5.2 Experimental Design of the Deep Mining Model
5.2.4 A New Weight Interpretation Method
dE LA dIVERSIdAd
CULTURAL
B) Comunicación
con el paciente inmigrante
Herminia Moreno Martos 04#Orientacion(Vazquez).indd 65 8/3/07 08:23:141. INTROdUCCIÓN
La comunicación es multidimensional: por un lado, se puede distinguir las dimensiones de contenido que hacen referencia, sobre todo a las palabras, el lenguaje verbal y a la información que los mensajes pretenden transmitir y que el profesional y el paciente intercambian en su encuentro y, por otro, hablamos de la dimensión de relación, es decir la actitud que mantiene el uno con respecto al otro y los sentimientos y las emociones que se expresan mutuamente.
Los problemas con los que se enfrenta el profesional sanitario en cuanto a la atención al paciente inmigrante son sobre todo:
Problemas lingüísticos. Interferencias culturales. Interferencias emocionales.
La comunicación con el paciente inmigrante se basa en: competencia cultural y técnicas de entrevista clínica.
¿Por que se necesita la competencia cultural?
La enfermedad varía según culturas.
Existen creencias distintas sobre el bienestar, la salud y sistemas de curación. Las actitudes culturales afectan a las relaciones con médicos y otros profesionales. Los pacientes buscan servicios de salud complementarios y alternativos.
Hay una escasez de profesionales que procedan de las minorías a los que acudir. Abundan los abandonos y faltas de adherencia a los tratamientos, planes y seguimientos. Aumenta la satisfacción y facilita la continuidad asistencial.
Existen varios modelos de tareas propuestos para la relación clínica, quizás el mejor modelo para poder llevar a cabo una buena entrevista clínica con el paciente inmigrante, se basa en el modelo de comunicación centrada en el paciente.
El método clínico centrado en el paciente de Western Ontario
Este modelo define las siguientes tareas:
1. Exploración de la enfermedad y la dolencia (la experiencia de estar o sentirse enfermo). a) La exploración de la enfermedad, mediante anamnesis, examen físico, pruebas com-
plementarias. • • • • • • • • • • 04#Orientacion(Vazquez).indd 67 8/3/07 08:23:15
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b) En la exploración de la dolencia deben de buscarse cuatro elementos: Las ideas del paciente acerca de lo que le sucede.
¿Que piensa usted que le está pasando?
Los sentimientos del paciente, especialmente los miedos.
¿Qué es lo que más le preocupa de todo este problema?
Las expectativas del paciente acerca del profesional.
¿Hay alguna cosa que usted piense que podríamos hacer para ayudarlo?
El impacto que la sintomatología o sus vivencias tienen en su vida
¿Cómo afecta esto a su vida cotidiana?
La exploración de la enfermedad en los pacientes inmigrantes no difiere del resto de pacientes, quizás donde tenemos que prestar más atención es en la dolencia de la enfer- medad, la manera como se vive la enfermedad es siempre una construcción social, cultural y la manera como una persona experimenta una determinada enfermedad es única. 2. Comprensión de la persona.
El abordaje de todo paciente debe incorporarlo a él y a su contexto familiar, social, labo- ral, cultural, económico, etc. Al paciente inmigrante debemos considerarlo: primero, como persona, como individuo; en segundo lugar, como miembro de una minoría y, finalmente, como miembro de un grupo étnico específico. No se debe asumir que la identidad étnica de una persona determina cuáles van a ser sus valores o modelos de conducta. 3. Buscar puntos comunes respecto al plan.
Es deseable que haya acuerdo en las siguientes áreas: Definición del problema.
Si no hay acuerdo sobre la naturaleza del problema, es difícil establecer un plan de manejo aceptable para ambos. Todas las personas tienen algún modelo explicativo de su dolencia y es necesario investigarlos. Los modelos explicativos del médico y del paciente acerca de un problema de salud pueden ser convergentes, lo que facilita las prescripciones e indicaciones de manejo, o pueden ser divergentes, lo que hace nece- sario un proceso de negociación con el paciente, donde es importante no personalizar el rechazo del paciente a su idea sino evaluar más ampliamente la experiencia del paciente o sus expectativas.
