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Desde una perspectiva histórica, el desarrollo urbano ha sido causa y solución de desigualdades en salud. Los ambientes urbanos están influidos por el grado y tipo de

industrialización, la calidad de las viviendas, el acceso a los espacios verdes y el transporte (McCarthy, 2002).

La Organización Mundial de la Salud, a través de su oficina regional europea, introdujo en el año 1986 el proyecto “Ciudades Saludables” con el objetivo inicial de valorar la aplicación de los principios del movimiento “Salud para todos” desde una perspectiva local. El proyecto que arrancó integrado por once ciudades, cuenta actualmente con 1.300 ciudades y municipios (64 de ellos españoles) de 29 países de la Región Europea de la OMS, unidas a través de redes temáticas a nivel metropolitano, regional y nacional.

El proyecto trata de promover el desarrollo de políticas globales y sistemáticas de planificación que prioricen la intervención sobre las desigualdades en salud y la pobreza urbana, las necesidades de los grupos más vulnerables, el gobierno participativo y los determinantes sociales, económicos y medioambientales de la salud. Por poner un ejemplo, las ciudades que participan en la fase del proyecto 2003-2008, comparten como temas centrales el envejecimiento saludable, la planificación urbana saludable y la valoración de su impacto sobre la salud.

Las principales cualidades que ha de reunir una ciudad para ser considerada saludable implican la consecución de los siguientes objetivos (WHO Regional Office for Europe, 1997):

- Un medioambiente físico limpio y sano de alta calidad, incluyendo la calidad de la vivienda.

- Un ecosistema estable y sostenible a largo plazo.

- Una comunidad fuerte, de apoyo mutuo y no explotadora.

- Un alto grado de participación y de control de los ciudadanos sobre las decisiones que afectan a sus vidas, salud y bienestar.

- La cobertura de las necesidades básicas (comida, agua, protección, ingresos, seguridad y trabajo) para todos sus habitantes.

- El acceso a una amplia variedad de experiencias y recursos, con oportunidades de múltiples contactos, interacciones y comunicación.

- Una economía diversa, vital e innovadora.

- El fomento de los vínculos con el pasado, con la herencia cultural y biológica de los habitantes de la ciudad y con otros grupos de individuos.

- Un nivel óptimo de salud pública y servicios sanitarios accesibles para todos. - Un alto estatus de salud (niveles altos de salud positiva y bajos niveles de

enfermedad).

La salud como eje central de las políticas municipales, con reconocimiento de su naturaleza holística y multidimensional (física, mental, social y espiritual), el compromiso con las políticas de salud pública (orientadas a la vivienda, el medioambiente, la educación, los servicios sociales), la acción intersectorial, la participación comunitaria, la necesidad de investigación constante e innovación para lograr la promoción de la salud a través de la acción intersectorial son las bases en las que se sustenta la iniciativa “Ciudades saludables”. En síntesis y como meta última persigue que los hogares, las escuelas, los puestos de trabajo y otros contextos del entorno urbano sean lugares más sanos en los que vivir.

Así, la promoción del hábito saludable de la actividad física entre los ciudadanos, y con él su efecto protector contra enfermedades de diferente índole (obesidad, enfermedades cardiovasculares, diabetes, depresión), puede hacerse a través de diferentes medidas adoptadas por los ayuntamientos: desde un punto de vista urbanístico proyectando espacios verdes para la recreación (más parques), y facilitando el uso de medios de transportes saludables, como la bicicleta (carril bici), el caminar (zonas peatonales) o el transporte público, que además de estimular el ejercicio, reduce los accidentes de tráfico asociados al uso del automóvil y mejora los contactos sociales al favorecer la interacción social en las calles y finalmente, reduce la polución medioambiental (Wilkinson y Marmot, 2003).

1.4.4.2. Apoyo social.

La relación entre el disfrute de redes y vínculos sociales y la salud ha sido puesta de manifiesto por un amplio número de investigaciones (Berkman y Glass, 2000; Berkman, Glass, Brissette y Seeman, 2000; Berkman, Melchior, Chastang, Niedhammer, Leclery y Goldber, 2004; Cohen, Gottlied y Underwood, 2000; Gil-Lacruz, 2000).

