Validation of the Numerical Method

“ reclamando nuestra atención como alienistas... muchas depresiones no tienen ni las características de la depresión maníaco-depresiva ni las del claro grupo de las psicosis con agitación ansiosa, que pertenecen más especialmente al periodo involutivo ” (1951, E. Winters (ed.), The Collected Papers of

Adolf Meyer. Baltimore: The Johns Hopkins Press. Vol. II, págs.

142-143). Así, propone una serie de depresiones no pertenecientes a este grupo: “depresiones esenciales no suficientemente diferenciadas, depresiones sintomáticas, alucinación depresiva, depresión agitada o psicosis de ansiedad, depresiones con síntomas adicionales (rasgos paranoicos u otras complicaciones) ” (ídem., págs. 143-144). Meyer defendió una postura que denominó “tipos de reacción” , en contra de la idea de entes de enfermedad de Kraepelin. En este sentido escribió: “ Intentar explicar un ataque histérico o un sistema de ideas delirantes por unas hipotéticas alteraciones celulares que no podemos alcanzar ni probar es en la etapa actual de la histofisiología algo gratuito... Los estados que vemos en psicopatología son más o menos tipos de reacción anormal y queremos aprender a distinguir unos de otros, a trazar camino hasta la situación o las condiciones en que surgen, y estudiarlos para su modificabilidad” (ídem., pág. 599). Desde te nuevo punto de vista, propone seis tipos de desórdenes o de reacción: reacciones de desórdenes orgánicos, estados delirantes,

reacciones esencialmente afectivas, desarrollos paranoicos, desórdenes sustitutivos del tipo de la histeria y tipos de defecto y deterioro. Dentro del tipo de reacciones afectivas incluye la reacción maníaco-depresiva, el tipo de ansiedad y las depresiones simples.

W. Muncie, un discípulo de Meyer, propone en la línea de su maestro, cinco tipos de depresión: depresiones simples,

depresiones ansiosas, depresiones tópicas, depresiones agitadas y melancolías involutivas.

Kielholz (1965) propuso una clasificación de las depresiones basada en tres grupos etiológicamente diferentes que dan como resultado nueve subtipos de depresión. La FIGURA 1, tomada de Vicente (1990), muestra esta clasificación.

Y similarmente, Alonso-Fernández (1986), propone una clasificación de las depresiones basada en cuatro ejes etiológicos diferentes que serían: (a) depresión endógena: que suele manifestar un curso bipolar y está influida por aspectos hereditarios; (b) depresión

situacional: de curso unipolar y debida a situaciones aflictivas o

estresantes, sobre todo de aislamiento e inactividad; (c)

depresión sintomática: de curso unipolar, intervienen factores

biológicos y está determinada por efectos del alcohol, drogas, medicamentos, etc.; y (d) depresión neurótica: de curso unipolar y determinada por un conflicto emocional interno en un carácter neurótico.

Vemos cómo en estos momentos de la historia de la clasificación psiquiátrica la cuestión va haciéndose cada vez más compleja, con numerosas categorías dispares, quedando muy lejos los sistemas nosológicos simples de cuatro clases de enfermedad mental o los tres tipos de melancolía clásicos. Además, en este momento comienzan a surgir numerosas dicotomías que, aunque ya había autores que las propusieron anteriormente, es ahora cuando más se ponen de moda y sobre todo cuando comienzan a surgir numerosas polémicas en torno a este tema. Polémicas y problemas no resueltos en la actualidad, que darían lugar a una interminable exposición de autores, opiniones, aportaciones, evidencias y no evidencias, etc. en la que no queremos entrar. El tema de las clasificaciones dicotómicas en la depresión es un tema muy complejo, para el que no se ha llegado a encontrar posiciones claras. Lo cierto es que poco a poco han ido desvaneciéndose y pocas dicotomías persisten en la actualidad. Podríamos aportar una extensa lista de dicotomías propuestas a lo largo de la historia, tales como endógena-exógena, orgánica-funcional, psicótica-neurótica, primaria-secundaria, inhibida-agitada, mayor-menor, orgánica-

