The Work of being watched

En el presente estudio, el aislamiento de una bacteria o un hongo en los cultivos de exudado nasal o esputo, no fueron predictores de neumonía en el período posterior al estudio (incidencia de neumonía 7% en pacientes con cultivo negativo frente a 2,6% en pacientes con cultivo positivo). En un estudio realizado en pacientes pediátricos, tampoco se demostró asociación entre la positividad de un cultivo de exudado nasofaríngeo previo a una intervención quirúrgica cardíaca y el desarrollo de infección respiratoria posterior (10% en pacientes con cultivo positivo o negativo), aunque el seguimiento de estos pacientes fue sólo de 7 días 276.

Mientras que la mayoría de los estudios que valoran el impacto de los aislamientos respiratorios en la incidencia de neumonía posterior se han realizado en pacientes con una alta incidencia de neumonía –pacientes con ventilación mecánica o trasplantados pulmonares 109, 167- la proporción de

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pacientes que desarrollaron neumonía tras el estudio fue baja (11 pacientes; 6,32%), lo que puede condicionar los resultados de este estudio.

S.aureus fue el microorganismo más frecuentemente aislado en la evaluación inicial de los pacientes de nuestro estudio (40 pacientes; 23% de los pacientes del estudio). Sólo 1 paciente portador de SASM (4%) presentó infección posterior por este microorganismo. Este porcentaje es sensiblemente inferior al descrito por Bert et al.89 (12%), en pacientes trasplantados hepáticos, aunque en ese estudio se realizó un seguimiento durante 2 meses postrasplante, periodo en el que es esperable que exista una mayor incidencia de infección que durante la permanencia en lista de espera (estancia en unidad de cuidados intensivos, cirugía reciente). Hemos podido comprobar esto en nuestro estudio detectando una densidad de incidencia de infección previa al trasplante de 0,17 por 100 días-paciente frente a 0,92 infecciones por 100 días- paciente en el periodo postrasplante.

Sólo un 6,5% (1 paciente) de los pacientes con aislamiento inicial de SARM desarrolló neumonía por SARM posteriormente. Éste porcentaje es inferior al descrito en la literatura para la población general portadora de SARM (7,4-23%)85, 86 _{y para los pacientes trasplantados (31-87%)}44, 74, 88-90_{, aunque} estos porcentajes hacen referencia a infección en cualquier localización. El valor predictivo negativo del aislamiento de SARM en una muestra respiratoria para descartar neumonía por SARM en nuestro estudio es del 100%, aunque esta cifra está sin duda condicionada por la baja prevalencia del evento durante el seguimiento (1 caso de neumonía por SARM).

Sólo en 2 pacientes se detectó un cultivo de esputo con crecimiento de Pseudomonas aeruginosa en la evaluación inicial, y no desarrollaron neumonía posterior por este microorganismo. La mayoría de los autores que han analizado el impacto de la colonización respiratoria por P.aeruginosa lo han hecho en el marco del trasplante pulmonar, habiéndose descrito un peor pronóstico en pacientes colonizados 277, 278. En nuestro estudio, debido al pequeño número de pacientes con aislamiento de P.aeruginosa, no podemos extraer conclusiones sobre el impacto pronóstico de este aislamiento. En cuanto a Stenotrophomonas maltophilia, también 2 pacientes presentaron un cultivo de esputo positivo, y ninguno desarrolló neumonía posteriormente.

Aunque la colonización por Candida ha sido un factor de riesgo de infección fúngica invasora en estudios en pacientes críticos y neutropénicos 132- 134_{, en nuestro estudio - pacientes con cardiopatía o hepatopatía avanzada - no} existió una mayor incidencia de infección fúngica posterior en los pacientes con aislamiento de Candida en muestras respiratorias. Durante el seguimiento de los pacientes evaluados se diagnosticaron 2 infecciones por Candida - ambas en pacientes candidatos a trasplante cardíaco sin aislamiento previo por

107 Candida, una de ellas en el período postrasplante. Algunos autores describen un valor predictivo negativo del 94-100% para los cultivos de vigilancia de Candida en cuanto al desarrollo de candidemia en pacientes críticos 265. Aunque en nuestro estudio también encontramos un alto valor predictivo negativo (98%), esto probablemente se debe a la baja incidencia de infección por Candida (2 casos sobre 174 pacientes), ya que los dos casos de infección tienen lugar en pacientes sin aislamiento previo de Candida. No podemos por tanto afirmar que un cultivo negativo para Candida en la evaluación infectológica inicial tenga un alto valor como prueba de despistaje de infección fúngica posterior. Es posible que los cultivos realizados inmediatamente antes o después de la cirugía tengan un valor predictivo negativo todavía mayor.

La prevalencia de infección por Candida en pacientes trasplantados cardíacos de nuestro estudio fue del 3,8% (1/26 pacientes), mientras que en la literatura se describe una incidencia de micosis invasora del 2-15% 55, 58-63 _tras el trasplante cardíaco.

El empleo de profilaxis antifúngica de forma sistemática en el postrasplante hepático y la baja incidencia de infección fúngica en pacientes no trasplantados pueden explicar la baja incidencia de infección fúngica en los pacientes candidatos a trasplante hepático de nuestro estudio (ningún caso de infección por Candida y 1 caso de infección por Aspergillus). En este caso el paciente tampoco presentó un aislamiento positivo para Aspergillus en la muestras respiratorias de la evaluación.

Por tanto la detección de agentes potencialmente patógenos en la vía aérea de los pacientes con hepatopatía o cardiopatía avanzada no implica un mayor riesgo de infección respiratoria grave posterior por el mismo microorganismo, y aparentemente no debería realizarse en candidatos a trasplante hepático o cardíaco.

2.5. Asociación entre los aislamientos en muestras respiratorias y mortalidad