5. RESULTS AND EVALUATION
5.1 Case Study
5.1.3 Threats to Validity
El conocimiento delascuatrOlr1feasde laresolución de la crisis -lasuperviven cia física, expresión Je sentimientos, dominio cognoscitivo y adaptaciones conductuales/interpersonales- es quizá el componente más útil del modelo de crisis para los profesionales de la salud implicados en la atención básica. El problema fundamental para los médicos, enfermeras, asistentes médicos y otros que tienen contacto frecuente con los pacientes que luchan por enfrentarse con la lesión física, o que conducen síntomas físicos relacionados con el divorcio, el desempleo, y otros semejantes, es: ¿Cómo puedo evaluar el progreso del paciente en la translaboración de Ja crisis, y cómo puedo yo determinar si ésta se ha "resuelto" finalmente? Las respuestas más directas a t!stas preguntas se desarrollan de la estruclura de
la terapia para crisis que se describe en los capítulos 8 y 9.Nuestra sugerencia es que losequipos para el cuidado de la salud evalden el progreso del paciente en concordancia con estas cuatro tareas durante el proceso de resol ución, y que la línea básica de la terapia para crisis
-integración del incidente de crisis dentro de la trama de la vida, y apertura/ disposición para encarar el futuro- se utilice como una norma para la deter minación de si el paciente (y su familia) deberian canalizarse o no a un psicoterapeuta. Más allá de las pautas descritas en los capítulos 8 y 9, las
siguientes reflexiones
se
aplican a las sugerecias hechas por los profesionales del cuidado de.la salud:Supervivencia física
Los profesionales de la salud están entrenados de manera singular para orientar a los pacientes en esta tarea de resolución de la crisis. Los pacientes que
presentan afecciones somáticas que acompañan a una crisis vital importante pueden ser inusualmente receptivos a las ideas ac.::rca de los cambios tanto en la nutrición como en el ejercicio como medios para la supervivencia física. Otros solicitarán medicina tranquilizante para manejar la ansiedad, o una medicación diferente que ayude en la conciliación del sueño. La dependencia que pudiera resultara partir del uso prolongado, y los posibles efectos colaterales, son losdos principales impe<limentos para confiar en la medicación para la supervivencia f'lsica durante una crisis. Deberíamos recordar que, al paso del tiempo (de semanas am!!Ses) nuestra preocupación es que la medicación no interfiera con las otras tareas para la resolución de la crisis, particularmente la expresión de sentimientos y el dominio cognoscitivo. En lanto que puede haber alivio físico inmediato en la medicación, cada intento debería realizarse para alejarla de interferir con los otros aspectos del proceso de translaboración descrito en el
capítulo 8.
Expresión de sentimientos
Muchos pacientes son víctimas de falsas conjeturas acerca de sus propios sentimientos y de cómo manejar la ansiedad, la ira o la depresión relacionadas con la enfermedad física. Agregado a esto, los pacientes y sus familias puede
esperarse que se vuelvaÍt hacia los profesionales médicos p.1ra que les aconsejen cómo entender y enfrentarse a sus sentimientos. El profesional de la salud tiene una oportunidad de ofrecer la noción de que los sentimientos son un elemento
298 •Intervención en crisis: Manual...
(Capitulo 13) legítimo del funcionamiento humano, y que pueden
de crisis y de tensión extrema. Al hacer un uso constructivo del poder de autoridad conferido a los profesionales de la salud por parte del paciente, aquellos pueden orientar al paciente con respecto a las vías efectivas para el manejo de los sentimientos.
Dominio cognoscitivo
Además de las consideraciones generales acerca del dominio cognoscitivo descrito en el capítulo 8,debería ponerse énfasis en que el profesional de la salud puede con frecuencia extraer inferencias muy precisas acerca de la relativa suficiencia del dominio cognoscitivo del paciente, simplemente al escuchar la manera en que éste describe las reacciones usuales, lo mismo que las preocupa ciones/temores, acerca del futuro. En muchos casos, el médico o la enfermera pueden lenerun impacto considerable sobre el dominio cognoscitivo al simple mente proveer información clara y precisa acerca de la condición del paciente y el pronósticoparael fuluro. En otras situaciones, elprofesional de la salud debe alertarse ante las distorsiones que el paciente hace acerca. de la situación, y particularmenle ante el significado de las mismas para el fuluro. Por ejemplo, un paciente al que se le extirpó quirúrgicamente un testículo, necesitó informa ción por parte de su médico at-erca del impacto que tendría la lesión en el futuro funcionamiento sexual. En la mayoría de loscasos, en tanto el profesional de la salud escucha a un paciente que descnbe sus temores acerca del futuro, es posible discernir, a partir de las creencias opensamientos específicos narrados, en qué se basan los temores por el futuro. El médico puede entonces indagar de modo más amplio acerca de éstos, corregirlos si el paciente está abierto a escuch".lf puntos de vista alternativos (en especial por parte de un "profesional"), o remitir a aquél a un terapeuta, si es necesario un trabajo más amplio; por ejemplo, si las concepciones erróneas o los temores acerca del futuro est'.fu inmersos en el arraigo más profundo de conflictos personales inconclusos del pasado.
