Theme 1: How the research behind the model is conducted?

En 1989, cuando se descubrió la infección por VHC, no se consideró una infección de importancia mayor pues se creía que afectaba únicamente a una pequeña proporción de la población: usuarios de drogas por vía parenteral y receptores de trasfusiones (35). Años despues, se comprobó que la infección por VHC era un problema de salud mundial.

Un informe reciente de la Organización Mundial de la Salud estima que en 2015, la prevalencia global de infección por VHC fue 1.0 % (71 millones de personas infectadas por VHC en todo el mundo), cifras inferiores a las estimadas en estudios previos (36). No obstante, la prevalencia de la infección por el VHC tiene gran variabilidad geográfica oscilando entre menos del 1 % hasta más del 10 % de infectados en diferentes regiones del mundo (37) (Figura 4).

En particular, se han estimado cifras de 2,3 millones de sujetos infectados en EEUU, 1,5 en Japón y 11,5-19 millones en Europa (36). En España, se considera que la población con anticuerpos frente al VHC se encuentra entre 0,6% y 1% (38), cifras inferiores a lo estimado en estudios anteriores (39). En EEUU se ha descrito una mayor prevalencia en personas entre los 30 y 49 años y un ligero predominio en varones (40), mientras que en el Sur de Europa, la mayor prevalencia se ha detectado en mayores de 65 años (41).

Figura 4. Representación esquemática de la prevalencia de la viremia del VHC y del

número de personas infectadas en el mundo. Adaptada de Manns MP et al. (42).

La infección aguda por VHC se cronifica en hasta el 80% de los casos, dando lugar al desarrollo de cirrosis hepática y sus complicaciones: hipertensión portal, descompensaciones hepáticas y hepatocarcinoma. Es la principal causa de hepatopatía crónica, cirrosis (43, 44) y trasplante hepático en el mundo occidental (40, 45). Además

la infección crónica por VHC puede asociar manifestaciones extrahepáticas como crioglobulinemia y linfoma no Hodking, fundamentalmente causados por la continua estimulación del sistema inmune (46, 47).

El descubrimiento de los antivirales de acción directa (AADs) en los últimos años, con tasas de RVS en torno al 85%-100%, ha cambiado el escenario de la infección por VHC, con una reducción muy significativa de la incidencia de cirrosis y sus descompensaciones, demanda de trasplante hepático y mortalidad en los pacientes que han eliminado el VHC. Sin embargo, debido al elevado coste de estos medicamentos, no todos los países afectados tienen acceso a estos nuevos fármacos, por lo que es difícil establecer conclusiones de futuro de la epidemiología y de la evolución de la infección por VHC a nivel mundial (48).

4.5.1 Vías de transmisión del VHC

La principal vía de transmisión de la infección a nivel mundial es la vía parenteral: trasfusiones de sangre y uso de drogas inyectadas.

En los países en vías de desarrollo, el uso de jeringuillas no esterilizadas, la reutilización de agujas con fines terapéuticos y la ausencia de cribado de infecciones en donaciones de sangre, son las causas principales de la transmisión del VHC.

En países desarrollados, el mecanismo de transmisión más frecuente es la utilización de drogas intravenosas mediante intercambio de jeringuillas contaminadas, siendo la prevalencia de infección del 64-94% en usuarios que llevan 6 años o más inyectándose drogas. Las trasfusiones de sangre, causa fundamental de transmisión del VHC hace 30 años, actualmente son seguras con la implementación del cribado de donantes en los bancos de sangre (49). Se han descrito casos de transmisión nosocomial (50) durante procedimientos técnicos como colonoscopia (51), diálisis (52), manipulación inadecuada de catéteres anestésicos (53), así como durante intervenciones quirúrgicas, en las que se ha descrito el contagio médico-paciente (54).

El papel de la transmisión sexual del VHC no ha sido bien definido. El riesgo es muy bajo en parejas monógamas. En la última década, se ha descrito la transmisión sexual del VHC entre los hombres que tiene sexo con hombres (HSH), siendo más frecuente entre los varones portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (55). Otra vía de

transmisión menos relevante es la materna (embarazo, parto o lactancia). La transmisión perinatal se estima que es menor al 10% entre los recién nacidos de madres infectadas, aunque la proporción es mayor en los hijos de madres coinfectadas (VIH/VHC) (56, 57). No se descartan otros modelos de transmisión, incluyendo tatuajes, piercings, acupuntura, e incluso es posible que existan otras rutas no conocidas, ya que hasta un 10% de los individuos infectados no presentan factores de riesgo.

4.5.2 Genotipo viral

La heterogeneidad genética es una de las características biológicas más relevantes del VHC (58), la cual puede ser intragenoma, dando lugar a cuasiespecies víricas, e intergenoma, dando lugar a genotipos y subtipos (59).

Se han identificado 7 genotipos principales denominados del 1 al 7, y numerosos subtipos con las letras de “a” a la “k”. Los subtipos 1a, 1b, 2a, 2b, 2c y 3a se encuentran en el 90% de las infecciones por el VHC en América del Norte y en Sudamérica, Europa, Rusia, China, Japón, Australia y Nueva Zelanda. El genotipo 1b produce la mayoría de las infecciones del Este y Sur de Europa, China y Japón. El genotipo 3 es muy frecuente en América y Europa y el genotipo 4 es más común en Egipto y varias áreas del Medio Este. El genotipo 5 se encuentra principalmente en Sudáfrica y el 6 en Hong Kong y otras áreas del Sudeste asiático (60, 61) (Figura 5).

Figura 5. Distribución de los distintos genotipos del VHC en el mundo. Tomado de

En España, el genotipo 1 es el más frecuente (60-70%), seguido por el genotipo 3 (20- 30%), y más raramente se identifica el genotipo 2 (2-5%) y el 4 (5-7%).