Establecer objetivos y metas del tratamiento.
Este paso se relaciona con el conocimiento de las expectativas que el paciente tiene de la consulta. Conocer los recursos de los que dispone el paciente, sean éstos emocionales, de apoyo social o económicos, es también una condición para llegar a acuerdos. El establecimiento de objetivos y metas también deben tener en cuenta las soluciones que ya ha intentado el paciente sea por sí mismo o por intermedio de otros profesionales. Si no se reconoce la agenda del paciente no se pueden lograr acuerdos.
Al atender pacientes inmigrantes, tenemos que prever la participación de la medicina alternativa o prácticas medicinales indígenas y populares.
4. Incorporar la prevención y la promoción de la salud.
Este modelo incorpora elementos como mejora de la salud en su concepto más amplio, reducción de riesgos, detección temprana de enfermedades y disminución de su efecto.
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5. Incrementar la relación médico-paciente.
El tipo de relación que se propone en este modelo es de colaboración entre el pro- fesional y el paciente. Un aspecto esencial en la relación es reconocer las diferencias y particularidades de cada persona. El profesional debe mantenerse abierto y alerta a las necesidades cambiantes por parte del paciente.
6. Ser realista.
Todo esto debe hacerse en el marco de los recursos reales que se tienen, con el tiempo de entrevista real del profesional y los medios que se encuentran a su alcance. Ser realista implica no abordar utopías de salud, saber a qué está dispuesto un paciente, cuál es su compromiso y con qué recursos cuenta.
Las peculiaridades del paciente inmigrante debemos tenerlas en cuenta en toda la relación clínica:
Barreras lingüísticas:
Hay muchos pacientes que acuden a nuestras consultas sin conocer nuestro idioma, tras constatar ese desconocimiento, y si el paciente viene acompañado, podemos dirigirnos al acompañante, por si nos puede servir de traductor. Hablemos dirigiéndonos siempre al paciente que es con el que mantenemos el contacto, evitando la tendencia natural de mirar al traductor.
En caso de que tanto paciente como acompañante desconozcan nuestro idioma, se puede acordar un lenguaje común, y utilizar instrumentos que faciliten la comunicación, tales como gestos, anamnesis dirigida traducida a varios idiomas, carpeta de salud para inmigrantes, hoja autocumplimentada de motivos de consulta…
El paciente en nuestra consulta
Los profesionales de la salud debemos tener un hábito de trabajo basado en unas tareas, a esta agrupación de tareas la llamamos entrevista semiestructurada que consta de una parte exploratoria y una parte resolutiva.
Parte exploratoria
1. Recibimiento cordial
Es fundamental cómo realizamos la acogida, demostrar al paciente en el primer minuto que le dedicamos toda nuestra atención, debemos mostrar cordialidad sobre todo con la comunicación no verbal, mirar con atención al paciente mientras sonreímos, mencionar su nombre y modular adecuadamente el tono de voz para dar calidez a la relación.
Hacer preguntas para situarnos en la realidad del paciente inmigrante: ¿quién es el paciente? ¿De dónde procede? ¿Por qué ha emigrado? ¿En que situación se encuentra aquí?
Algunas peculiaridades:
No hablar frente a frente, no extender la mano a una musulmana o evitar mirarse a los ojos son signos de respeto.
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Mirarse a los ojos en algunas regiones sólo se realiza de un igual a otro igual, en Asia se considera que mirar a un superior a los ojos es irrespetuoso, no debemos pensar en desinterés o falta de honestidad cuando nuestra mirada directa es evitada, sino conocer que puede tener otro significado.
En Japón, el espacio personal es importante, por ello las personas no se acercan o con- versan.
En Marruecos no mantienen distancias y mientras conversan se tocan la ropa o apoyan sus manos sobre el brazo o el hombro de su interlocutor. Pero se evita tocar a las personas del otro sexo.
En entrevistas a mujeres musulmanas hay que tener en cuenta que suelen venir asistidas por su marido. En estos casos, si se observa que él habla por ella, nuestras preguntas irán dirigidas al marido.
