대한간학회지 제 12 권 제 3 호 2006 ; 364 - 372 <해설논문(Review Article)>
원발담즙간경변증
연세대학교 의과대학 내과학교실, 소화기병 연구소 전재윤․박준용Abstract
Primary Biliary Cirrhosis
Chae Yoon Chon, M.D., and Jun Yong Park, M.D.
Department of Internal Medicine, Institute of Gastroenterology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Primary biliary cirrhosis (PBC) is a chronic cholestatic autoimmune liver disease that predominantly affects middle-aged women. It is characterized by slowly progressive destruction of the small intrahepatic bile ducts together with portal inflammation, and this initially leads to fibrosis and later to cirrhosis. It is currently accepted that the pathogenesis of PBC is multifactorial with genetic and environmental factors interplaying to determine the disease onset and progression. In addition to antimitochondrial antibody (AMA), which is the hallmark of PBC and is detected in at least 90% of the patients, other autoantibodies (antinuclear antibody, anti-smooth muscle antibody and rheumatoid factor, etc.) may also be found in the patients. There is no correlation between the titer of AMAs and the disease severity. Most patients are diagnosed either during the asymptomatic phase of PBC or after presenting with non-specific symptoms. Pruritus and fatigue are the most common symptoms of PBC. The prognosis of PBC has improved significantly during the last few decades. Patients are now diagnosed earlier in its clinical course, they are more likely to be asymptomatic at diagnosis and they are more likely to receive medical treatment. A wide variety of drugs have been assessed for the treatment of this condition: such immunosuppressive agents as corticosteroids, cyclosporine and azathioprine have a weak effect on the disease’s natural history. Ursodeoxycholic acid (UDCA) is the only currently approved medical treatment. For PBC patients with end-stage liver disease or an unacceptable quality of life, liver transplantation is the only accepted therapeutic option. Early diagnosis and treatment of PBC are important because effective treatment with UDCA has been shown to delay disease progression and improve rate survival in the early stage. (Korean J Hepatol 2006;12:364-372)
