Chapter 6 C ONCLUSIONS AND L IMITATIONS : This chapter summarises the
5. Using the predictions from (4) as the inputs, and the correct responses as the outputs, train a higher level learner.
32
Título: PROGRAMA EDUCATIVO FARMACOTERAPÉUTICO A PACIENTES CON TRATAMIENTO DE WARFARINA SÓDICA.
Antecedentes
En los últimos años han acaparado la atención de los sistemas de salud las enfermedades transmisibles como la tuberculosis entre otras; dejando descuidada la atención de las enfermedades no transmisibles (ENT) como el Cáncer, Diabetes, Enfermedades cardiovasculares, etc. Estas últimas causantes del 60% de todas las defunciones a nivel mundial (Alfaro, 2011; Abalo, 2016).
Esta situación es preocupante si se considera que las ENT están afectando no solo a los países más desarrollados como se podría pensar, sino que también aquejan de manera importante y creciente a numerosas poblaciones en países en vías de desarrollo (OMS, 2003; Abalo, 2016). Dentro de las enfermedades cardiovasculares destacan aquellas que requieren de tratamiento oral anticoagulante (TOA) por todas las atenciones y especial cuidado que demandan los pacientes bajo este tipo de tratamiento.
El tratamiento con anticoagulantes orales se viene utilizando desde hace décadas para la terapia y prevención de la enfermedad tromboembólica, proporcionando una utilidad clínica actualmente bien contrastada. Sin embargo, por sus características farmacológicas, este tratamiento y en especial la warfarina sódica, presenta dificultad en su manejo clínico debido a la gran variabilidad en su dosificación, ventana terapéutica estrecha, riesgo de hemorragias, si la dosis es alta, o de trombosis si es baja, la posibilidad de interacciones medicamentosas y fármaco–alimentarias y la necesidad de controles analíticos periódicos que hacen imprescindible la vigilancia del tratamiento.
Debido a las nuevas indicaciones del TAO se ha producido un aumento de su prescripción en los últimos años. Casi la totalidad de las prescripciones de estos tratamientos son realizadas por médicos de segundo nivel asistencial (cardiólogos, neurólogos, hematólogos, etc).
33 Justificación
El éxito de los tratamientos farmacológicos se basa en el cumplimiento de las pautas establecidas por parte del personal prescriptor, sin embargo, según datos de estudios relacionados al tema de adherencia se muestran alarmantes cifras de incumplimiento lo cual deriva en una progresión negativa de la enfermedad.
Contar con una herramienta que brinde tanto al paciente como al personal sanitario la información necesaria de cómo actuar ante una situación de incumplimiento, sin duda mejorará la calidad de vida del enfermo, y ayudará a obtener mejores respuestas al tratamiento a y lograr la incorporación de dichas pautas en los estilos de vida de los implicados. Muchos de los factores asociados a este fenómeno derivan de circunstancias propias del paciente y de su relación con el sistema sanitario, así desde un punto de vista práctico la propuesta se fundamenta en mejorar la relación de comunicación entre el equipo de salud encargado de su atención con vitas a conseguir un uso racional de los medicamentos en general y en particular del TAO (warfarina sódica).
Objetivo General del Programa educativo:
Proporcionar a los pacientes bajo TAO con warfarina sódica los conocimientos y habilidades imprescindibles para hacer un uso racional de los medicamentos.
Objetivos Específicos del Programa educativo:
1. Explicar los conocimientos básicos necesarios sobre su enfermedad
2. Ofrecer los conocimientos necesarios sobre el TAO que facilite su uso racional.
34 Fase I: PLANIFICACIÓN.
Institución: Hospital Dr. Gustavo Domínguez de Santo Domingo, Ecuador. Área: Consulta externa
Beneficiarios directos: Pacientes
Beneficiarios indirectos: Equipo de salud y comunidad en general. Responsable: QF. Donoso Tobar Wendy Elizabeth.
Tiempo: Permanente
Costos: Se generarán costos de carácter humano y administrativo. Creación de un grupo de trabajo:
Se realiza una selección objetiva de los especialistas e investigadores que deben formar parte del equipo de trabajo teniendo en cuenta su perfil ocupacional, conocimientos y experiencias en este tipo de actividad.
Selección de un sistema de información.
