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En los últimos años, varios ensayos han indicado que los bloquean- tes β-adrenérgicos (p. ej., el propranolol) y los agonistas de los recepto-

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res α₂-adrenérgicos, principalmente de los presinápticos, pero también de los postsinápticos (p. ej., la clonidina), pueden mejorar los síntomas de ansiedad. Estos fármacos empezaron a estudiarse tras la observación de que algunos síntomas de la ansiedad, como las palpitaciones y la su- doración, resultaban de una activación simpática. Las investigaciones se centraron inicialmente en el tratamiento de la ansiedad que padecían algunos músicos mediante bloqueantes β-adrenérgicos. Años después, Gold y cols. (1978) demostraron que la clonidina inhibe eficazmente los síntomas fisiológicos asociados a la abstinencia de opioides. A raíz de este descubrimiento, se estudió su empleo como tratamiento de los tras- tornos de ansiedad y, posiblemente, para la desintoxicación de nicotina.

La clonidina ejerce efectos agonistas sobre los receptores α₂presinápti-

cos; sin embargo, sus acciones farmacológicas son complejas, pues tam-

bién es un agonista α₂postsináptico.

En la tabla 6-3 pueden consultarse las denominaciones comunes de los principales fármacos noradrenérgicos, así como los nombres de las preparaciones farmacéuticas estadounidenses que los contienen.

Indicaciones clínicas

Los bloqueantes β-adrenérgicos (p. ej., el propranolol) están indica- dos para la hipertensión y la profilaxis de la angina de pecho, las arrit- mias, la jaqueca y la estenosis subaórtica hipertrófica. Con frecuencia, son bastante útiles para aliviar la acatisia de pacientes en tratamiento con neurolépticos, aunque, en Estados Unidos, la FDA no los ha aprobado con esta indicación (v. cap. 4, Antipsicóticos). Tampoco se han aproba- do en este país para el tratamiento de la ansiedad, pese a que varios ensayos indican que el propranolol puede ser eficaz. En estos ensayos, realizados en el Reino Unido, los bloqueantes β-adrenérgicos mostraron unos efectos particularmente marcados sobre las manifestaciones somá- ticas de la ansiedad (p. ej., las palpitaciones y los temblores), aunque sus efectos sobre el componente psíquico de la ansiedad no fueron tan pronunciados. Gracias a sus efectos sobre el temblor, estos fármacos se usan habitualmente para tratar a pacientes que presentan temblores en las manos secundarios al tratamiento con carbonato de litio (v. cap. 5, Estabilizadores del estado de ánimo).

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Varios informes indican que, si bien estos fármacos se utilizaban en ocasiones para tratar la ansiedad generalizada, no son particularmente eficaces para atajar las crisis de angustia. De hecho, Gorman y cols. (1983) informaron que el propranolol no consiguió aliviar crisis de angustia provocadas con lactato. Sin embargo, algunos investigadores indicaron que el propranolol conseguía bloquear la ansiedad y la an- gustia ocasionadas por infusiones de isoproterenol (un agonista adre- nérgico) y, por tanto, que podía ser eficaz para tratar a pacientes con crisis de angustia. Se ha descrito que el pindolol, un agonista-antago- nista mixto de los receptores β-adrenérgicos con conocidas propieda- des serotoninérgicas, potencia la respuesta antidepresiva a los ISRS (v. cap. 9, Estrategias de potenciación para trastornos resistentes al tra- tamiento).

Es bien conocida la creencia común entre estudiantes de medici- na y personal médico, así como entre músicos y artistas, que los blo- queantes β-adrenérgicos ayudan a reducir la ansiedad cuando se tiene que hablar o actuar frente a un público. Esto significa que los resultados de varios ensayos controlados en los que estos fármacos no se han mostrado particularmente eficaces como tratamiento de la ansiedad son erróneos, o bien que el efecto de la autosugestión cuan- do se toma un placebo con una base lógica convincente puede ser no- table.

La clonidina está aprobada por la FDA para el tratamiento de la hiper- tensión. Como se ha expuesto, se ha estudiado ampliamente su uso con el fin de controlar los síntomas fisiológicos de la abstinencia a opioides (como las palpitaciones y la sudoración). También se sabe que es eficaz como tratamiento de la ansiedad y el trastorno de angustia, aunque con frecuencia los pacientes presentan tolerancia a sus efectos ansiolíticos; es posible que a ésta contribuya el agonismo mixto de los receptores pre y postsinápticos que ejerce el fármaco. La clonidina también se ha em- pleado para probar algunos aspectos de las hipótesis catecolaminérgicas de los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad. Los resultados de los ensayos sobre el uso de clonidina para la desintoxicación de nicotina han sido tanto positivos como negativos (Franks y cols., 1989; Glassman y cols., 1988). Por último, también se ha usado clonidina para controlar la taquicardia y la salivación excesiva durante el uso de clozapina (v. cap. 4, Antipsicóticos). 381 Ars XXI de Comunicación, S.L.

