendo considerada la prueba Gold standard en la clasificación correcta de la NL, evaluar la actividad de la enfermedad, determinar el pronóstico y el tratamiento apropiado.

Las lesiones clase I correspondían a biopsias renales que no mostraban lesiones glomerulares por microscopía de luz, fluorescencia o electrónica; las lesiones clase II correspondían a enfermedad puramente mesangial con depósitos inmunes y se subdividió en dos clases según la presencia o ausencia de hipercelularidad mesangial; las lesiones clase III fueron definidas como una glomerulonefritis proliferativa focal, la cual afecta menos del 50% del glomérulo; las lesiones clase IV fueron definidas como glomerulonefritis proliferativa difusa, o sea que afecta más del 50 % del glomérulo; y la nefritis lúpica membranosa se clasificó como clase V.

Proyecto de Grado Página 70

7. CONCLUSIONES.

 Se evidencio el uso de MMF en pacientes con diagnóstico de LES, NL I, II, III, IV Y V y ES, se observó que el diagnóstico para el que más se utilizó el MMF fueron las NL con un 62% del total de la población, el 30% correspondió a ES Y por último el 8% a LES de una cohorte de pacientes de 287. En NL la NL III el MMF es un medicamento muy utilizado en general se demostró que este medicamento es utilizado debido a su respuesta en los valores de proteinuria ocasionando disminución de los mismos y menor incidencia de eventos adversos que otras terapias de inmunosupresión. Este medicamento es prescrito de forma concomitante con otros medicamentos como corticoides, antipalúdicos, analgésicos, inhibidores de la IECA; lo anterior se corroboro con la revisión de historias clínicas, y mediante discusión con el equipo de médicos especialistas de la institución prestadora de servicios de salud de la ciudad Bogotá.

 Se realizó la caracterización de los pacientes con diagnóstico de LES y que recibieron prescripción de MMF, encontrando que este medicamento tiene la mayor prescripción en el sexo femenino con el 94% y el 6% del sexo masculino de una cohorte de pacientes de 287, la edad de los pacientes estuvo en un rango de edad comprendido entre 15 - 80 años, en donde se evidencio habían 159 pacientes en el rango de edad de 40 a 60 años, lo que corresponde al 55,4 %. La ocupación

Proyecto de Grado Página 71 de los pacientes fue del 40%, el 41% de los pacientes es empleado y el 11% son estudiantes. El 76% de los pacientes pertenece a la Nueva Es, el 12% a Cafesalud, 9% Famisanar y el 3% a Cruz Blanca. se encuentra en el intervalo de IMC comprendido entre 19,69 y 29,99 (kg/m2), el 56% de los pacientes se encontraron en un IMC de 18 – 25 (kg/m2), el 38% en un rango de 25 – 30 (kg/m2), y el 5% restante de pacientes se encuentran por encima de 30 (kg/m2).

 Se encontró que a los 287 pacientes a los cuales les fue prescrito MMF las dosis más utilizadas son 1000, 1500 y 2000 mg diarios para, LES, NL clase I,II, III, IV, V, Y ES. Del total de los 287 pacientes se encontraron 246 pacientes que recibieron estas dosis representado el 85,7% del total de pacientes prescritos. También se encontró que el tiempo de tratamiento con MMF, estuvo en un rango desde los 4 meses hasta los 10 años de tratamiento, evidenciando que la mayoría de los pacientes estuvieron en el rango de 2 a 3 años. Se observó que la terapia concomitante junto con MMF se encontraron Corticoides, fármacos modificadores de la enfermedad (FARMEs), Antihipertensivos, Vitaminas y Otros antiepilépticos, se obtuvo el 22,9% de los pacientes, se les prescribió concomitante con el MMF, Hidroxicloroquina, Prednisolona, y Enalapril y al 14,9% se les prescribió Cloroquina, Prednisolona y Losartan, encontrando que estas terapias fueron las de mayor prescripción.

Proyecto de Grado Página 72

 El diagnostico primario de LES con compromiso de órganos y sistemas, represento el 95% de los pacientes, el 5% corresponde a un diagnóstico de LES sin otra especificación. El diagnostico secundario que genero la mayor prescripción de MMF fue la NL con un porcentaje del 62% lo que corresponde 179 pacientes de los 287 que fueron diagnosticados con LES como diagnostico primario, el 30% con ES y el 8% con LES.

 Los valores de proteinuria que se encontraron en el estudio se encontraron en el rango de 686,64 y 2941,44 mg/24 horas, los valores de creatinina sérica de los pacientes objeto de estudio se encuentran en un rango un 0,69 – 1,70 mg/dl. Se observa que 52 pacientes con diagnóstico de nefropatías lúpica, se encuentran en estadio II, 34 pacientes en estadio III, 28 pacientes en estadio IV y 1 paciente en estadio V y 54 pacientes No Reportan biopsia.