La educación a los pacientes se realizará mediante entrevistas educativas, charlas y materiales impresos de apoyo educativo (boletines informativos, posters en las consultas y áreas comunes, etc.)
Evaluación de los recursos:
Para la realización de este programa se necesitan tanto recursos materiales como humanos: Recursos materiales: papel, energía eléctrica, gastos de imprenta y de diseño.
Recursos humanos: diseñadores del programa, el personal encargado de las labores educativas y todos los pacientes que participarán en el programa.
Antes de la ejecución del programa educativo deben ser calculados con precisión los costos de los recursos que se necesitarán en función del número de pacientes que se requiere educar.
35 Diseño del circuito de intervención:
En el primer encuentro se realizará un diagnóstico inicial (antes de la intervención educativa) que evaluarán en los pacientes los siguientes indicadores:
Saber (conocimiento) Saber hacer (habilidades)
Hacer (comportamiento o práctica)
Sobre la base de ese diagnóstico se inicia la educación farmacoterapéutica, misma que se llevará a cabo inicialmente, mediante un programa intensivo con una duración de 3 meses y una frecuencia de 2 encuentros al mes en los que se realizarán entrevistas educativas, se impartirán charlas y se desarrollaran actividades afectivo-participativas, según programa. Después se proseguirá el programa con actividades educativas de mantenimiento, esta etapa tendrá una duración mínima de un año y 3 meses después de la última consulta de la etapa intensiva con una frecuencia mensual.
El tiempo de duración de todo el programa será de 18 meses y comenzará a desarrollarse en la primera semana del mes de enero de 2019.
Actividades a desarrollar en la primera etapa (intensiva). Actividad # 1
Entrevista: Se realizará una entrevista (Anexo 1) dirigida a diagnosticar el nivel de conocimientos inicial de los pacientes bajo TAO. Después de ser evaluado el conocimiento de los pacientes, se volverá a hacer énfasis en las temáticas que tuvieron dificultad, haciéndole un resumen final con el fin de exponer y reafirmar los aspectos importantes que debe recordar. Fecha: Primera semana de enero de 2019
Participantes: Equipo de trabajo seleccionado Responsable: QF. Donoso Tobar Wendy Elizabeth
36 Actividad # 2
Charla educativa: Aspectos relevantes de la enfermedad
En este encuentro los pacientes serán divididos en subgrupos según patologías.
Mediante esta actividad se pretende dialogar con los pacientes sobre las características propias de cada enfermedad que demanda TAO. Los mismos deben ser capaces, una vez terminada la actividad, de mencionar dichas características (signos y síntomas).
Fecha: Tercera semana de febrero de 2019 Participantes: Equipo de trabajo seleccionado Responsable: QF. Donoso Tobar Wendy Elizabeth Actividad # 3
Charla educativa: La alimentación y el TAO
Se iniciará la actividad con la proyección de un video relacionado con los diferentes tipos de alimentos que puede o no ingerir conjuntamente con el TAO. Una vez terminado el video se promoverá un debate sobre los beneficios aportados por estos nutrientes y sus principales fuentes, así como los problemas ocasionados por el consumo inadecuado de algunos de estos. Concluido el debate se dictará una charla en torno a la influencia de los alimentos ricos en vitamina K sobre el TAO.
Fecha: Primera semana de febrero de 2019 Participantes: Equipo de trabajo seleccionado Responsable: QF. Donoso Tobar Wendy Elizabeth Actividad # 4
Charla educativa: Control periódico del TAO
Esta actividad está encaminada a afianzar los conocimientos de los pacientes sobre el tema y enfatizar en la necesidad de no ausentarse a ninguno de los controles indicados y planificados por el médico
37 Fecha: Tercera semana de febrero de 2019 Participantes: Equipo de trabajo seleccionado Responsable: QF. Donoso Tobar Wendy Elizabeth Actividad # 5
Charla educativa: Particularidades del TAO
Se abordará de forma amena y comprensible para los pacientes, cual es la acción de la warfarina sobre la coagulación sanguínea, sus efectos adversos, haciendo énfasis en las posibles hemorragias que puede ocasionar; se hablará sobre las interferencias en el TAO que pueden causar otros medicamentos si se usan conjuntamente con la warfarina. Se abordarán los temas de cumplimiento del tratamiento y automedicación como piedras angulares en el éxito del TAO.
