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Revisión de documentos oficiales. (Historia Clínica).

La realización de la investigación neuropsicológica se inicia con la revisión de la Historia Clínica, tomando como punto de partida el principio que estipula el carácter de documento psicológico y no solamente médico, que poseen las mismas.

La Historia Clínica recoge una visión retrospectiva de la vida del sujeto cuando queda confeccionada con rigor y cuando resume cuidadosamente su historia personal, revelando información sobre fenómenos psicológicos, posibles causas de las alteraciones, la evolución del paciente y aquellos rasgos de su personalidad que resulten significativos por su carácter patologizante.

En este trabajo la revisión de la Historia Clínica fue particularmente esclarecedora pues nos ayudó a conocer las especificidades que matizaron el trauma craneal, el estado del paciente al arribar al Servicio de Urgencias del Hospital, el grado de conciencia según la escala de Glasgow, el diagnóstico de las lesiones por exploración neurológica e imagenológica, complicaciones, así como la estadía en las diferentes salas del Hospital (Cuidados Intensivos, Intermedios y de Neurocirugía) en el caso que lo requiriesen.

Entrevista psicológica

La entrevista psicológica es una de las técnicas más antiguas y eficaces de la Psicología, debido a las amplias posibilidades de acercamiento al paciente, profundización e improvisación de acuerdo a la tarea clínica u objetivo que perseguimos con ella. Está comprobada su utilidad en el área clínica por permitir profundizar en aspectos vivenciales y ma nifestaciones psicopatológicas. Además tiene diferentes niveles de estructuración y puede ajustarse a las características evolutivas de los sujetos. (Davinson y Neale, 2000).

La entrevista semiestructurada como variante nos permite, sin acotarnos a una estructuración rígida, tener un plan para no desorientarnos en su curso, convirtiendo la misma en una conversación donde podemos cumplir el objetivo propuesto e incluso abarcar más de lo planificado inicialmente.

Todos los aspectos de la conversación preliminar tienen por objeto esclarecer la presencia de síntomas en lesiones locales en el paciente y pueden indicar defectos cuya calificación debe ser tema de una investigación objetiva posterior. (Luria, 1982).

La entrevista se acompaña en todo momento de la observación general, focalizando aspectos esenciales como: fisonomía, mímica, lenguaje, espontaneidad general -en el caso del paciente-, repeticiones o ecolalia, tendencia a la ecopraxia, languidez, extenualidad, fenómenos de euforia, inexpresión emocional, rigidez, cambios en el tono emocional y amplitud de las respuestas.

Las entrevistas estuvieron dirigidas al especialista que atendió el caso, familiares y pacientes. Se utilizaron los protocolos de Rodríguez (2005) modificados y contextualizados a la muestra seleccionada y la investigación diseñada.

Inventario de Ansiedad Rasgo y Estado (IDARE)

El IDARE es la versión al español del State-Trait Ansity Inventary (STAI) de Spielberger (1975). Es una prueba para la investigación de dos dimensiones distintas de ansiedad: la llamada ansiedad como rasgo y la ansiedad como estado. En nuestra investigación empleamos la variante de Spilberger, R. Díaz Guerrero, A. Martínez Urrutia, F. González Reigosa y L. Natalicio, modificada por J. Grau y B. Castellanos, constituida a partir de criterios teóricos esencialmente similares a los de sus autores originales.

Esta prueba consiste en un total de cuarenta expresiones que los sujetos usan para describirse, veinte preguntas miden la ansiedad como estado (cómo se siente ahora mismo, en estos momentos) y veinte, la ansiedad peculiar (cómo se siente habitualmente), donde los sujetos deben marcar en cuatro categorías la intensidad con que experimentan el contenido de cada ítem. Para responder a las escalas el sujeto debe vincular el número apropiado que se encuentra a la derecha de cada una de las expresiones del protocolo.

Calificación: La dispersión de las posibles puntuaciones a obtener en cada una de las escalas varía desde una puntuación mínima de 20 hasta un máximo de 80. La calificación cuantitativa de la prueba se realiza teniendo en cuenta cuáles son los reactivos directos (+) e invertidos (-) para cada una de las escalas. Como reactivo directo se considera aquel que indica un alto nivel de ansiedad de forma directa.