psicógena, endógena-reactiva, unipolar-bipolar, etc., pero no podríamos aportar mucha evidencia que las avalen. Muchas de ellas hacen referencia a aspectos etiológicos, de los que se ha tendido a huir en las clasificaciones internacionales que son de carácter descriptivo, debido a su naturaleza ateórica; otras, son meramente descriptivas, pero no resultan lo suficientemente exhaustivas, dejando fuera numerosas variantes que no tendrían cabida. Por esta razón, en general, las clasificaciones dicotómicas de la depresión son limitadas. Lo cierto es que muchas de ellas se han creado con un objetivo de investigación y no clínico, lo que de alguna forma justifica esta limitación. Algunas de ellas han disfrutado de un arraigo indudable que ha hecho que persistan incluso hasta la actualidad, especialmente dicotomías como depresión psicótica- neurótica y endógena-reactiva, que aunque de alguna forma han sido superadas en las últimas clasificaciones internacionales, como veremos, en la mente de todos nosotros siguen existiendo y no son pocos los autores que aún apuestan por ellas. No queremos profundizar más en este complejo tema, y seguimos con nuestra exposición, afirmando que si bien es cierto que las clasificaciones binarias de la depresión han sido muy importantes y han ayudado mucho en la investigación, en la actualidad se tiende a prescindir de éstas, por ser limitadas, a pesar de que, de manera implícita, muchas de ellas se conservan en las clasificaciones al uso.

Basándose en la dicotomía depresión primaria-secundaria, y desde una perspectiva familiar y genética (Vallejo, 1989), Winokur,

Cadoret, Dorzab y Baker (1971) afirmaron que en el trastorno depresivo unipolar se podían distinguir dos tipos de depresión: (a) enfermedad depresiva pura, que era padecida por varones de más de 40 años y con antecedentes familiares sólo de depresión; y (b) el espectro depresivo, generalmente encontrado en mujeres jóvenes con antecedentes familiares de alcoholismo, personalidad antisocial y mujeres con depresión. Pero era difícil ubicar a todos los enfermos en estas dos categorías, por lo que la clasificación se reestructuró, ofreciendo ahora tres tipos de depresión (trastorno unipolar): (a) depresión pura, que corresponde a los pacientes que tenían historia familiar únicamente de trastorno depresivo; (b) trastornos del espectro

depresivo, en pacientes con historia familiar de alcoholismo,

personalidad antisocial, toxicomanía, histeria u otros, en compañía o no de depresión; y (c) depresión no familiar, cuando no existían antecedentes psiquiátricos (Andreasen y Winokur, 1979). Posteriormente (Winokur, 1981), presentó una clasificación definitiva de los ahora llamados desórdenes afectivos, para incluir bajo esta expresión los diferentes tipos de depresión. El autor dividió los desórdenes afectivos en dos categorías fundamentales: desórdenes afectivos primarios y depresiones

secundarias. A su vez, los primeros se dividían en enfermedades bipolares y depresiones unipolares; y las depresiones unipolares

en enfermedades depresivas familiares puras, enfermedades depresivas esporádicas y enfermedades del espectro depresivo.

Como señala Vázquez (1990c) citando a Escobar (1982) y Sprock y Blashfield (1984), desde los años 30, debido a la fuerte influencia del psicoanálisis en la psicología y psiquiatría americana, se creó un clima general de rechazo a las clasificaciones de las personas en categorías diagnósticas. Y junto a esta razón, otras que de alguna forma, también rechazaban la nosología psiquiátrica, tales como: (a) la tendencia conductista, que se mostraba en contra del diagnóstico tradicional por su escasa valía para la intervención, por su deficiente consideración de la variación individual y por enfatizar en un concepto no probado de “ enfermedad” (Kanfer y Saslow, 1965); (b) la tendencia humanista, que rechazaba el hecho de “ etiquetar ” al paciente con un diagnóstico por su carácter “ deshumanizador ” (Szasz, 1960; Rogers, 1951).

No obstante comienzan a aparecer las grandes clasificaciones internacionales (CIE y DSM). Es a mediados de nuestro siglo cuando nacen la CIE-6 (OMS, 1948) y tres años después la DSM-I (APA, 1951), comenzando una labor internacional de síntesis y unicidad de criterios en la clasificación de los trastornos psiquiátricos. Junto a estos sistemas internacionales de clasificación, surgen intentos nosológicos individuales de mayor o menor relevancia. A continuación vamos a ver algunos de ellos y nos centraremos en el lugar de la depresión de las dos últimas clasificaciones europeas (CIE-9 y CIE-10) y americanas (DSM-III-R y DSM-IV).

Alarcón (1995) afirma que hasta la década de los setenta la nosología psiquiátrica estuvo caracterizada por la presencia poco llamativa de la Sección V de sucesivas ediciones de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), y por una gran abundancia de clasificaciones nacionales avaladas por diferentes organizaciones, tales como “organizaciones profesionales (generalmente psiquiátricas), comités especiales nombrados por