Con las personas provenientes de América Latina el trato frecuente es «usted», dar el «tú» es visto poco considerado (en Centroamérica incluso en la familia).
De este primer acercamiento depende el desarrollo posterior de nuestra relación, la alianza terapéutica y determinar nuestra capacidad de toma de decisiones.
2. Delimitación de la consulta
Averiguar el motivo de consulta por el que acude el paciente. A veces es oportuno hacer un mapa de todas las demandas y quejas del paciente porque el dibujo global puede aportar datos para el diagnóstico.
Peculiaridades:
Los pacientes asiáticos no suelen hablar de cosas abstractas y suelen ser muy directos sobre lo concreto de su visita.
Los pacientes sudamericanos suelen divagar más.
La mujer musulmana rechaza hablar de su actividad sexual aunque si el profesional es femenino será más fácil abordar el tema.
3. Escucha activa
La escucha activa lleva consigo una serie de técnicas que persigue el vaciaje de la informa- ción preelaborada que trae el paciente de sus problemas. También se pueden ver influenciadas por las barreras idiomáticas. Estas técnicas están enfocadas tanto al intérprete como al propio paciente. Entre ellas podemos utilizar:
a) Empatía,es una técnica verbal («Comprendo como se siente») o no verbal (una sonrisa, el contacto con la mano de un paciente moribundo) con la que expresamos solidaridad emocional con el paciente.
b) Facilitaciones, son conductas del entrevistador, verbales («¿y qué más?, «siga, por favor»)
o no verbales (cabeceos que indiquen «continúe, le escucho»). Con las cuales intenta ayudar al paciente a seguir su relato, sin indicar, sugerir o prejuzgar los contenidos del mismo.
c) Frases por repetición consisten en repetir una palabra o frase acabada de pronunciar por el paciente a fin de orientar la atención del mismo hacia aquel aspecto. Si, por ejemplo, el paciente dice: «todo esto empezó cuando llegué a España» y el profesional repite
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«¿cuándo llegó a España?», provoca que el consultante medite sobre la significación de ese acontecimiento.
d) Clarificaciones, es una intervención verbal («¿qué entiende usted por…?») o no verbal (expresión de extrañeza) que obligan a explicar el sentido de un término o idea. Muy importantes en inmigrantes sudamericanos, en los que no existen barreras de idioma pero sí diferencias en cuanto a cómo ellos expresan la sintomatología. Ejemplo: en una consulta con una persona inmigrante sudamericana «verá, doctor, me parece que tengo gripa», el profesional pone expresión de extrañeza y pregunta «¿gripa? ¿y qué es gripa?», el inmigrante responde «gripa, es en mi tierra, Uruguay, lo que ustedes llaman gripe».
e) Señalamientos. Esta técnica pone de manifiesto emociones o conductas. Ello puede hacerse mediante una observación del estado de ánimo del paciente («Parece como si estuviera…») o una conducta reciente («ha pasado mucho tiempo desde la última vez que vino…»). Por ser una técnica muy potente hasta el punto de que puede transformar la relación asistencial.
f) Silencios funcionales, se entiende por tal la ausencia de comunicación verbal, y tiene por objeto proporcionar un tiempo de meditación al paciente, ayudar a su concentración, o actuar de catalizador de determinadas reacciones emocionales que pudieran aparecer en el curso de la entrevista. Por ejemplo, en una entrevista donde han aparecido reac- ciones de llanto o de tristeza se pueden dejar unos segundos para que el paciente se tranquilice.
Cada «cultura» posee un lenguaje propio, lo que deriva en la utilización de metáforas propias de esa cultura en particular y en su aplicación. Tendremos que usar a menudo clarificaciones, a nivel de síntomas, signos, diagnósticos y tratamientos, para asegurarnos que entendemos la información que nos proporcionan.