Los reactivos positivos y directos para la ansiedad en la escala de ansiedad - estado son: 3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17 y 18. Los negativos e invertidos son: 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19 y 20. En la escala ansiedad-rasgo, por su parte, los ítems positivos y directos son: 22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38 y 40. Los negativos e invertidos son: 21, 26, 27, 30, 33, 36 y 39.

Para obtener la puntuación del sujeto en cada una de las escalas se utilizaron los parámetros siguientes:

Ansiedad-estado: RP RN 50 AE Ansiedad-rasgo: RP - RN + 35 = AR RP-Reactivos positivos RN-Reactivos negativos

Una vez obtenida la puntuación requerida se lleva a la siguiente escala: Nivel de ansiedad:

Baja (menos de 30 puntos) Media (30-44 puntos) Alta (más de 44 puntos)

Inventario de Depresión (IDERE)

El IDERE constituye una prueba para la investigación de dos dimensiones de depresión, como rasgo y estado similar a la utilizada para evaluar la ansiedad. Consiste en un total de cuarenta y dos expresiones que los sujetos emplean para describirse, 22 preguntas miden la depresión como rasgo y 20 como estado (actualmente).

La técnica consta de dos escalas de autoevaluación separada. La escala de depresión como rasgo, incluye 22 afirmaciones, a las cuales el sujeto debe responder cómo se siente generalmente. La escala de depresión como estado, conformada por 20 ítems describe cómo se siente el sujeto en el momento en que está trabajando con la prueba, seleccionando en ambas, de cuatro categorías que se le ofrecen, la intensidad con que experimentan el contenido de cada ítem.

Calificación:

Depresión como estado:

1+ 2+6+8+9+10+13+15+18+20 = Total A 3+4+5+7+11+12+14+16+17+19 = Total B (A – B) + 50 = ___ Alto 43 ___ Medio 35 – 42 ___ Bajo = 34

Depresión como rasgo:

2+4+6+9+10+12+13+15+18+19+21 = Total B (A – B) + 50 =

___ Alto 47 ___ Medio 36-46 ___ Bajo = 35

Test de Completamiento de Frases (Rotter)

El test de completamiento de frases como todas las técnicas proyectivas tiene como propósito penetrar la personalidad del sujeto, su individualidad. De modo que actúa como agente catalizante, para provocar una reacción que exterioriza y expresa la personalidad del individuo justamente porque no anticipa las intenciones del investigador porque no exige ni requiere de una respuesta correcta. Esta característica de las técnicas proyectivas recuece el control consciente del sujeto sobre su conducta lo que origina respuestas que reflejan su propia individualidad.

Esta técnica tiene como objetivo explorar la esfera afectivo-emocional, necesidades, aspiraciones, frustraciones y la jerarquía motivacional del sujeto. Además permite conocer si el sujeto presentó conflictos y en qué áreas específicamente se localizan estos.

Calificación e Interpretación:

Respuestas de omisión: Las respuestas de omisión son aquellas en las que no se da una respuesta o el pensamiento que las constituye está incompleto. Omisiones y fragmentos no se califican individualmente.

Respuestas de conflictos: De acuerdo a la severidad del conflicto las respuestas oscilan entre C1 y C3.

Respuestas C1: son respuestas en las que expresa preocupación por cosas tales como problemas financieros, dificultades escolares especificas, malestares físicos, identificación con grupos minoritarios y otros por el estilo. Se puede decir que incluido dentro del C1 se hallan los problemas menores que no están profundamente arraigados o que no incapacitan al sujeto y dificultades más o menos específicas.

Respuestas C2: Incluyen respuestas de desajustes más serios en general las respuestas están referidas a dificultades más amplias, generalizadas que C1. Están aquí las expresiones de sentimientos de inferioridad, quejas psicosomáticas, preocupaciones por posibles fracasos, sentimientos de inadecuación, falta de

metas, dificultades en las relaciones interpersonales, problemas generalizados y bastante incapacitantes, así como dificultades sociales generalizadas.

