5.1 Thematic analyse (Step 1B)
5.1.2 Theme 2: How the model is created?
En cuanto al diagnóstico serológico, los niveles de ARN viral típicamente preceden a la detección de anticuerpos aproximadamente 5-6 semanas. Del mismo modo, la detección de ARN viral precede a la elevación de la alanina aminotransferasa (ALT) (Figura 6).
La detección de anticuerpos anti-VHC es el primer paso en el algoritmo diagnóstico del cribado del VHC, dada su simplicidad, bajo coste y adecuada sensibilidad. Los anticuerpos anti-VHC son detectables en suero o plasma, por enzimoinmunoanálisis (EIA), en la mayoría de los pacientes con infección por VHC. La detección de anticuerpos anti-VHC puede indicar infección aguda, infección crónica o infección pasada que se ha resuelto (63). Después del aclaramiento viral espontáneo o inducido por el tratamiento, los anticuerpos anti-VHC persisten en ausencia de ARN del VHC, pero pueden disminuir y finalmente desaparecer en algunos individuos después varios años (64). En la fase aguda temprana de la infección por VHC, y en pacientes inmunodeprimidos, los resultados de la EIA pueden ser negativos. En estos casos, debe determinarse además el ARN del VHC (o antígeno del core) puesto que puede ser detectados con anterioridad al desarrollo de los anticuerpos anti-VHC (63).
Ademas, debe realizarse la detección de ARN del VHC para confirmar el diagnóstico en todos los casos en los que se detecta anticuerpos anti-VHC. Por tanto, el diagnóstico definitivo de infección aguda y crónica por el VHC se basa en la detección de ARN del VHC en suero o plasma por un método molecular sensible, cualitativo o cuantitativo. Se recomienda un test con un límite inferior de detección ≤15 unidades internacionales (UI)/ml. Para el diagnóstico a gran escala en determinadas áreas sanitarias o en países de renta baja, se pueden emplear métodos cualitativos con coste menor y con un límite inferior de detección ≤1,000 UI/ml. Dado que la gran mayoría de pacientes con una indicación de terapia anti-VHC tienen un nivel de ARN del VHC por encima de 50,000 UI/ml, el riesgo de un falso negativo con estos test es excepcionalmente bajo (0,16%), y
se ve superado por el beneficio de ampliar el acceso al diagnóstico y atender a una población mayor (65).
En la fase aguda de la enfermedad, los niveles de ARN pueden variar hasta hacerse indetectables (Figura 6), por lo que en pacientes con hepatitis aguda y determinaciones de anticuerpos anti-VHC positivo y ARN negativo, se recomienda repetir la determinación de ARN 12 y 24 semanas después para confirmar el aclaramiento definitivo del VHC (66).
Figura 6. Comportamiento del RNA viral en infección aguda y crónica por VHC. Adaptado
de https://www.hepwebstudy.org.
El antígeno del core del VHC en suero o plasma es un marcador de replicación del virus. Se podría utilizar el test de detección del antígeno del core en lugar de la determinación del ARN del VHC para diagnosticar infección aguda o crónica por VHC. Sin embargo, estos test son menos sensibles (el límite inferior de detección sería el equivalente entre 500 y 3.000 UI/ml de ARN aproximadamente), quedando reservados para cuando no es posible la determinación del ARN viral (67).
La reinfección por VHC puede ocurrir después del aclaramiento espontáneo o inducido por el tratamiento, especialmente en pacientes con alto riesgo de infección por re- exposición. La reinfección se define por la reaparición del ARN del VHC (o del antígeno del core del VHC) después de la RVS y por la demostración de que la infección es causada por una cepa de VHC diferente. La reinfección debe ser sospechada en casos de recurrencia 12 o 24 semanas posterior a la respuesta viral tras finalizar el tratamiento, si los comportamientos de riesgo han continuado (66).
El diagnóstico de hepatitis C se basa en la detección tanto de anticuerpos anti-VHC como de ARN viral (o antígeno del core) (Figura 7). El aclaramiento espontáneo raramente ocurre más allá de 4 a 6 meses después de una infección recién adquirida (68), por lo que el diagnóstico de la hepatitis C crónica se puede hacer después de este período de tiempo.
Figura 7. Algoritmo diagnóstico de infección por VHC. *En personas que pudieron estar
expuestas al VHC en los últimos 6 meses y en pacientes inmunodeprimidos, se debe solicitar ARN del VHC como parte del diagnóstico.
Recientemente, la Organización Mundial de la Salud ha propuesto como meta la eliminación del VHC en el año 2030 (69). Para ello, es necesario implementar estrategias de screening adecuadas a la epidemiología local (cribado poblacional), así como a colectivos de alto riesgo de infección (presidiarios, inmigrantes procedentes de zonas endémicas, HSH y usuarios de drogas). Con el objetivo de facilitar el screening del VHC se están empleando nuevas técnicas diagnósticas:
El test de detección rápida de VHC (Oralquick®), detecta anticuerpos anti-VHC y puede emplearse en fluidos orales, punción digital, sangre, suero o plasma. Es una prueba de diagnóstico rápido muy útil para cribado, puesto que se puede emplear en la consulta (70).
La técnica de la gota de sangre seca que se aplica sobre una tarjeta de papel, también permite detectar anticuerpos anti-VHC y ARN del VHC por EIA y PCR (71). Este método permite la recogida de muestra en poblaciones de difícil acceso y el traslado de la muestra al laboratorio de forma fácil.