Fecha: Primera semana de marzo de 2019 Participantes: Equipo de trabajo seleccionado Responsable: QF. Donoso Tobar Wendy Elizabeth. Actividad # 6
Actividad afectivo-participativa: Comportamiento del paciente bajo TAO
Se utilizarán para el desarrollo de esta actividad técnicas de comunicación participativa que serán seleccionadas acorde con la temática en la que se quiera hacer énfasis. En este encuentro se abordarán todas las temáticas de los encuentros anteriores a modo de consolidación de conocimientos.
Fecha: Tercera semana de marzo de 2019 Participantes: Equipo de trabajo seleccionado Responsable: QF. Donoso Tobar Wendy Elizabeth
38
Actividades a desarrollar en la segunda etapa (mantenimiento).
En esta etapa, como ya se explicó con anterioridad, se realizaran encuentros mensuales por un período de tiempo de 15 meses para completar el tiempo total del programa de 18 meses. Durante este tiempo se realizarán las mismas actividades descritas con anterioridad (ejecutándolas de manera muy similar) pero haciendo énfasis especial en los contenidos que precisen de una mayor atención por parte del paciente por identificarse deficiencias en los encuentros precedentes.
Al igual que la etapa anterior esta se iniciará con un diagnóstico exploratorio del nivel de conocimientos adquirido por los pacientes en la primera etapa del programa educativo, a través de una entrevista (Anexo 1).
Actividad # 1
Entrevista: Se realizará para diagnosticar el nivel de conocimiento adquirido. Fecha: Primera semana de abril de 2019
Participantes: Equipo de trabajo seleccionado Responsable: QF. Donoso Tobar Wendy Elizabeth Actividad # 2
Charla educativa: Aspectos relevantes de la enfermedad Fecha: Primera semana de mayo de 2019
Participantes: Equipo de trabajo seleccionado Responsable: QF. Donoso Tobar Wendy Elizabeth Actividad # 3
Charla educativa: La alimentación y el TAO Fecha: Primera semana de junio de 2019 Participantes: Equipo de trabajo seleccionado Responsable: QF. Donoso Tobar Wendy Elizabeth
39 Actividad # 4
Charla educativa: Control periódico del TAO Fecha: Primera semana de julio de 2019 Participantes: Equipo de trabajo seleccionado Responsable: QF. Donoso Tobar Wendy Elizabeth Actividad # 5
Charla educativa: Particularidades del TAO Fecha: Primera semana de agosto de 2019 Participantes: Equipo de trabajo seleccionado Responsable: QF. Donoso Tobar Wendy Elizabeth Actividad # 6
Actividad afectivo-participativa: Comportamiento del paciente bajo TAO Fecha: Primera semana de septiembre de 2019
Participantes: Equipo de trabajo seleccionado Responsable: QF. Donoso Tobar Wendy Elizabeth
Concluidos los primeros seis meses de esta etapa se repite el ciclo de actividades comenzando los la entrevista diagnóstico. Con lo cual ocuparía un tiempo de seis meses más, a completar 15 meses de desarrollo del programa educativo.
Los últimos tres meses para concluir el programa se ocuparán de la siguiente manera: los dos primeros en función de la consolidación de conocimientos mediante actividades mensuales afectivo-participativas y en último encuentro será dedicado a la entrevista de evaluación final del programa.
Diseño de los procesos de evaluación:
Los procesos de evaluación se realizarán a través de entrevistas (Anexo 1), utilizando el mismo formato que se aplicó en el diagnóstico inicial, antes del inicio del programa educativo. El
40
objetivo de dicha entrevista es medir el grado de conocimiento adquirido por los pacientes una vez concluido el programa educativo.
Se evaluarán los resultados del programa a través de los siguientes indicadores: Saber (conocimiento)
Saber hacer (habilidades)
Hacer (comportamiento o práctica)
A través de estos resultados se podrá apreciar si dicho programa tuvo relevancia, es decir, su importancia para la muestra de pacientes bajo TAO. Se analizará además el progreso del programa, a través del análisis del cumplimiento de los objetivos propuestos.