Respuestas C3: son expresiones de conflictos severos o indicaciones de desajustes graves. Incluye los deseos suicidas, conflictos sexuales, problemas familiares más severos, miedo a la locura, actitudes fuertemente negativas hacia la gente en general, sentimientos de confusión mental y expresiones de actitudes bastantes bizarras.

Respuestas Positivas: Aquellas que indican una conformación mental saludable y optimista. Las respuestas oscilan de P1 a P2 de acuerdo con el buen ajuste expresado. Respuestas P1: Aquí se incluyen respuestas que indican un sentimiento positivo generalizado hacia la gente, buen ajuste social, vida familiar sana, optimismo y buen humor. Respuestas P2: Aquí se hallan las respuestas que indican un humor afable y definido más expreso que el anterior, el optimismo real y la calidad de aceptación, conjuntamente con expresiones de extrema felicidad.

Respuestas Neutrales: Generalmente están carentes de tono emocional o referencias personales. Son generalmente de un simple valor descriptivo. Tienden a evadir el propósito del test y a ser estereotipadas, frases de canciones, expresiones de clichés culturales, Aquí también se incluyen los completamientos sin significados explícitos.

Para realizar el análisis del Test de completamiento de frases se lo ha dividido en 7 áreas fundamentales:

Área familiar: Aparecen ítems que pretenden registrar fundamentalmente las relaciones familiares del sujeto.

Área escolar: Enfocada fundamentalmente a determinar la actitud del sujeto hacia la escuela y la actividad intelectual.

Área social: Aquí se incluyen los ítems que indican el grado de socialización del sujeto.

Área personal: Bajo el aspecto personal consideramos aquellos ítems que tratan de registrar el sujeto hacia sí mismo, hacia su estado mental interno, el autoconcepto y el propio devenir.

Área sexual: Determina las actitudes del sujeto respecto al propio sexo y al sexo contrario, las relaciones intersexuales.

Área de los conflictos: en esta área se enmarca todos los ítems que por su estructura son adecuados para la proyección de los problemas del sujeto. Pretende registrar las inadecuaciones, problemas, temores y preocupaciones que originan los conflictos del sujeto.

Área motivacional: Los ítems de esta área tratan de registrar las motivaciones, los valores y actitudes generales que impidan al individuo actuar.

Pruebas de lateralidad

Esta prueba estuvo conformada por 4 subtests del conjunto elaborado por R. Zazzo, destinados a conocer la prevalencia ocular, manual y de los miembros inferiores, para poder describir fórmulas de lateralidad cruzada. Es una prueba corta y sencilla para el paciente.

Los subtests que comprenden son: Sighting (en inglés original)

Rayuela

Lanzamiento de la pelota Cruzamiento de los dedos

Sighting: Se sabe que un solo ojo “dirige” la visión sin saberlo el sujeto mismo, el test de Sighting se propone descubrir el ojo director. El único material es una cartulina con un agujero en el centro. Se le da al paciente la siguiente instrucción:

... “ Ves eso (se le señala algún punto de referencia a la altura de sus ojos) te daré esta cartulina perforada y vas a mirar hacia ella a través del agujero”. Se anota el ojo hacia el cual se lleva el agujero de la cartulina y ese es el ojo director.

Rayuela: Se le debe decir al sujeto “Harás como si jugaras a la rayuela, saltando para ello en un pié hasta el final de la habitación”, debemos anotar el pié espontáneamente elegido.

Lanzamiento de la pelota: Se le ofrece al paciente una pelota y se le dice. “Debe lanzar esta pelota que tú ves aquí con una sola mano”. Se anota con que brazo la lanza, es necesario cuidar poner la pelota a igual distancia de ambas manos para no influir en la elección.

Cruzamiento de los dedos: Se le pide al sujeto que cruce los dedos de las manos y debemos anotar cual es el dedo pulgar que queda por encima y ese es el predominio manual.