Posología y pautas de administración

Usando como modelo el propranolol, los médicos deben iniciar el tratamiento de pacientes con síntomas periféricos de ansiedad o pacien- tes con temblor causado por litio o temblor familiar con dos tomas dia- rias de 10 mg, y aumentar la dosis de forma creciente hasta entre 30 y 120 mg/día (v. tabla 6-3). Aunque la dosis de mantenimiento habitual para la hipertensión sea de hasta 240 mg/día, estas cantidades no acos- tumbran a ser necesarias para tratar a pacientes con ansiedad o temblo- res. En general, el tratamiento con bloqueantes β-adrenérgicos de pacien- tes con trastornos de ansiedad debe estar acompañado de benzodiazepi- nas, y se debe intentar interrumpirlo al cabo de algunas semanas.

A menudo sucede que, cuando un paciente con temblores secunda- rios al tratamiento con carbonato de litio toma un bloqueante β-adrenér- gico, al retirar este último reaparecen los temblores, por lo que es nece- sario mantenerlo durante un período prolongado. Según la información de que disponemos, esta estrategia no ocasiona efectos adversos, aun- que algunos pacientes pueden presentar letargia e incluso depresión durante el tratamiento con un bloqueante β-adrenérgico, algo que debe tenerse en cuenta cuando el paciente presente un trastorno importante del estado de ánimo (v. subapartado Efectos secundarios, más adelante). Este efecto potencial es una cuestión que a menudo se pone en duda. Nosotros hemos administrado propranolol para tratar el temblor causa- do por los ADT, sin que causara síntomas depresivos a la gran mayoría de los pacientes.

En caso de que el propranolol, u otro bloqueante β-adrenérgico, se quiera administrar con una pauta adaptable para reducir los efectos fisio- lógicos y, tal vez, también los psicológicos del miedo a hablar en públi- co o ante determinadas situaciones sociales, el paciente debe probar la dosis propuesta (en general de 10 o 20 mg) una o dos veces antes de usarla como prevención de la ansiedad, para asegurarse de que consi- gue tolerarla sin problemas (Jefferson, 1995). La pauta inicial del fármaco debe ser de dos tomas diarias de 0,1 mg; pueden añadirse 0,1 mg cada 1 o 2 días, hasta una dosis diaria total de 0,4 a 0,6 mg (v. tabla 6-3). Teniendo en cuenta que, en varios ensayos, los participantes han pre- sentado tolerancia, debe limitarse la duración del tratamiento siempre que sea posible.

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Efectos secundarios

Los efectos secundarios de los bloqueantes β-adrenérgicos son: bradicardia, hipotensión, debilidad, cansancio, obnubilación, impotencia, malestar gastrointestinal y broncoespasmo. Hay varios aspectos que el psiquiatra debe tener en cuenta. En primer lugar, es preciso recordar que estos fármacos están contraindicados en pacientes asmáticos, porque pueden producir broncoespasmo, y en los que padecen la enfermedad de Raynaud, debido al riesgo mayor de vasoconstricción periférica. El pin- dolol, que actúa como agonista y antagonista mixto de los receptores β-adrenérgicos, afecta menos a los receptores que controlan la bronco- constricción, por lo que podría ser potencialmente seguro para pacien- tes con asma. Sin embargo, sus pronunciados efectos agonistas pueden ocasionar una estimulación desagradable, y creemos que no es especial- mente útil para tratar a pacientes ansiosos. En cuanto a la capacidad de los bloqueantes β-adrenérgicos para causar depresión, no hemos tenido pacientes que presentasen trastornos verdaderamente depresivos, aun- que algunos pueden sentirse «vacíos» o letárgicos. Sin embargo, varios médicos de otros hospitales han notificado casos de depresión produci- da por propranolol con características endógenas que remitieron tras la interrupción del tratamiento. Una opción válida es cambiar a un fármaco menos lipófilo y que ejerza menos efectos sobre el SNC (p. ej., el ateno- lol). Esta estrategia puede ser particularmente útil con varones que hayan sufrido una disminución de la potencia sexual debido al propranolol. Al retirar un bloqueante β-adrenérgico, es más prudente reducir gradual- mente la dosis para evitar los fenómenos de rebote, que podrían causar efectos adversos cardíacos o sobre la presión arterial.

La clonidina tiene un perfil mixto de efectos secundarios. Los princi- pales son: sequedad bucal, sedación o cansancio e hipotensión. Con fre- cuencia, estos efectos resultan desagradables para los pacientes ansio- sos. Si existe una hipertensión comórbida, se ha indicado que el fraccio- namiento de la dosis en dos tomas diarias (reservando dos tercios para la hora de acostarse) puede reducir los efectos sedantes. La interrupción del tratamiento debe ser gradual, con el fin de evitar que se produzcan síntomas autónomos de rebote o las crisis hipertensivas que han sufrido algunos pacientes hipertensos que han dejado de tomar el fármaco de un día para otro.

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