El impacto del programa o los efectos sobre la salud de los pacientes fue se evalúa mediante entrevistas educativas periódicas a través de las cuales se podrá diagnosticar el adecuado uso de los medicamentos por parte de los pacientes y por supuesto la evolución de su enfermedad con el cambio de comportamiento que se presume.
Una vez concluido el programa, se procede a su evaluación final, comprobando los conocimientos y habilidades adquiridas, así como el cambio de comportamiento por los pacientes; dichos resultados se contrastan con los obtenidos antes de aplicar el programa.
41 h) CONCLUSIONES
1. El uso de medicamentos en los pacientes anticoagulados con warfarina sódica se caracterizó por un elevado número de pacientes con altas necesidades de información y una alta incidencia de Resultados Negativos de la Medicación con predominio del RNM: inefectividad cuantitativa.
2. Con el diagnóstico quedó justificado el diseño de un programa para la educación farmacoterapéutica de los pacientes anticoagulados con warfarina sódica en tabletas el cual se estructuró según las tendencias internacionales.
3. El programa de educación farmacoterapéutica es muy adecuado, según el criterio de los expertos que lo validaron.
i) BIBLIOGRAFÍA
Abalo, J. A. G. (2016). Enfermedades crónicas no transmisibles: Un abordaje desde los factores psicosociales. Salud & Sociedad, 7(2), 138-166.
Alba, J. E. M., Ochoa, L. M. O., Jaramillo, N. L., & Rojas, A. V. (2013). Identificación de errores de medicación en un hospital de primer nivel de Pereira, Colombia. Revista de la Facultad de Medicina, 61(3), 267-273.
Almeida Castillo, J. W. (2018). Equivalencia fisicoquímica de medicamentos de estrecho margen terapéutico: Enalapril Maleato y Warfarina Sódica, utilizados en el Hospital Provincial General Luis Gabriel Dávila de la ciudad de Tulcán (Bachelor's thesis, Quito: UCE).
Batista, D. M., Pérez, C. R., Sera, G. A., Mir, J. P., & González, J. A. P. (2012). Coeficiente internacional normalizado, útil herramienta en la terapia anticoagulante oral. Medisur, 10(3), 3-6.
Blanco, T. N. (2009). Uso racional del medicamento. Órgano Oficial de la SociedadVenezolana de Medicina Interna, 25(1), 3.
Blundell, D. B. (2014). Evaluación de la gestión directiva en farmacia comunitaria mediante el análisis de los resultados negativos asociados al uso de medicamentos detectados y atendidos. Pharmaceutical Care España, 16(1), 11.
Castellano, J. M., Peñalvo, J. L., Bansilal, S., & Fuster, V. (2014). Promoción de la salud cardiovascular en tres etapas de la vida: nunca es demasiado pronto, nunca demasiado tarde. Revista Española de Cardiología, 67(9), 731-737.
De Consenso, C. (2007). Tercer Consenso de Granada sobre problemas relacionados con medicamentos (PRM) y resultados negativos asociados a la medicación (RNM). Ars Pharmaceutica, 48(1), 5-7.
De Salud, L. O. (2012). Ley orgánica de salud. Obtenido de http://www. desarrollosocial. gob. ec/wp-content/uploads/downloads/2015/04/SALUD-
LEY_ORGANICA_DE_SALUD. pdf.
Díaz Brito, Y., Rivero, J. L. P., Báez Pupo, F., & Martín, M. C. (2012). Generalidades sobre promoción y educación para la salud. Revista Cubana de Medicina General Integral, 28(3), 299-308.
Díaz, H., & Uranga, W. (2012). Comunicación para la salud en clave cultural y comunitaria. Revista de Comunicación y Salud, 1(1), 113-124.
Domínguez Sánchez-Migallón, P. (2012). Nuevos anticoagulantes:¿ cuántos de nuestros pacientes anticoagulados pueden tomarlos?. Revista Clínica de Medicina de Familia, 5(3), 151-157.
Ene, G. S. (2014). Impacto económico del tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K en pacientes portadores de prótesis valvular metálica en posición mitral. García, J. P. (2013). Nuevos anticoagulantes frente a anticoagulantes clásicos: ventajas e
inconvenientes. SEMERGEN-Medicina de Familia, 39, 10-16.
Garrido, R. E. R., García, A. V., Flores, J. L. P., & de Mier, R. J. R. (2012). Actividad físico deportiva, autoconcepto físico y bienestar psicológico en la adolescencia. Retos: nuevas tendencias en educación física, deporte y recreación, (22), 19-23.