4. Averiguar y completar datos
El gran reto para esta parte de la entrevista es obtener datos de calidad, para ello es importante que sean datos reales: este paciente ¿me cuenta cosas que en efecto le han suce- dido?, fiables: otra persona que entrevistase ¿obtendría similares respuestas? y válidos: ¿son los datos que trato de obtener para llegar a una orientación diagnóstica útiles para este paciente y esta situación clínica? Para ello usaremos diferentes técnicas:
Preguntas abiertas: dejan libertad para responder cómo se crea más conveniente en un determinado tema. Permite obtener una gran información a la vez que dejan al paciente contar su propia historia. Explíqueme, por favor ¿cómo es ese dolor que tiene?
Menú de sugerencias: ¿el dolor es punzante, opresivo, como un pinchazo?
Preguntas cerradas: el paciente cuenta con muy pocas opciones de respuesta y generalmente responde con un sí o un no. ¿Has tenido fiebre hoy?
A veces en la entrevista con el paciente inmigrante, ante la barrera del idioma y las interferencias culturales tenemos tendencias a hacer preguntas con respuestas inducidas que hacen que el paciente tenga tendencia a responder lo que quien entrevista quiere o espera que responda, debemos evitarlas, aunque en un principio nos ayude para iniciar o estimular la conversación, nos pueden inducir a falsos diagnósticos.
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5. Sumario de la información obtenida
Es ofrecer al paciente un resumen de los datos obtenidos, y acabando con una pregunta,
¿cree que este resumen refleja bien lo que sucede? Con esta técnica el paciente se siente es- cuchado y se refuerza el flujo de comunicación y calidad de los datos.
6. Exploración física
Se realiza una frase puente que acomode al paciente a la exploración que se le va a realizar, entendiendo que se espera de él o ella durante la misma y los motivos por los cuáles es necesario.
Esto es especialmente delicado cuando la persona inmigrante viene desde una cultura musulmana (p. ej., subsaharianos y magrebíes) y el profesional es de sexo opuesto.
Especial atención merecen las personas que acompañan (intérpretes) a los que se de- bería invitar a salir de la consulta para salvaguardar la intimidad del paciente, salvo que éste manifieste lo contrario.
Parte resolutiva
1. Informar sobre la naturaleza del problema. Enunciación
La enunciación del problema de salud consiste en dar un diagnóstico o definir el problema de salud. Aspectos formales en la emisión de mensajes informativos:
Frases cortas: las frases deben ser cortas, y con pausas.
Vocabulario neutro: utilizar palabras de bajo contenido emocional.
Dicción clara y entonación adecuada: las palabras quedan suficientemente subrayadas y su dicción permite comprenderlas sin esfuerzo, evitar una voz inaudible y monótona. Complemento visual-táctil: añadir a la información verbal información de tipo visual o táctil.
Usar ejemplos.
2. Proponer un plan de acción
En general los profesionales de la salud somos prácticos y a la vez que disponemos de un tiempo muy escaso para atender a cada paciente, nuestra eficacia depende, en gran parte, de que nuestros pacientes cumplan con el tratamiento indicado. Cuando ya tenemos una idea del diagnóstico (o posible diagnóstico) del paciente tenemos que proponerle un plan que puede ser desde tomar una medicación, hacer ejercicio, llevar una dieta, realización de determinadas pruebas…
Tendremos que tener en cuenta en nuestros pacientes inmigrantes: Hábitos dietéticos:
La dieta es un hecho cultural y sabio adaptado a las circunstancias, necesidades y recur- sos íntimamente relacionados con las gentes. Debemos conocer algunas peculiaridades de los hábitos dietéticos para que podamos intervenir en la salud, para conservarla o mejorarla.
Durante el Ramadán, algunos pacientes, y a pesar de no estar obligados a cumplirlo, pueden ser reacios a tomar medicación o a comer durante el día. Si ajustamos nuestras
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pautas de tratamiento a antes del alba y después de la puesta de sol facilitaremos su cumplimiento.
Fármacos:
Un paciente inmigrante puede seguir utilizando sus remedios simultáneamente a los que les dispensemos aquí, con la consiguiente exposición peligrosa a la multiterapia. Raramente estos pacientes nos lo comunicarán si no indagamos directamente.