Key Words : Primary biliary cirrhosis; Prevalence; Diagnosis; Therapeutics
서 론 원발담즙간경변증은 간내 담관의 점진적인 파괴, 문맥 내 염증 및 섬유화를 유발하여 결국은 간경변 증과 간부전을 일으키는 만성 진행성 담즙정체 질환이다.1 병인은 아직 확실하지 않으나 면역조절 기전의 이상에 의한 것으로 추정하고 있고, 주로 중년 여성에서 호발하는 것으로 알려져 있다. 역사 적으로는 1826년에 Mann에 의해 황색종 및 황색 판종에 대한 기술이 있은 후, 1851년 이들 중 일부
Chae Yoon Chon, et al. Primary Biliary Cirrhosis
는 간질환과 연관이 있음이 Addison과 Gull2에 의
해 처음 보고가 되었으며 이를 만성 가려움비후 간경변증(chronic icteric hypertrophic cirrhosis) 또는 황색종모양담즙 간경변증(xanthomatous biliary cirrhosis)이라고 하였다. 1950년 Ahren 등3 에 의해, 소엽사이담관의 파괴로 인하여 간경변증 이 발생한다고 하여 원발담즙간경변증으로 처음 명명되었으며, 그 이후 전세계적으로 다수의 보고 가 있었다. 국내에서는 1986년 김 등4이 첫 사례를 보고한 이후 산발적인 사례 보고 및 단일기관 보고가 있었 으며, 2004년에 대한간학회 국내 희귀 간질환 연구 사업의 일환으로 총 228명의 원발담즙간경변증의 다기관 연구가 이루어졌다.5 드문 질환임에도 불구 하고 최근에는 특징적인 임상양상과 병태생리 및 진단법의 발전으로 인하여 과거에 비해 조기에 진 단되는 경우가 증가하고 있다. 역학 및 병인론 원발담즙간경변증은 거의 모든 인종에서 발생하 는 것으로 알려져 있으나 주로 북유럽이나 북미에 서 많이 보고되고 있다.6 지역마다 차이가 있으나 유병률은 인구 10만 명당 40-400명으로 알려져 있 으며, 90% 이상이 여성에서 발생되고 호발 연령은 35-75세 사이이다.6-8 위험요인으로는 가족력, 다른 자가면역질환 동반, 흡연, 요로감염, 에스트로겐 사 용 등이 알려져 있다.7,9,10 이 질환의 병인은 현재까지 정확히 알려져 있지 는 않으나 면역조절기능이상, 유전요인, 환경요인 및 성호르몬 등이 관여하는 것으로 추측하고 있 다.11 가족성이 있어 가족 내 환자가 있는 경우 1-6% 정도로 유병률이 증가하는 것으로 알려져 있다. 특 히, 모녀간에 가장 흔하나 자매, 사촌 등 모든 친척 관계에서 나타날 수 있다. 어머니가 원발담즙간경 변증인 경우 그 자녀에서 발병할 확률은 1.2% 정 도이며, 특히 딸에서는 2.3%로 증가하게 된다.12 또 한, 일란성 쌍둥이에서 원발담즙간경변증 발병은 63%의 일치율을 보인다는 보고도 있으며,13 최근에 는 대조군에 비하여 원발담즙간경변증 여자 환자 에서 monosomy X가 유의하게 빈도가 높다고 보 고되고 있다.14,15 자가면역질환과 연관되어 HLA
class II에 위치하는 HLA-DR8, HLA-DPB1*0402, HLA-DQA1*0102 등 특정 HLA 유형과 관련 이 있다는 보고는 있으나 연구자마다 차이가 있다.16,17 최근 연구기법의 발달에 따라 single nucleotide polymorphisms (SNPs)과의 관계에 대한 연구가 활발한 가운데, vitamin D receptor, IL-1 등이 관련이 있다고 알려져 있다.18,19 이와 같 은 결과들은 원발담즙간경변증이 가족성 및 유전 관련성이 있음을 강력하게 뒷받침한다. 원발담즙간경변증의 30-70%에서는 Sjögren 증후군, CREST 증후군, Raynaud 현상, 신세뇨관 산증 등과 같은 자가면역질환이 함께 동반되는 것 으로 알려져 있다.1,9 또한, 문맥역 내 담관의 염증성 파괴가 graft-versus-host disease에서의 조직소견 과 유사한데 이와 같은 사실은 담관의 파괴가 면 역중재에 의한 것임을 시사한다.20 원발담즙간경 변증에서 자가면역을 유도하는 기전으로는 항원 유사성(mimicry)이 가장 널리 받아들여지고 있는 데,21-23 세균 또는 화합물 등과 같은 물질이 자가항 원과 교차반응을 일으켜 자가항원이 면역관용을 잃고 직접 면역세포의 목표가 되는 것이다. 원인으 로는 Escherichia coli, Lactobacilli spp. Chlamydia
