Una de las soluciones para expandir las capacidades de las personas y lograr el desarrollo, Sen (1999) las encuentra en el institucionalismo: “Los individuos viven y actúan en un mundo de instituciones. Nuestras oportunidades y perspectivas dependen
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sobre todo de las instituciones que existen y de cómo funcionan. Las instituciones no sólo contribuyen a aumentar nuestra libertad, sino que su papel puede evaluarse de manera, y a la luz de su contribución a aumentarla” (Sen, 1999: 142). Así mismo Welti (2012) señala que “la seguridad social, junto con las políticas públicas en materia de salud, constituyen la institucionalización de las acciones para enfrentar los riesgos que atentan contra la salud y la sobrevivencia de la población, con un objeti vo que va más allá de la lucha contra las enfermedades, ya que propone el bienestar integral y se considera un medio para garantizar la viabilidad de la sociedad” (Welti, 2012: 65). La situación de salud de las personas puede ser cambiada debido a la capacidad institucional del Estado, la cual otorga salud a través de la infraestructura sanitaria y hospitalaria y su gratuidad en el servicio. Así como otras capacidades como educación a través de escuelas, medios de comunicaciones como carreteras para llegar a las clínicas, etc. La capacidad institucional del estado es fundamental.
Las instituciones fijan reglas, normas y marcos para la interacción entre actores, para que estos tengan menos incertidumbre, maximicen su potencial y además cooperen entre ellos. También fijan sanciones u otorgan incentivos. Para March y Olsen (1997) la perspectiva institucional trata de analizar los mecanismos de formación de consensos y creación de metas colectivas en la sociedad, donde la misma sociedad interactúa bajo espacios institucionalizados de políticas públicas, además que las instituciones aportan parámetros para plantear soluciones y tomar decisiones (March y Olsen, 1997: 11). Para Parsons (2007) “los institucionalistas argumentan que el principal enfoque debe situarse en la forma en que las disposiciones institucionales dentro de una sociedad dan forma al comportamiento humano. Por lo tanto las ideas y los intereses están enmarcados por las instituciones dentro de las cuales se establecen” (Parsons, 2007: 252). Aquí hay dos puntos importantes para discutir, y uno de ellos es que el estado otorga las capacidades bajo un marco institucional sobre la mortalidad materna, pero no hay una fijación de sanciones hacia el personal de salud que por negligencia médica no atienden a las mujeres en casos graves de embarazo y las dejan morir, este es un punto que salió a la luz en el trabajo de campo y que también ha sido la preocupación de asociaciones que defienden derechos sexuales y reproductivos. Otro punto es la fijación de consensos sociales sobre un tema particular. Uno de los aciertos de Perú en la lucha contra la mortalidad materna fue eso: el consenso que se logró con el gobierno y la sociedad civil.
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Para Olsen (explicado por Parson, 2007), “las instituciones disponen de autoridad y poder, pero también de sabiduría y ética colectivas. Proporcionan el contexto físico, cognitivo y moral para la acción conjunta, la capacidad de intervención, los lentes conceptuales para la observación, la agenda, la memoria, los derechos y las obligaciones, así como el concepto de justicia y los símbolos con los que uno puede identificarse” (Parson, 2007: 253). Los problemas sociales cobran verdadera importancia y se elevan a un grado de “relevantes” cuando se suben a la agenda pública para que sean atendidos. Por desgracia hay muchos problemas también que son importantes y relevantes, pero si no están en la agenda, difícilmente se tomarán en cuenta.
En este sentido, las instituciones crean las reglas para el funcionamiento de la sociedad, entendido esto como la creación de leyes y marcos regulatorios. Las agendas y la construcción de los problemas están determinados por constituciones y reglas. Es por eso que para Nussbaum (2000) las capacidades pueden proveer las bases para principios constitucionales que los ciudadanos pueden demandar (Nussbaum, 2000: 12), ya que “ciertas normas universales de las capacidades humanas deben ser centrales para los propósitos políticos al pensar acerca de principios básicos políticos que puedan proveer la señal para establecer las garantías constitucionales en todas las naciones” (Nussbaum, 2000, 35). En la actualidad, la salud es un derecho humano que está garantizado constitucionalmente en casi todos los países. Sin embargo, Karolinski et al (2015) señalan que “la existencia de un marco
normativo nacional no asegura su cumplimiento homogéneo en todas las divisiones administrativas de un país. La territorialidad (estructura demográfica, situación socioeconómica e infraestructura) se expresa en la accesibilidad a los servicios de salud y una gran variabilidad en los patrones de uso de esos servicios” (Karolinski et al, 2015: 353). En el caso específico de Perú, gracias a la firma de tratados internacionales, la creación de leyes y reglamentos, etc., que en teoría garantizan que una mujer no se muera al dar a luz, en Perú se institucionalizó el cuidado de la salud materna mediante la gratuidad en el servicio, la afiliación y sobre todo la ampliación de la infraestructura hospitalaria, ampliando y otorgando la capacidad institucional.