La figura 7 sintetiza las distintas hipótesis sobre la influencia del apoyo social sobre la salud propuestas por Rodríguez Marín (1995):

a) Como variable antecedente, el apoyo contribuye al bienestar: primero, generando un ambiente promotor de la salud que mejora la integración social y la autoestima de la persona; segundo, disminuyendo la probabilidad de que se produzcan acontecimientos estresantes en la vida de una persona; y tercero, proporcionando a la persona información retrospectiva, confirmativa o no, de que sus actos están conduciendo a las consecuencias anticipadas socialmente deseables.

b) Como variable intermedia, el apoyo social contribuye a la salud “amortiguando” los efectos negativos de los acontecimientos estresantes que se producen en la vida del sujeto, influyendo en las interpretaciones de tales acontecimientos y las respuestas emocionales que da antes ellos, disminuyendo así su potencial patogénico.

En resumidas cuentas, la amistad, las buenas relaciones sociales y la existencia de redes de apoyo social fuertes contribuyen de forma positiva a la salud individual y colectiva. El sentimiento de pertenencia a una comunidad hace que la gente se sienta protegida, cuidada, estimada y valorada, ejerciendo un potente efecto sobre su salud.

En relación a la cohesión social y su efecto protector sobre la salud, Marmot (2006) especula que muy probablemente la buena salud de Japón reside en la cohesión social de esa sociedad. Y de la misma manera, el estado de bienestar de poblaciones relativamente más pobres que Japón, como son el estado indio de Kerala y Sri Lanka podría atribuirse a la cohesión e inclusión social (de manera particular de las mujeres). Por lo tanto, la importancia del “empoderamiento” de las comunidades parece ser clave para lograr la equidad en salud como meta dentro de una sociedad. Esto no resta protagonismo al papel de la posición socioeconómica como determinante de salud, ya

que la desigualdad socioeconómica es un agente destructivo para las buenas relaciones sociales. De hecho, las sociedades con altos niveles de desigualdad en su nivel de renta, tienen menos cohesión social y más tendencia al crimen violento.

A la hora de tejer una red de apoyo social fuerte es imprescindible el disponer, integrar y complementar recursos de diferente índole o carácter. Recursos de carácter formal o profesionalizados (como son los servicios sociales de una comunidad) con recursos de carácter informal (como son los procedentes del ámbito cercano de la persona, familiares, amigos, compañeros de trabajo; y de organizaciones informales de apoyo como el voluntariado). Dentro de esta red o entramado, los servicios sanitarios se constituyen como recursos formales de salud, en los que el profesional sanitario debería ampliar su rol de experto frente a un “cliente”, “usuario” o “paciente”, y orientar su intervención a la búsqueda de colaboración entre los sistemas formales, en los que se inserta su rol, y los informales en los que se integra el individuo (Gracia, 1991, citado en Gil-Lacruz, 2000).

Figura 7: Posibles vías de influencia del apoyo social sobre la salud

Fuente: Rodríguez Marín (1995)

1.4.4.3. Servicios de salud.

Para considerar los servicios de salud como un determinante social de la salud en toda su extensión es necesario modificar su tradicional orientación hacia la prestación de servicios preventivos y curativos a grupos expuestos o vulnerables.

Benzeval, Judge y Whitehead (citados en Solar e Irwin, 2007) establecen que los sistemas de salud tienen tres obligaciones en la lucha contra las inequidades: (1) asegurar una distribución de los recursos que se destinan a sanidad proporcional a sus necesidades relativas, (2) responder de manera apropiada a las necesidades de asistencia

sanitaria de los diferentes grupos sociales y (3) liderar un enfoque más amplio y estratégico de las políticas de salud pública, para promover la equidad en salud y la justicia social. El sistema de salud juega un papel fundamental, junto con otros sectores sociales, en la prevención de los efectos negativos de las consecuencias sociales de los problemas de salud.

Dentro de los diferentes servicios que puede ofertar el sistema de salud para contribuir a la mejora de la salud de las poblaciones, se podría señalar que la rehabilitación de las enfermedades es a menudo obviada como un contribuidor potencial a la reducción de las desigualdades en salud.

1.4.4.4. Exclusión social.

Richard Wilkinson y Michael Marmot (2003) señalan que las personas o los grupos de población en situación de exclusión social ven negadas sus oportunidades de participar activamente en diferentes aspectos de la vida cultural, económica, social y política de una determinada sociedad.