pneumoniae, Novosphingobium aromaticivorans,
산업화합물 등이 제기되고 있다.23-26
자가면역항체들인 형광항핵항체, 류마토이드 인 자, 항평활근항체, 항갑상선항체 및 항미토콘드리 아 항체(anti-mitochondrial antibody: AMA) 등이 발견되는 경우가 많으며 특히, AMA는 90-95% 이 상의 환자에서 양성을 보인다.27-29 AMA는 원발담 즙간경변증의 특이 자가면역항체로 질병의 병태생 리에 관여하리라 추측할 수 있다. AMA는 하나의 항체가 아니라 미토콘드리아의 여러 항원들을 인 지하는 일군의 항체들이며 M1에서 M9까지 9종류 가 알려져 있고, 이 중 M2 항체가 이 질환에 특이 하게 나타난다.29 AMA는 장기나 종에 관하여 비
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특이적이며, 미토콘드리아 내막에 존재하는 항원 에 대해 반응을 한다. 그러나 이후 연구에서 미토 콘드리아 내막뿐만 아니라 담도 상피세포에서도 동일한 항원이 발현되는 것이 밝혀졌다. 목표항 원은 pyruvate dehydrogenase complex의 E2 subunit (PDC-E2), branched-chain 2-oxo-acid dehydrogenase의 E2 subunit (BCOADC-E2),
oxoglutarate dehydrogenase complex의 E2
subunit (OGDC-E2), dihydrolipoamide dehydro-genase-binding protein (E3BP)로 구성된 2-oxo- acid dehydrogenase complex (2-OADC)이며, 이 4 가지 자가항원은 상당 부분 상동성 (homology)을
갖는다.30 이들 중 원발담즙간경변증 환자의 95%
정도에서 AMA가 PDC-E2와 가장 흔하게 반응하 는 것으로 알려져 있으며, 그 외에도 BCOADC- E2, OGDC-E2와는 50-70% 환자의 AMA가 반응
을 한다.30,31 그러나 간이식 후 AMA가 계속 양성임 에도 불구하고 재발이 적은 점, AMA의 역가와 질 환의 중증도 사이에는 연관성이 없다는 점, AMA 음성 원발담즙간경변증 환자가 존재하며, AMA 유 무에 따른 임상경과에 차이가 없다는 점, 그리고 동물실험에서 PDC-E2에 대한 항체를 유도하여도 원발담즙간경변증을 유발하지 못한다는 점 등은 AMA 자체가 병을 유발하는 것은 아님을 시사한
다.1 즉, AMA보다는 PDC-E2를 인지하는 T-cell
을 포함한 면역세포에 의한 담관 손상이 중요한 역 할을 할 것이라는 것이 우세한 견해이다. 특히, 원 발담즙간경변증에서, 정상 담도 상피세포에서는 매 우 낮게 발현이 되는 PDC-E2와 E3BP의 발현이 증가되어 있어 이와 같은 자가항원이 병인론의 중 요한 열쇠가 되리라 생각된다. 이런 자가항원에 대 하여 특이 T세포, B세포 반응이 일어나게 되며, 문 맥 세포 주변으로 CD4+ 세포, CD8+ 세포, NK 세 포, B세포의 증가를 관찰할 수 있다.31,32 T세포에 의한 자가면역에 의하여 담관 상피세포가 파괴되 며, 담관 상피세포에 T세포가 부착되는 과정에는 담관 상피 표면의 세포 내 접착분자-1(ICAM-1)을 매개로 T세포에 부착하게 된다.33 대부분의 자가면역질환과는 달리, 원발담즙간경 변증의 자가항원인 PDC-E2는 담도 상피세포 이 외에 신체의 어느 곳에나 존재하는 미토콘드리아 단백임에도 불구하고 조직 손상은 담관 상피세포 에만 국한되어 있다. 