NEUROPSI (Evaluación Neuropsicológica breve en español)

El NEUROPSI, instrumento de evaluación neuropsicológica breve, en español, fue diseñado por la Dra. Feggy Ostrosky-Solís, el Dr. Alfredo Ardila y la Dra. Mónica Rosselli, dada la creciente demanda de contar en Latinoamérica con pruebas neuropsicológicas que incluyeran criterios de ejecución de la población hispanohablante. Tiene como objetivo poder contar con índices confiables que

permitan hacer un diagnóstico temprano y/o predictivo de alteraciones cognoscitivas en pacientes con daños neurológicos y diversos problemas médicos.

Está dirigido básicamente a evaluar un amplio espectro de funciones cognoscitivas, incluyendo: (orientación: tiempo, persona y espacio), atención y concentración, memoria, lenguaje (oral y escrito), habilidades viso-espaciales, viso perceptuales y funciones ejecutivas.

La evaluación incluye técnicas que reflejan las características específicas de cada una de estas funciones e incorpora los halla zgos recientes de investigaciones neuroanatómicas, de la neuropsicología cognoscitiva y de la neurolingüística. Así, por ejemplo, la memoria no solo se evalúa en términos de la capacidad de repetir o de evocar palabras simples, sino que incluye pruebas relacionadas con la memoria semántica y episódica, así como otras que evalúan las etapas de codificación, almacenamiento y evocación de la información. Para poder diferenciar entre alteraciones corticales y subcorticales, se incluyó la evaluación del reconocimiento espontáneo mediante claves de información que permiten cuantificar el tipo de errores como intrusiones o perseveraciones. (Ostrosky, Ardila & Rosselli, 1997).

Material y Administración

El esquema está constituido por reactivos sencillos y cortos. La administración es individual y para ello se requiere del protocolo de registro y un conjunto de tarjetas o láminas. En la población sin alteraciones cognoscitivas la duración aproximada para su administración es de 20 a 25 minutos y en población con trastornos cognoscitivos es de 35 a 40 minutos.

Calificación

El sistema de calificación aporta datos cuantitativos y cualitativos. La calificación puede hacerse en un tiempo breve (aproximadamente 10 minutos). Se cuantifican los datos crudos y se convierten a puntajes normalizados. Tomando en cuenta la escolaridad y la edad del sujeto se puede clasificar la ejecución en: normales; alteraciones leves o limítrofes; alteraciones moderadas y severas.

En la escala de memoria se obtiene un puntaje total de codificación pero además se proporcionan datos normativos para poder analizar parámetros como: tasa de deterioro, efectos de primacía y recencia, tasa de adquisición a través de varios ensayos, intrusiones y perseveraciones, organización serial y/o semántica, patrones de detección (discriminabilidad y sesgos en la respuesta en las tareas de reconocimiento).

El primer paso consiste en obtener las puntuaciones naturales en cada una de las ocho secciones del NEUROPSI: Orientación, Atención y Concentración, Codificación, Lenguaje, Lectura, Escritura, Funciones Ejecutivas y Evocación. Para obtener estos puntajes, hay que remitirse al protocolo y sumar el número de aciertos en cada uno de las subpruebas.

Determinación del puntaje total

Para obtener el puntaje total es necesario sumar las puntuaciones naturales de cada una de las 9 subescalas. Para las pruebas de fluidez verbal semántica y fluidez verbal fonológica, es necesario reclasificar los puntajes naturales de acuerdo a los siguientes criterios:

Fluidez semántica Fluidez Fonológica

Puntaje natural Puntaje natural Valor codificado 0-8 0 -6 1

9-18 7 -13 2 19-24 14-18 3 25-50 19-50 4

Una vez hecha la reclasificación, únicamente se suman los puntajes naturales que obtuvo el paciente en cada escala. Estos se encuentran en el protocolo de aplicación del NEUROPSI. El puntaje máximo que puede obtener un individuo es de 130 puntos. La interpretación de los resultados del NEUROPSI total puede ser: normal, alteración leve, alteración moderada o alteración severa.