Las instituciones fueron creadas con el fin de dar soluciones a los problemas sociales. En la teoría del institucionalismo, los “agentes” son individuos que se representan a sí mismos y a sus propios intereses y que deciden actuar o no en determinadas circunstancias. Muchas de las políticas públicas ven a los sujetos de
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ayuda como pasivos o pacientes. Para que se logre un desarrollo de las capacidades en las mujeres, Sen (1999) propone un cambio de perspectiva de las mujeres a ser vistas como “agentes” de su propio desarrollo. La agencia de las mujeres incide en dos campos específicos: 1) en promover la supervivencia de los niños y 2) en reducir las tasas de fecundidad (Sen, 1999: 202) donde de hecho, se muestra que lo único que tiene efecto en la tasa de fecundidad es: 1) el alfabetismo femenino y 2) la participación de las mujeres en la fuerza laboral (Sen, 1999: 218). Al final, esto no viene a ser otra cosa que la expresión de las libertades de las mujeres para elegir. Para King, Klasen y Porter (2008) además de incrementar y mejorar la educación de las niñas, sugieren que se debe de apoyar el rol reproductivo de las mujeres, de reducir la vulnerabilidad de las mujeres a través de micro finanzas y de reforzar la participación política de las mujeres a través de la acción afirmativa (King et al, 2008: 13-43).
Las instituciones, como estructuras y respuestas del gobierno hacia las demandas y problemas de la población, permiten que las aspiraciones o ambiciones individuales y los propósitos de las organizaciones se puedan conjuntar. Las respuestas a problemas frecuentes, muchas de las veces son institucionalizadas. Ocurre entonces una acción colectiva para establecer procedimientos con el fin de que las acciones de los actores políticos desemboquen en un bien público o el control de un efecto externo (en este caso la creación de instituciones, como capacidad institucional del gobierno para controlar la mortalidad materna). Sin embargo, en el caso de las mujeres, la familia es la primera “institución” que crea el marco de su comportamiento y permite o restringe sus libertades. Welti (2012) lo subraya al decir que “la simple existencia de servicios de salud no asegura el acceso a ellos; el rol de las instituciones es fundamental y esto incluye a la familia” (Welti, 2012, 71). La familia, como lo diría Nussbaum (2000), es la primera entidad donde se distribuye la justicia, pero también ha sido un ente represor de las mujeres, porque no ve a la mujer como un sujeto político con derechos propios (Nussbaum, 2000: 246-247). Normalmente las mujeres, en muchas sociedades (incluye los núcleos familiares), son vistas como “un medio de obtención de alguna ventaja”. Para esto Nussbaum (2000), concibe que el enfoque de capacidades se basa en el principio de que cada persona es un fin y no un medio para la obtención de algo, llevando esta capacidad hasta un límite superior (Nussbaum, 2000:5): “cada ser humano es un hacedor de su plan de vida y debe ser tratado como un fin y no como un mero instrumento de los fines de otros. Estas ideas […] establecen metas de acción pública: se deben de crear ciudadanos que tengan
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esos poderes y oportunidades, como activos planeadores de sus vidas y de igualdades dignas” (Nussbaum, 2000: 285), para que ejecuten su vida como si fueran sus propios agentes. Según los resultados de la investigación, el principal problema de los embarazos, sobre todo en adolescentes, es la falta de un plan de vida, causando, más que la mortalidad materna, un problema de carácter sociológico, cuando al ser madres, sin estudios ni trabajo se incrementa la posibilidad de ser pobres o de no tener una buena calidad de vida.