이와 관련하여 다른 세포의 아포프토시스(apoptosis) 과정에서는 미토콘드리 아 단백의 항원 결정기(epitope)가 모두 파괴가 되 지만, 담관 상피세포의 아포프토시스 과정에서는 PDC-E2가 손상을 받지 않은 상태로 남아 있는 것 등이 연관이 있을 것이라는 보고가 있어 주목을 받 고 있다.35 그러나 이와 같은 면역기전이 아직 분명 하게 밝혀진 것은 아닌 상태이며 보다 많은 연구가 필요할 것이다. 증상 및 진단 90% 이상이 여성에서 발생되고 호발 연령은 35-75세 사이이며 25세 이하는 드문 것으로 알려 져 있다.6-8 환자의 50-60%에서는 특별한 증상이 없이 우연히 시행한 간기능검사 이상으로 발견되 며 최근 건강검진에 대한 관심이 높아지면서 과거 에 비하여 조기에 발견되는 경우가 많아지고 있 다.1,36,37 가장 흔한 초기 증상은 만성 피로감과 가 려움증인데 환자의 20-80%에서 나타난다. 피로감 의 정도와 질병의 진행 상태는 관련이 없으며 효과 적인 치료방법은 아직 알려져 있는 것이 없다. 가 려움증은 주로 밤에 악화되는 양상이며 대부분의 환자에서 서서히 감소하기도 하나, 약물치료에 반 응하지 않고 그 정도가 심해지는 경우 그 자체로 간이식의 적응증이 되기도 한다. 가려움증도 질병 의 진행 상태와는 무관하며 alkaline phosphatase (ALP) 증가와 Mayo risk score가 독립적인 위험
인자로 알려져 있다.38 이외에도 황색종, 황색판종 이 흔하게 나타나며 우측상복부 동통, 체중감소, 고지혈증, 갑상선기능저하증 등이 생길 수 있다. 담즙정체로 인하여 지용성 비타민 흡수 장애에 따 른 질환(예: 야맹증, 골다공증, 골절, 출혈성 경향), 지방변증, 흡수 장애가 일어날 수 있으나 대개는 질병의 후기에 나타나는 소견이다. 황달은 대부분 가려움증이 생긴 지 수개월에서 수년 이내에 나타
전재윤 외 1인. 원발담즙간경변증 나게 되며, 황달이 가려움증에 선행하는 경우는 매 우 드물고 가려움증 없이 황달이 생기는 경우도 거 의 없다. 병이 진행됨에 따라 간종대, 비장종대가 생기고 문맥압항진증이 동반되어 결국에는 간경변 증으로 이행하며, 합병증으로 상부위장관 출혈, 복 수, 간혼수, 원발간암 등이 생기는데 원발간암은 매우 드문 편이다. 대부분 간기능검사상 ALP가 상승(2-10 X upper limit of normal)되어 있으며, 동시에 5’- nucleotidase, gamma-glutamyl transpeptidase가 상승되어 있다. 처음 진단 시 ALP의 상승 정도와 환자의 예후 사이에는 연관성이 없는 것으로 알려 져 있다. 혈청 aminotransferase는 정상이거나 약 간 상승되어 있는 정도로 100-200 IU/L를 초과하 지 않는다. 혈청 빌리루빈은 초기에는 정상이지만 질병이 진행함에 따라 상승하게 된다. 이외에도 환 자의 85% 정도에서 진단 당시 혈중 지질 및 콜레 스테롤이 증가되어 있는 상태이며, 알부민은 대부 분 정상이나 감마 글로불린, IgM의 상승이 흔히 관찰된다.39 그러나 이와 같은 소견들은 진단에 도 움이 되기는 하지만 진단에 결정적인 역할을 하지 는 못한다. 혈청검사로는 앞에서도 언급하였듯이 AMA 가 특징적이며 환자의 90-95%에서 양성이다.27-29 그러나 AMA가 음성인 원발담즙간경변증 환자도 있어 AMA는 민감도는 높지만 특이도는 낮은 검 사방법이다. 면역형광염색법을 이용한 검사에서 역가가 1:40 이하이거나 위음성인 경우 최근 개발 된 ELISA나 immunoblotting 등이 진단에 도움이 될 수 있으며 AMA 양성 유무에 관계없이 질환의 임상경과는 동일한 것으로 알려져 있다. 형광항핵 항체, 항평활근항체, 항갑상선항체 등도 관찰할 수 있는데, 각각 35%, 65%, 70% 정도에서 양성이다.1 간조직검사는 원발담즙간경변증의 확진과 병기 결정, 그리고 치료 효과를 판정하는 데 매우 유용 하므로 진단 및 예후 판정에 있어서 중요한 검사이 다.40 병리소견으로 ‘만성 비화농파괴담관염’이 특 징인데 초기에는 주로 약 100 µm 이하의 직경을 갖는 담관이 손상을 받으며, 담관 주변으로 만성 염증세포의 침윤이 생긴다. 