La pobreza, sea absoluta (con falta total de cobertura de las necesidades materiales básicas para la vida) o relativa (en la que se vive con menos del 60% de la renta per cápita media de un país), hace que quienes la padecen sean excluidos de la vida en sociedad y tratados como inferiores, lo que conduce a una peor salud. Debido a su relación con la pobreza, prevalece entre algunos grupos sociales, como son las minorías étnicas, los desempleados, los nuevos inmigrados, los refugiados, los discapacitados y los sin techo, independientemente del desarrollo económico de la sociedad.

La exclusión social también resulta del racismo, la discriminación y la estigmatización. Las personas que han vivido o han abandonado instituciones como las prisiones, los orfanatos y los hospitales psiquiátricos son particularmente vulnerables. Otro ejemplo lo constituyen, en determinadas sociedades, aquellos con una opción sexual diferente.

Su relación estrecha con un amplio rango de otros determinantes sociales define las dificultades en romper el círculo vicioso que conduce de la exclusión social a la pobreza y de ahí de nuevo a la exclusión social. Así, se relaciona con el apoyo social de manera inversa, ya que la exclusión social propicia un mayor riesgo de divorcio, separación y aislamiento social. Del mismo modo, se asocia con la precariedad de los asentamientos urbanos, pues las personas excluidas viven en vecindarios con mayores condiciones de deprivación, acceso limitado a los servicios y pobre calidad medioambiental, con estilos de vida perniciosos para la salud.

Su efecto sobre la salud será mayor cuanto más tiempo se permanezca en esta situación de desventaja, y esto será especialmente cierto en el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. El aislamiento social y la exclusión social se asocian con un incremento de los índices de muerte prematura y con escasas posibilidades de supervivencia después de un ataque al corazón (House, Landis y Umberson, 1988).

1.5. RECAPITULACIÓN

Los determinantes que se acaban de presentar no cierran la lista de factores sociales que influyen sobre la salud, al tratarse éste de un tema de gran amplitud que se relaciona de manera directa con aspectos clave de la forma de vivir de las personas, con sus condiciones de trabajo y con sus estilos de vida; así como con las implicaciones sobre la salud de políticas económicas y sociales.

Tradicionalmente, los determinantes sociales han sido identificados como una característica del individuo, como por ejemplo la red personal de soporte social, el nivel de ingresos o el empleo. Sin embargo, las causas de los problemas de salud están agrupadas en patrones sistemáticos, en los que el efecto sobre un individuo puede depender de la exposición y los resultados de salud de otros miembros de la comunidad. El estudio de los determinantes sociales de la salud no puede entenderse de manera aislada centrado en el individuo, sino que ha de ampliarse a la manera en que organizamos las comunidades en que residen a nivel local, nacional o global.

La comunidad proporciona el marco contextual a nivel local adecuado para analizar la interdependencia de diferentes variables socioeconómicas y psicosociales sobre la salud. En este capítulo se ha mostrado la evidencia científica disponible para justificar el efecto de la estratificación social sobre los parámetros de salud objetivos de las poblaciones (mortalidad, esperanza de vida, incidencia y prevalencia de diferentes enfermedades) y la interdependencia con diferentes variables socioeconómicas y psicosociales. No obstante, es interesante profundizar en el alcance de estas relaciones y en el impacto que tienen las desigualdades sobre la valoración personal que hacen los individuos sobre su salud, y que impactan directamente sobre su bienestar general.

El indiscutible carácter multidimensional de la salud obliga a quienes están interesados en su estudio a romper las tradicionales barreras del conocimiento e integrar diferentes posiciones epistemológicas que permitan la aproximación a su realidad desde múltiples ópticas. Investigar en salud implica ir más allá de parámetros puramente objetivos, como suele ser más característico de las ciencias de la salud o ciencias básicas como la biología, e integrar aspectos de carácter más subjetivos, como la percepción de salud del individuo o su espiritualidad, estudio más propio de las ciencias psicosociales. Supone, además, superar el análisis de la salud en términos individuales e integrar el contexto a la hora de analizar los resultados de salud de las poblaciones, tomando como unidad básica de estudio, por ejemplo, las comunidades y utilizando en este caso herramientas más propias de la sociología o la antropología.

Una adecuada interacción entre lo individual y lo social, entre lo objetivo y lo subjetivo contribuirá sin lugar a dudas a la adquisición de una perspectiva más global y más real de la salud de todos.