comisiones ministeriales o académicas, la poderosa influencia de algún profesor o jefe de cátedra, o como resultado de las deliberaciones de oscuros comités de burócratas en cada país ” (pág. 211). En estas circunstancias la situación resultaba bastante confusa y desorganizada. Existe un artículo clásico de Stengel (1959) en el que como consultor de la OMS, analizó esta situación y presentó un extenso listado con las clasificaciones del momento, demostrando dos hechos fundamentales: fuerte heterogeneidad y escasa evidencia científica y estadística de las clasificaciones. Además, las clasificaciones más importantes de cada país, obedecían generalmente a la concepción de la figura o el personaje destacado que había participado en su elaboración. En la misma línea, De la Fuente (1996) señala la década de los setenta como el inicio del esfuerzo por poner orden en las clasificaciones existentes, así afirma: “Fue en la década de 1970 cuando se inició el proceso que ha conducido al cambio en nuestro campo heterogéneo, disperso y fragmentado, surcado por conceptos procedentes de distintas escuelas y contaminado por ingredientes metafísicos e ideológicos, y otros sin sustento científico ” (pág. 1). Estas palabras definen claramente la situación de desorden y ambigüedad que ha caracterizado al conocimiento de la mente y sus enfermedades, y que no hemos logrado deshacer totalmente en nuestros días. El autor refiere algunos de los trabajos que se hicieron en este momento y que “iniciaron los cambios en la nosología” (pág. 1). Señala, por ejemplo, un estudio comparativo que se hizo entre el diagnóstico psiquiátrico de Londres y de Nueva York, que mostró que el diagnóstico de esquizofrenia se hacía con mayor frecuencia en Nueva York. Otro estudio en esta línea, que posteriormente detallamos, fue el llevado a cabo por la OMS que comprobó que psiquiatras de distintos países y culturas mostraron una notable coincidencia en el diagnóstico y reconocimiento de cuadros psiquiátricos, siempre y cuando utilizasen los mismos métodos y se mantuvieran en un plano descriptivo, lo que permitió, en cierta medida, una labor de homogeneización de diagnósticos y métodos. Y en esta misma línea, se encuentra otro importante estudio dirigido por Spitzer realizado en la Universidad de Washington, que consistió en la publicación de los trabajos de varios años sobre los criterios explícitos para realizar el diagnóstico. La importancia de este trabajo radica no sólo en la publicación del mismo, sino en el uso que posteriormente hizo de él la APA, adoptando esos criterios para elaborar una revisión de la clasificación psiquiátrica vigente, recopilando rigurosamente datos, revisando literatura de forma exhaustiva e invitando a numerosos expertos a participar en esta ambiciosa empresa. Uno de los grandes avances fue la sustitución de las definiciones conceptuales por las operacionales, junto a la elaboración de nuevos instrumentos para recoger datos, entrevistas estructuradas y técnicas estadísticas depuradas, y todo ello con el propósito de “ identificar las manifestaciones psicopatológicas con más rigor y objetividad. Todo lo anterior aseguró una elevada confiabilidad en los diagnósticos, es decir, de acuerdo con el examen de los datos ” (De la Fuente, 1996, pág. 1). El producto final de esta extensa y cuidada labor ofreció como resultado la DSM-III, publicada en 1980 cuya principal novedad fue su naturaleza “ ateórica ”. Excepto en los trastornos orgánicos y algunas reacciones, las características de los trastornos se describen de una forma totalmente descriptiva, sin proponer hipótesis etiopatogénicas. La DSM-III supuso un

verdadero cambio en las clasificaciones diagnósticas, que permitió superar viejos problemas y dotar a los clínicos de una herramienta con mayor fiabilidad diagnóstica y utilidad clínica.

Un trabajo similar, iniciado en 1965 por la OMS, dio como resultado la publicación de su novena versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9) en 1975, junto con un glosario que apareció en 1978. Para llegar a este momento, se trabajó durante casi 10 años en numerosas reuniones cuyo objetivo principal era mejorar la estandarización del diagnóstico, la clasificación y la estadística psiquiátrica. El programa consistió en un conjunto de seminarios anuales entre más de 40 países con representaciones de diversas escuelas y orientaciones para discutir los diferentes trastornos mentales. La forma de trabajo consistía fundamentalmente en repartir en cada seminario una serie de historias clínicas a cada participante, que debía evaluarlas, diagnosticarlas y clasificarlas de acuerdo con la CIE-8. A continuación, se le añadía al caso información referente a su evolución y se les ofrecía la oportunidad de corregir su diagnóstico o mantenerlo. Además, se contaba con una entrevista del paciente grabada en vídeo. Se analizaba tanto el acuerdo como el no acuerdo entre los psiquíatras participantes, discutiendo el diagnóstico y la clasificación. Con el trabajo de estos seminarios, además de obtener un resultado materializado en una nueva Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales y un glosario, se consiguió una mayor aceptación entre los profesionales de la salud mental de este tipo de clasificaciones. Si nos centramos en los trastornos afectivos, en la CIE-9 (OMS,