 Se realizó un Poster en BIOMAB IPS, junto con el equipo médico con la información obtenida, que fue enviado a EULAR 2017, para su estudio y revisión por este congreso para su posterior publicación en esta revista.

 Al realizar la revisión bibliográfica a nivel internacional y comparar los datos obtenidos con lo que se encuentra publicado actualmente se evidencia que el comportamiento de la cohorte colombiana con prescripción de MMF para LES, NL Y ES, es muy similar, por lo que se evidencia que el uso MMF se está realizando según la práctica clínica a nivel internacional.

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8. SUGERENCIAS

- Se sugiere realizar un estudio para evaluar la calidad del dato, para mejorar el proceso de revisión de historia clínicas y encontrar deficiencias, con el fin de mejorar en el proceso de información y adelantar estudios de investigación que contribuyan a controlar el riesgo.

- Se recomienda establecer una guía de tratamiento interno de Nefritis Lúpica, a partir de una revisión sistemática de la literatura para generar mejores herramientas para el equipo médico, para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

- Se recomienda generar vías de comunicación para los pacientes con diagnóstico de LES, NL Y ES con el fin de realizar seguimiento a la terapia con MMF.

- Se recomienda realizar estudios de evaluación económica para MMF según el uso off label, para evaluar calidad de vida y efectividad de las terapias a partir de la información existente.

- Se recomienda la generación de grupos de trabajo por el equipo clínico para establecer diferentes intervenciones.

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Proyecto de Grado Página 77

ANEXOS.

Tabla 7. ESTRUCTURAS QUIMICAS DEL ACIDO MICOFENOLICO Y SUS DERIVADOS

ESTRUCTURA DESCRIPCION

Molécula responsable de la actividad biológica (inmunosupresora). Producto de la degradación del micofenolato de mofetilo. Insoluble en medio ácido, por lo que su biodisponibilidad es muy baja por vía oral.

Sal de sodio del ácido micofenólico. Su ligera modificación estructural no afecta la actividad biológica y no requiere procesos metabólicos adicionales. Soluble a pH fisiológico. Es liberada por las capsulas de liberación retardada en el intestino delgado donde pasa fácilmente al plasma.

Éster del ácido micofenólico con una mejor solubilidad en medio ácido. No tiene actividad biológica inmunosupresora. Pasa intacto a la sangre y se metaboliza hepáticamente hasta ácido micofenólico volviéndose activo.

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.

Tabla 8. Tabla 2. REGISTRO SANITARIO MICOFENOLATO. NOMBRE COMERCIAL FABRICANTE PRINCIPIO ACTIVO INDICACION REGISTRO SANITARIO INVIMA

Cellcept Roche Micofenolato

de mofetilo PROFILAXIS DEL RECHAZO DE ORGANOS Y PARA EL TRATAMIENTO DEL RECHAZO DE ORGANOS RESISTENTE EN PACIENTES SOMETIDOS AL TRANSPLANTE RENAL, DURANTE LA FASE AGUDA DEBE UTILIZARSE CONCOMITANTEMEN TE CON CICLOSPORINA Y CORTICOSTEROIDES . PROFILAXIS DEL RECHAZO AGUDO EN PACIENTES SOMETIDOS AL TRANSPLANTE CARDIACO Y PREVENCION DEL RECHAZO AGUDO DEL INJERTO EN PACIENTES SOMETIDOS A ALOTRANSPLANTE HEPATICO. 2007M- 006383-R1 Mycokem M/S alkem laboratories ltd. Micofenolato de mofetilo PROFILAXIS DEL RECHAZO DE ÓRGANOS Y PARA EL TRATAMIENTO DEL RECHAZO DE ÓRGANOS RESISTENTES EN PACIENTES SOMETIDOS A ALOTRASPLANTE RENAL, DURANTE LA FASE AGUDA. DEBE UTILIZARSE

CONCOMITANTE CON CICLOSPORINA

2012M- 0013542

Proyecto de Grado Página 79

Y

CORTICOSTEROIDES .

Micoflavin Lab. Clausen

sa. Micofenolato de mofetilo PROFILAXIS DEL RECHAZO DE ÓRGANOS Y PARA EL TRATAMIENTO DEL RECHAZO DE ÓRGANOS RESISTENTES EN PACIENTES SOMETIDOS A ALOTRASPLANTE RENAL, DURANTE LA FASE AGUDA. DEBE UTILIZARSE CONCOMITANTE CON CICLOSPORINA Y CORTICOSTEROIDES . TRATAMIENTO DE NEFROPATÍAS

LÚPICAS GRADOS III, IV Y V QUE HAN RESPONDIDO A LA TERAPIA DE INDUCCIÓN. 2009M- 0009800 Myfortic Novartis pharma stein Micofenolato sodico INDICADO EN ASOCIACIÓN CON CICLOSPORINA Y CORTICOIDES EN LA PROFILAXIS DEL RECHAZO DEL TRASPLANTE, PARA PACIENTES RECEPTORES DE ALOTRASPLANTES RENALES. 2013M- 0002162-R1