염증 및 섬유화의 정도 에 따라 4단계로 구분하는데, 시간이 경과함에 따 라 병변이 진행하게 되고 병리 병기가 예후와 밀접 한 연관이 있다. 그러나 여러 단계의 병리소견이 동시에 혼재할 수도 있으며 이와 같은 경우에는 가 장 진행된 병기로 최종 진단한다. Stage I은 간내 담관의 파괴 및 염증세포의 침윤이 있으나, 간세동 이(portal triad)에 국한되어 있는 경우, stage II는 정상 담관 수의 감소와 이에 대한 보상 반응인 비 정형 담관의 증가가 나타나며, 염증세포의 침윤이 간세동이를 넘어 간세포의 괴사를 동반한다. Stage III에는 가교섬유화가 형성되고 결절 형성을 볼 수 있고, stage IV는 간 전체가 광범위한 결절과 중격 으로 대치되는 전형적인 간경변증 상태이다.41 원발담즙간경변증은 환자의 임상소견, 생화학, 혈청 그리고 병리소견들을 종합하여 진단하게 된 다. 주로 중년 여성에서 담즙 정체성 간기능이상 소견이 나타나면서 복부초음파나 내시경 역행 췌 담관조영술 영상에 담관폐쇄의 증거가 없고 AMA 양성이면 일단 의심할 수 있다. 대한간학회에서 2002년부터 2004년까지 시행한 전국 규모의 다기관 조사 자료에 의하면5 ① 총 20 개의 병원이 참여하여 228명의 환자가 등록, 남녀 비는 26:202로 여자 환자가 88.6%를 차지하였다. ② 연령 분포는 50대가 가장 많아 32%였으며, 평 균연령은 55.4세(31-84세)였다. ③ 진단 당시 자각 증상 없이 간기능검사 이상 소견만 있었던 환자 가 80명(38.1%)으로 가장 많았고, 그 다음은 가려 움증 51명(24.3%), 피로감 41명(19.5%) 순이었다. ④ 진찰에서 특이 소견이 없었던 환자가 52명 (40.6%)으로 가장 많았고, 그 다음은 황달 38명 (29.7%), 간종대 12명(9.4%), 비장종대 12명(9.4%) 등이었다. ⑤ 61명에서 동반된 자가면역질환이 있 었으며 골다공증, 자가면역간염, Sicca 증후군, 자 가면역갑상선질환 등이 동반되었다. ⑥ AMA는 88.1%에서 양성이었다. ⑦ 형광항핵항체는 65.2%, 류마토이드 인자 35.3%, 항갑상선항체 25.0% 항평 활근항체 5.3%에서 양성 반응을 보였다. ⑧ 150명 의 환자에서 간조직검사를 시행하였는데, stage I,
The Korean Journal of Hepatology : Vol. 12. No. 3. 2006
stage II, stage III, stage IV가 각각 23.0%, 26.6%, 47.0%, 9.4%였다. ⑨ 추적기간 동안 발생한 합병증 으로는 정맥류가 40.5%로 가장 많고, 이외에도 복 수, 간뇌증, 원발간암 순으로 보고되었다. 이와 같 은 결과는 외국에서의 보고와 크게 다르지는 않으 나, 우리나라 현실에 맞는 가이드 라인을 제시하기 위하여는 전국적인 규모의 역학조사가 시급히 필 요할 것으로 생각된다. 자연경과 예후는 매우 다양하여 처음 진단에 따른 질병의 유병기간, 임상증상 유무, 진단 당시 질병의 단계 에 따라 차이가 크다. 과거에 비하여 조기에 진단 되는 경우가 많아 조기에 약물치료를 시작할 수 있 게 되었고 과거에 비하여 예후가 양호해지고 있 다.36,42 무증상인 환자에서 어떤 환자는 증상이 발 현되지 않고 정상 수명을 보이는 반면, 다른 환자 에서는 증상이 발현되어 진행되는 양상을 보이는 경우도 있다. 치료를 하지 않는 경우 대개 진단 후 2-4년 이내에 증상이 나타난다는 보고가 있는 반 면,43 최근 연구에서는 무증상의 환자가 증상을 발 현할 확률을 Kaplan-Meier method로 예측하였을 때 5년에 50%, 30년에 95% 정도로 제시하고 있고, 대상 환자 중 45%가 증상 발현 없이 원발담즙간경 변증과는 무관한 사인으로 사망하였다고 보고하였 다.44 한 연구에서는 증상이 없는 환자의 평균 수명 은 약 16년으로 증상이 있는 환자의 평균 수명 7.5 년보다는 의미 있게 길지만 일단 증상이 생기면 생 존율은 양군 간에 차이가 없다고 보고하였다.45 이 와 같이 무증상 환자의 수명이 증상이 있는 환자보 다 길다는 다른 보고도 있는 반면,36,46 Prince 등44 은 양군 사이에 의미 있는 차이가 없었다고 보고하 였다. 