Por desgracia, en muchos países las mujeres no tienen capacidad de elección y se consideran como sujetos de tutela de otro varón o, si este no está, de la suegra, como si fueran menores de edad que no tienen la capacidad de decidir: “muchos sistemas de valores existentes, son altamente paternalistas, particularmente hacia las mujeres. Ellos le dicen qué hacer, alegando que promueven el bien hacia las mujeres. Tratan a las mujeres distinto bajo la ley, negándoles la completa capacidad cívica, derechos de propiedad, libertad de asociación y derechos laborales como a los hombres” (Nussbaum, 2000: 52). Como respuesta a esto, existe ahora una visión sobre las mujeres como “protagonistas de su propio desarrollo” (lo que equivale a ser sus propios agentes), sobre el rechazo al imperialismo y al paternalismo la cual ha sido impulsada por las feministas del Tercer Mundo, pero más que nada como una crítica hacia las políticas de desarrollo impuestas por organismos internacionales que se dieron a partir de los años sesenta. Dichas políticas por primera vez expresaban que las mujeres habían sido ignoradas del desarrollo.
Mohanty (1991) (citada por Escobar, 2007) plantea que “quien produce el conocimiento acerca de la mujer del Tercer Mundo, y desde dónde; descubre que en gran parte de la bibliografía feminista las mujeres del Tercer Mundo son representadas como llenas de necesidades y problemas, pero carentes de opciones de libertad de acción” (Escobar, 2007: 27). Si bien a la mujer se le empezó a ver “como motor de desarrollo” para la reducción de la pobreza, también se le empezó a ver como “cliente” de los organismos internacionales: una categoría más a la que había que atender. Esto se discutirá a posteriori, sobre cómo las políticas de salud, por ejemplo en el caso del Perú, fueron influenciadas por los organismos internacionales. Al final dichas políticas a quienes dañaron más fueron a las mujeres, porque las aplicaron mal (se abusó de los métodos anticonceptivos a tal grado que hubo esterilizaciones masivas que se aplicaron sin el consentimiento de las mujeres) y además en un contexto donde se vivía
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en una completa falta de democracia con un Estado inmerso en la corrupción y la presión por cumplir metas, donde a las mujeres nunca se les tomó en cuenta.
En cuanto a la salud sexual y reproductiva (misma que tiene que ver con la mortalidad materna), Rousseau (2007) discute que en las reformas de las políticas sociales de Latinoamérica desde principios de los años 90 existe el enfoque de las mujeres como “clientela” de dichas políticas. Así mismo, señala que las agencias internacionales en esa época, tenían una “orientación neo-maltusiana a la adopción del enfoque correspondiente a la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD), sostenida en El Cairo en 1994, basada en las nociones de salud reproductiva y equidad de género”, donde principalmente a las mujeres se les consideraba vulnerables hacia la pobreza (Rousseau, 2007: 310) y por lo tanto, “excluidas del desarrollo”, ya que como Rousseau (2007) dice, principalmente se debía a los sistemas de salud que imperaron y que todavía imperan en América Latina:
“Los regímenes de bienestar en América Latina han sido caracterizados tradicionalmente por un sistema de seguridad social asignado a un pequeño sector de fuerza de trabajo- los trabajadores sindicalizados del sector formal- donde el rol del Estado en la provisión social era subsidiaria y en el cual la familia tenía el rol central en la producción de bienestar. Además, el régimen fue mejor descrito como informal-conservador dado que la mayoría de la población fue excluida del sistema de seguridad social por su posición en el mercado de trabajo” (Rousseau, 2007: 310- 311).
En este sentido, las mujeres eran más propicias a la exclusión del mercado laboral y por lo tanto al acceso a los sistemas de salud, ya que a muchas de ellas por cuestiones culturales (prohibición del marido, autoexclusión) o dinámica del mercado, no podían trabajar o no tenían acceso al trabajo, dependiendo exclusivamente de que sus maridos lo hicieran para poder lograr la afiliación a los servicios públicos sanitarios. En una crítica que hace Escobar (2007), sobre este enfoque de los organismos internacionales de creerse omnipotentes y omnisciente con la población vulnerable del tercer mundo, él sostiene que no se tomaron en cuenta las estructuras patriarcales de la sociedad y la división del trabajo que las mujeres realizan en el hogar a la hora de implementar las políticas públicas (Escobar, 2007:314-316), es decir, no se tomó en cuenta a la familia y sus dinámicas al interior de la misma, que como principal y primara institución en la vida de las mujeres, restringe su libertad de acción, por lo que,
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efectivamente, existe una falta de políticas públicas, de conocimiento y planeación, que puedan hacer que las mujeres expandan sus capacidades y logren el desarrollo del que muchas todavía se encuentran excluidas, en resumen que sean sus propios agentes y logren libertad. Dicha exclusión da como resultado que tampoco puedan decidir sobre su salud reproductiva (cuando no pueden acceder a métodos contraconceptivos) y por lo tanto también sea difícil o imposible decidir sobre su salud materna.