Además de estas reflexiones, es importante para los médicos y sus colabo radores recordar que la mayor pttrte de las lesiones y enfermedades físicas tendrán algún impacto en la autoirnagen, lo mismo cuando un paciente realiza juicios acerca de e5tar él mismo indefenso durante una enfermedad, que cuando siente amenazas hacia su autoirnagen en el futuro. Con intervenciones quirúrgi cas como las mastectomfas, los médicos pueden esperar que las pacientes tendrán que volver a desarrollar una autoirnagen positiva, si ha de resolverse la crisis.
El papel de los profesionales de lasalud puede equipararse a las pautas para. esta 1area en la terapia para t'.risis, al comenzar por asistir al paciente en el desrurollo de una comprensión b:isada en la realidad acerca de la situación de crisis y fas implicaciones para el futuro. En muchos casos, una breve interven ción por parte del médico o la enfcnnera puede también ayudar al paciente a realizar los ajusles en el pensamiento requeridos por el incidente de crisis, mientras qne en otros casos puede neceitar que se le rcmi1a a un especialista en salud mental. Para prepararse para ambas situaciones, los profesionales de lasalud deberían estar famili.1fi7'1dos con los principios del dominio cognosci tivo, descrito en el capÍlulo 8.
lnten •enció n en crisis a cargo de las enferm eras y . . . • 299
Adaptaciones conductuales/lnterpersonales
Los médicos, enfenneras, y otros profesionales de la salud implicados en el tratamiento directo de la enfermedad y la lesión deberían ser capaces de identificar las adaptaciones necesarias para un individuo que sufre de una lesión física particular, basados ensu experiencia con los pacientes y ensu conocimien to de la bibliografía acerca de las crisis". Como se describió en el capítulo 8, debería ponerse particular atención a los cambios en el trabajo, el comporta miento y las relaciones con las personas. Elprofesional de lasalud está entonces en la posición de indagar acerca de si los pacientes piensan por adelantado en prepararse
para las adaptaciones en estas áreas, o si es probable que se tropiecen con ellas sin estar preparados.
Una adaptación conductual relacionada de manera directa con muchas lesiones y enfermedades es a la que se ha hecho referencia como "sumisión" a un régimeu médico, lo mismo sí éste es la ingestión de medicamentos, en el seguimiento de un patrón particular de dieta, o el ocuparse en el ejercicio físico. Más alládeencontrar un nuevotrabajo,ode aprender a relacionarse con la gente de modo diferente, muchos pacientes que experimentan crisis asociacL'ls con la enfermedad o la lesión físicas, deben ocuparse de hacer ejercicio frecuente, cambiar sus Mbitos de alimentación y/o ingerir frecuenlemente medicamenlos, si lo que quieren es sobrevivir. El hecho de que las personas sigan las órdenes del médico en eslas áreas es con frecuencia un problema complicado que tiene muchísimo que ver con larelación médico-paciente, las creencias/fantasías del paciente acerca
de sanar, la natllfaleza de los apoyos familiares y sociales, y la relativa suficiencia del plan de cómportamiento adoptado. (Véase el capítulo 8 para una síntesis de estrategias conductuales útiles en laresolución de la crisis). En smtesis, la bibliografia que se citó en este capítulo provee un apoyo considerable para la incorporación de la intervención en crisis dentro de las actividades profesionales de las enfermeras y ottos profesionales de la salud (BartolucciyDrayer, 1973;Conroeyotros, 1978;Dressler, 1973;KalesyKales, 1975; Klein, 1971; Langsley, 1978a; Lindenburg, 1972; Llinas, 1976; Miller, 1977; Shields, 1975; Smiley y Smiley, 1974;Weiskopf y Bimler, 1976). Con el fin de que la intervención en crisis llegue a ser una p".lfte integral de los sistemas de atención de la salud, sin embargo, se necesitará realizar cambios en el entrenamiento de enfenneros y otros profesionales de la salud; ello incluiría la ampliación de los planes de estudio de muchos programas de entrenamiento