3. Explicar el tratamiento y la evolución previsible
Técnicas:
Racionalidad de la medida terapéutica, consiste en explicar al paciente cómo funciona el tratamiento que le hemos recomendado. Ejemplificaciones.
Resaltar lo importante.
Repetir. Lo que se repite se recuerda mejor.
Detallar las instrucciones y cambios conductuales y dar las instrucciones por escrito. El profesional no detalla cambios: «estas pastillas las tomará cada 8 horas».
El profesional detalla cambios: ¿a qué hora se levanta por la mañana?
Paciente: A las ocho.
Profesional: Pues a esa hora se toma la pastilla, y ¿A qué hora suele almorzar?
Explicar la evolución previsible es importante para aumentar la controlabilidad del paciente sobre su proceso terapéutico, controla su ansiedad y evita que vuelvan a los pocos días.
4. Comprobar la asimilación por parte del paciente
Por último, comprobar si el paciente o su acompañante han entendido bien el trata- miento, si tienen alguna duda. Intentar que el paciente repita el tratamiento, esto sirve para recordarlo y podemos comprobar si el paciente ha entendido la información que le hemos dado.
Debemos intentar individualizar las explicaciones a cada enfermo y asegurarnos de cómo se entienden. Debemos estar atentos a las dudas no verbales del paciente y del acompañante y estimularlos a que las verbalicen.
5. Tomar precauciones y cerrar la entrevista
El profesional informa al paciente de una posible evolución desfavorable y le invita a una nueva consulta si se produjera tal situación. Un buen cierre provoca un refuerzo en la alianza terapéutica, minimiza riesgos y regula la carga asistencial y el seguimiento del paciente.
Esto es importante en la población inmigrante, ya que algunas personas que están en situación administrativa irregular acuden a las consultas con miedo y sólo en caso de necesidad, desconocen nuestro sistema sanitario y si no disponen de información relativa a los servicios, y no encuentran en el profesional interés hacia su problema, pueden interpretar algunos hechos como rechazo o falta de atención, lo que desem- bocaría en una disminución de la frecuentación a las consultas de este colectivo en situaciones de necesidad, o bien que acudan a urgencias para problemas básicos de salud. – • • • • 04#Orientacion(Vazquez).indd 73 8/3/07 08:23:20
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Consultas pediátricas
En las consultas pediátricas, cada una de estas fases tendrá dos vertientes: la comunicación con la persona que hace la demanda y la comunicación con el niño o la niña, lo cual le otorga unas características especiales.
Los primeros minutos de la visita son claves para hacer sentir a la familia cómoda. La pre- sentación debe hacerse con un saludo cordial a todos y conviene dar el saludo adecuado a la edad del menor.
La exploración es un momento decisivo en la visita pediátrica. Ha de explorarse en función de la edad del paciente respetando la proximidad padres/hijos en los más pequeños y la intimidad en los adolescentes.
No debe olvidarse informar también al niño/niña en función de su edad, conocimiento y maduración.
La entrevista con el paciente adolescente merece una mención especial dada la comple- jidad existente.
En muchas ocasiones, existen desacuerdos familiares entre padres e hijos que dificultan la entrevista y el seguimiento posterior del adolescente. En este grupo de edad a veces es necesario realizar una entrevista familiar seguida de una entrevista a solas con el adolescente, para acercarnos con respeto y asegurarle confidencialidad.
Negociación
Los conflictos pueden surgir por diferencias de opiniones respecto a los contenidos de la consulta o sobre cuál es la mejor forma de conseguir los objetivos planteados. El proceso de resolver conflictos es lo que se reconoce como el proceso de negociación.
Cuando el paciente nos manifiesta su opinión de no estar de acuerdo o, en pacientes con barreras lingüísticas, su comunicación no verbal sugiera estar en desacuerdo podemos continuar como si nada hubiera ocurrido, dando una respuesta justificativa, enfatizando más nuestros argumentos (poca efectividad), o bien podemos detenernos y dar una respuesta evaluativa para evaluar las dudas que tiene el paciente. ¿Te veo dudoso? ¿Quieres comentarme algo al respecto?
Posibilitándole al paciente que nos cuente sus creencias o sus argumentos.