증상 완화 치료만을 하던 시대에 자연경과를 관 찰하였을 때 간조직검사상 stage I 또는 stage II 소견을 보이는 환자가 간경변증까지 진행하는 데 평균 3년 정도이었으며, 1.5년마다 1기씩 병리소견 이 악화되었고 호전되는 경우는 거의 없었다는 보 고도 있다.48 일단 간경변증 단계까지 진행된 환자 의 경우 혈청 빌리루빈이 5 mg/dL까지 상승하는 데 대략 5년 정도 걸리는 것으로 알려져 있다. 평 균 5.6년 동안 환자를 관찰하였을 경우, 31%에서 식도정맥류가 발생하였고, 식도정맥류가 생기면 1 년, 3년 생존율이 각각 83%, 59% 정도이고, 출혈을 동반하는 경우 그 생존율이 65%, 46%로 감소한다 는 보고도 있다.49 최근에는 무증상 환자에서 식도 정맥류가 있는 경우 보통 3년 이내에 증상을 발현 한다는 연구 결과도 있다.50 증상이 있는 환자에 있어서 예후는 간이식의 최 적 시기를 결정하는 데 중요하므로 예후인자에 대 해서는 많은 보고가 있는데,1,36,47 고연령, 높은 혈청 빌리루빈 수치, 낮은 혈청 알부민 수치, 프로트롬 빈 시간의 연장, 부종, 간비종대 동반, 간조직검사 상 병기 상태, 다른 자가면역질환 동반 시 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있다. 치 료 원발담즙간경변증의 치료는 증상 해소 및 합병 증에 대한 치료와 질병의 경과를 변화시키는 치료 로 대별할 수 있다. 1. 증상 해소 및 합병증에 대한 치료 가려움증: 담즙정체로 인한 가려움증을 감소시 키기 위하여 일반적으로 경구용 nonabsorbable ammonium resin인 cholestyramine을 먼저 투여한 다.51 조식 전후에 하루에 8-16 g 복용하며, 다른 약 제에 영향을 주지 않기 위해서 적어도 4시간 이상의 시간 간격을 두고 투여하여야 한다. Cholestyramine 에 반응이 없는 경우 간기능에 따라 rifampin 150 mg을 하루에 두세 번 투여했을 때 효과적일 수도 있다. 그 기전은 아직 밝혀져 있지 않으며 간독성 에 유의하여 투여하여야 한다. Cholestyramine이 나 rifampin에도 효과가 없는 경우 가려움증 유 발의 병태생리를 고려하여 아편길항제제(opioid antagonist)인 주사제 naloxone이나 경구용 naltrexone을 투여해 볼 수도 있다.
Chae Yoon Chon, et al. Primary Biliary Cirrhosis 어떤 치료에도 반응이 없는 경우에는 간이 식을 고려해 볼 수 있으며, 혈장분리반출술 (plasmapheresis)도 시행해 볼 수 있다.52 항히스타 민제는 증상 호전에는 큰 효과가 없는 것으로 알려 져 있으나 증상이 심하지 않는 경우 밤에 진정작용 으로 수면을 유도하여 도움을 줄 수 있다. 고지혈증: 환자의 85% 정도에서 동반되며 혈중 지질과 콜레스테롤이 모두 상승한다.1,53 처음에는 LDL-콜레스테롤에 비하여 HDL-콜레스테롤이 더 증가되고 병이 진행함에 따라 역전하게 된다. 원발담즙간경변증 환자에서는 고지혈증으로 인 해 죽상경화증에 의한 심혈관계 질환의 빈도가 증가하지 않는 것으로 알려져 있다.53,54 치료로는 일반적으로 항고지혈제를 투여할 필요는 없고, ursodeoxycholic acid (UDCA)를 투여하며55 만약 반응이 없는 경우 cholestyramine도 투여해 볼 수 있다. 골다공증: 골형성의 장애로 인하여 서서히 유발 되며 20% 정도에서 동반되는 것으로 알려져 있으 며 이는 일반인보다 위험도가 30배 정도 높은 것이 다.54 병이 진행될 수록 악화되는 경우가 많으며 간 이식 이외에 뚜렷한 치료 방법이 없다. 또한, 간이 식 후 6-12개월 정도까지는 오히려 골밀도가 20% 이상 감소하게 되어 골절의 위험성에 주의하여야 한다. 원발담즙간경병증에서 골다공증의 치료는 우선은 비타민 D, 경구용 칼슘보조제와 함께 운동 요법을 병행할 것을 고려한다. 