Giner Agudo, M. (2016). Programa de Salud dirigidos a pacientes con patologías cardiovasculares tratados con anticoagulantes orales (Sintrom®) en el CAP de la Guinaueta." SINTROMÍZATE".
González Rodiles Heredia, R. E. (2015). Actuación en pacientes con traumatismo cranoencefálico leve y tratamiento antiagregante o anticoagulante oral en el servicio de urgencias de adultos: importancia de la implementación de protocolos.
González, R. M. G., de Arrate, M. L. M., de León, M. A. D., & Gómez, F. D. (2013). Perfil del paciente anticoagulado y factores que pueden influir sobre el INR en Atención Primaria. Nure Investigación, 2(67).
Isaza, C., Henao, J., & Beltrán, L. (2010). Resistance and sensibility to warfarina. Investigaciones Andina, 12(20), 30-40.
Macias, A. I., Gordillo, L. G., & Camacho, E. J. (2012). Hábitos alimentarios de niños en edad escolar y el papel de la educación para la salud. Revista chilena de nutrición, 39(3), 40- 43.
Martínez, V. B., Sánchez, M. A., Fillat, Á. C., & del Estudio, I. (2014). 5011-6-Comparación del control de la anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina k entre el método de Rosendaal y el método directo en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Rev Esp Cardiol, 67(Supl 1), 212.
Masjuán, J., Álvarez Sabín, J., Blanco, M., Felipe, A. D., Gil Núñez, A., Gallégo Culleré, J., & Vivancos, J. (2014). Manejo actual del tratamiento antitrombótico en pacientes con fibrilación auricular no valvular y antecedentes de ictus o ataque isquémico transitorio. Rev Neurol, 25-36.
Melgarejo-Rojas, E. (2016). Prevención farmacológica de embolia por fibrilación auricular y sus escalas de riesgo de embolia y sangrado. Rev Colomb Cardiol, 23(Supl 5), 65-72.
Morillo Verdugo, R., Illaro Uranga, A., & Margusino Framinan, L. (2013). Hacia un nuevo modelo de práctica asistencial en la atención farmacéutica al paciente VIH+. Farmacia Hospitalaria, 37(1), 1-3.
Rocha, A. L. R. D. (2014). Uso racional de medicamentos. Disponible en: https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/11634
Rocha, H. T., Rabelo, E. R., Aliti, G., & de Souza, E. N. (2010). Conhecimento de pacientes portadores de prótese valvar mecânica sobre a terapia com anticoagulação oral crônica. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 18(4), 696-702.
Rodríguez Cabrera, A., Sanabria Ramos, G., Contreras Palú, M. E., & Perdomo Cáceres, B. (2013). Estrategia educativa sobre promoción en salud sexual y reproductiva para adolescentes y jóvenes universitarios. Revista Cubana de Salud Pública, 39, 161-174. Ruiz, A. R., Borrego, G. P., González, J. R., Miranda, I. S. C., Lirio, M. I. V., & Fernández, P.
O. (2014). La consulta de terapia antitrombótica: progresando hacia la Enfermería de Práctica Avanzada. Enfermería clínica, 24(3), 200-204.
Sánchez, M., Escolar, G., & Reverter, J. C. (2013). Hemorragias en pacientes anticoagulados: utilidad real de los antídotos y modo de actuación con los nuevos anticoagulantes orales. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, 25(6), 482-490.
Sandoval, J., & Florenzano, M. (2015). Diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar. Revista Médica Clínica Las Condes, 26(3), 338-343.
Serra Urra, M., Meliz, G., & Luis, J. (2013). Polifarmacia en el adulto mayor. Revista Habanera de Ciencias Médicas, 12(1), 142-151.
Van de Werf, F., Brueckmann, M., Connolly, S. J., Friedman, J., Granger, C. B., Härtter, S. & Noack, H. (2012). A comparison of dabigatran etexilate with warfarin in patients with mechanical heart valves: THE Randomized, phase II study to evaluate the safety and pharmacokinetics of oral dabigatran etexilate in patients after heart valve replacement (RE-ALIGN). American heart journal, 163(6), 931-937.
ANEXOS