profesional. Una ventaja de modelo de intervención en crisis que se describe en esta obra es que los mismos principios que utilizan los profesionales de la salud mental para tratar a los pacientes, puede también funcionar como una guía para laconsulta con profesionales involucrados en la atención básica a la salud. Este modelo y lengu,\jecompartidos pueden redundar en una comunicación más cla ra y, por tanto, mayor cooperación a través de las disciplinas implicadas en l:i atención a la salud, lo que proveerá a la L"lfga un incremento tanto en la eficien cia como e11 la calidad de la atención de la salud.•
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14
de hospitales
1\.. ((@)) ((@))\. (@)\. (®)}; Sheri l. leff- Simo n Karl A Slaik eu Kare n Hans en hombll al""'" k hadúpam· do dentro de una riña callejera, hacia la sala de urgencifls de un hospital de la ciudad. Mientras un equipo médico atiende su herid{J, la esposa delpaciente, su hijoy tresvecinos sepasean nerviosamen te en la sala de espera.Una muchacha de 18 años que ha sido violada, toma asiento bajo unestatkJ de conmoción en una sql(l de consultp, donde espera que llegl#! uµmédico. Di.ficilmentepuede rf!sponderalas pregtlfllas del oficial depglicía, acerca del atante. Pqrece, sin embargo, que ella no tier¡e familia, tiene pocos QltÚgps y está temeros(l de teñer que regresar sola a su depanamento 11ío.
Unjoven podre, cuyo hijo de cuatro añps acaba de morir por las heridas sefridas en un accidente automovilístico, estalla airada mente, arroja una báscul(J. e insulta a !lna enfera, mientras le dice: "¡Usted lo mató! ¿Por qué oo hizo usted algo?"
Intervención
El ir a una sal de urgencil!s de 11n bospil.lll no siempre se relaciona con un incidente traumático o una crisis
vital. Mucbas personas, de uianera rutinaria, visitan la saladeurgencias para un rápido tratamiento médico, por ejemplo, para que se les ponga una inyección contra alergias, para recibir medicación por un
resfriado común. Para muchos pacientes, sin embargo, una visita a
la sala de urgencias de un hospital es un aconteQm.iento esl:reGhamente unido a una crisis vital importante.
Las enfermedades o lesiones que llevan a los pacientes a las salas de urgencias muchas veces atacan de manera repentina e inesperada, y con fre cuencia son asuntos de vida o muerte. La
crisis psicológica relacionada con la 301
302 •lntervenci6n en crisis: Manual... (Capítulo 14)
enfermedad o la lesión física grave, con frecuencia asocia con la
amenaza que se recibe hacia los objetivos importantes en la vida y la pérdida potencial, lo que redunda en sentimientos de indefensión y de una incapacidad para ma nejar la situación con el uso de los mecanismos habituales de solución de problemas. La visita a la sala de urgencias en sí misma llega cuando el paciente y su familia sienten primero la crisis. La conmoción, la ira,. la histeria y aun la violencia física, no son síntomas poco comunes para los pacientes en crisis de las salas de urgencias. En virtud de su presencia al inicio de la crisis, los trabajadores de las salas de urgencias tienen la oportunidad de descubrir potenciales dificultades de adaptación en el futuro, y de remitir a los pacientes a los servicios públicos de salud mental.
La aptitud de las salas de urgencias para manejar las circunstancias concomitantes a las urgencias corporales, varían de manera amplia. De manera tradicional, las salas de urgencias se ha establecido para otorgar tratamiento médico, de salvación de vidas, y se le da poca atención -en fénninos de espa ciofísico, entrenamiento del personal ypolíticaadministrativa-alos problemas psicológicos de los pacientes y sus familias. En este capítulo, reseñaremos la bibliografía más importante acerca de este tema y, después, ofreceremos pautas, basadas en el modelo decrisis·que sedescribe en este libro, para la inclusión de los servicios para crisis
en las salas de urgencias de los hospitales.
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