폐경기 여성에서 에 스트로겐보충요법(raloxifene)을 시행할 수 있으며, bisphosphonate 중 alendronate가 골밀도를 증가시 킨다는 보고도 있다. 지용성 비타민 흡수장애: 주로 병이 진행되어 있 는 경우에 나타나게 되는데 대개 증상이 나타나지 않는다. 비타민 A 부족증이 33.5%에서, 비타민 D 부족증이 13.2%에서 동반된다고 보고한 연구도 있 다.56 치료로는 지용성 비타민 A, D, E, K를 보충해 주는 것이며, 너무 과다하게 투여되지 않도록 정기 적인 검사가 필요하다. 2. 원발담즙간경병증에 대한 특이 치료 원발담즙간경변증 치료로 확립된 치료법으로는 ursodeoxycholic acid (Ursodiol, UDCA) 투여와
간이식이 인정받고 있다.1
UDCA: 원발담즙간경변증에서는 간내 담관의 점진적인 파괴로 인해 담즙이 간세포내에 정체됨 으로써 간기능이 서서히 악화되게 된다. UDCA는 1차 담즙산인 chenodeoxycholic acid (CDCA)의 입체 이성체로 1902년 Hammersten에 의하여 처음 분리되었다. 친수성 담즙산인 UDCA는 간조직 내 담즙산 분비를 촉진하고 간세포의 음이온 교환을 증가시킬 뿐만 아니라 간세포막을 보호하는 간세 포 보호작용이 있는 것으로 알려져 있다.57 원발담 즙간경변증에서 UDCA의 작용기전으로서는 상기 에서 언급한 기전 이외에도 CDCA와는 달리 간세 포에서 면역세포의 목표가 되는 비정상적인 HLA class I의 발현을 억제하는 것으로 알려져 있다.58
또한, IgM, IgG, IgA를 포함하는 면역글로불린과 IL-2, IL-4의 생성을 억제하여 담관 손상을 억제 한다.59 UDCA는 원발담즙간경변증 치료에 있어 서 미국 식약청에서 승인 받은 유일한 약제로서 12-15 mg/kg/day의 용량을 투여한다.37,60 UDCA 는 혈청 빌리루빈, 콜레스테롤, IgM, ALP를 포 함하는 생화학검사소견을 개선시키고, 병리소견 을 호전시켜 병의 진행을 늦추며 간이식 없이도 수명을 연장시킨다고 알려져 있다. 많은 논란이 있지만 원발담즙간경변증 환자에서 UDCA를 투 여하였을 때 stage I, stage II에서는 간경변증으로 의 진행을 억제하고 수명을 연장시킬 수 있는 효과 가 있지만 병이 이미 진행되어 있는 상태에서는 UDCA가 효과가 없는 것으로 알려져 있다.37,61,62 간이식: 원발담즙간경변증으로 인해 유발된 간 부전증, 약물치료로 조절이 불가능한 가려움증이 동반되거나 심한 골다공증이 있는 경우, 피로감의 정도가 심한 경우 등에서 고려해 볼 수 있다.63 간 이식 후 5년 생존율은 80% 정도로 보고하고 있으 며 약 10% 정도의 환자에서는 재이식이 필요하며, 간이식 후 10년간 30%의 환자에서 재발하는 것으 로 알려져 있다. AMA는 간이식 직후에는 감소하 면서 소실되다가 질병의 재발과 상관없이 재출현
대한간학회지 제 12 권 제 3 호 2006 하게 된다. 그 외의 약제: UDCA에 반응이 없는 경우 colchicine이나 methotrexate를 투여해 볼 수 있으 나 장기적인 효과는 뚜렷하지 않다.1,60 이외에도 원발담즙간경변증이 자가면역질환으로 생각되므 로 corticosteroid, cyclosporine, azathioprine 등 면 역억제제를 투여해 보기도 하고, 성호르몬과의 관 련성으로 tamoxifen을 투여해 보기도 하였으나 임 상경과에 도움을 준다는 뚜렷한 증거는 없다. 결 론 원발담즙간경변증의 병태생리, 임상증상 및 치 료에 관하여 정리해 보았다. 원발담즙간경변증은 자가면역반응에 의하여 유발되는 것으로 알려져 있지만 아직 확실한 원인이나 병태생리가 밝혀져 있지 않으며 동물 모델이 없어 연구에 큰 걸림돌이 되고 있다. 우리나라에서는 희귀 질환으로 알려져 있으나 원인 미상의 간기능이상 환자에서 보다 많은 관심 을 갖고 의심하고 진단을 위한 적극적인 노력을 하 면 보다 많은 환자를 찾고 또 조기에 발견하여 도 움을 줄 수 있을 것이라 생각된다. 색인단어: 원발담즙간경변증, 역학, 진단, 치료 참 고 문 헌
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