ÖZET:
Aripiprazol tedavisine yanıt veren obsesif
kompulsif bozukluğu olan bir tourette send
-romu vakası
Tourette bozukluğu (TB) çoğunlukla yineleyen motor ve vokal tiklerle karakterize bir hastalıktır. Uzun yıllar tedavi
-sinde haloperidol, trifluoperazin ve pimozid gibi etki gücü yüksek olan klasik antipsikotik ilaçlar kullanılmış, şiddetli olgularda adrenerjik agonist olan klonidin ve guanfasin tercih edilmiştir. Son dönemde ise yan etki profilinin daha iyi olması, vaka sunumları ve kontrollü çalışmalarda etkin
-liğinin gösterilmesiyle risperidon, ziprasidon, olanzapin gibi atipik antipsikotikler yaygın olarak kullanılmaktadır. Biz direnç gösteren obsesif semptomları ve tikleri olan bir vakada mekanizması açısından hem tipiklerden hem de atipiklerden ayrılan aripiprazol kullanımına kısa sürede cevap veren bir Tourette bozukluğu olgusunu bildirmeyi amaçladık.
Anahtar sözcükler: aripiprazol, Tourette bozukluğu, tedavi
Journal of Mood Disorders 2015;5(2):83-7
ABS TRACT:
A case of tourette’s disorder with obsessive
compulsive symptoms which was treated
sucessfully with apiprazole
Tourette’s disorder (TD) is a disease mostly characterized with repeated motor and vocal tics. While highly potent drugs such as trifluoperazin, pimozide, haloperidol etc. have been used for many years, adrenergic agonists such as clonidine and guanfacine have been preferred in the treatment of severe cases. Hence their high potency was proved in controlled trials and case reports and favourable side effect profiles of these agents, atypical antipsyh
-chotics such as risperidon, ziprasidon and olanzapin are used commonly. We aimed to present a case of Tourette disorder with refractory obsessive symptoms and tics who was treated succesfully with aripiprazol which differs from other typical and atypical antipsychotics due to its action of mechanism.
Key words: aripiprazole, Tourette’s disorder, treatment
Journal of Mood Disorders 2015;5(2):83-7
Aripiprazol Tedavisine Yanıt Veren Obsesif Kompulsif
Bozukluğu Olan Bir Tourette Sendromu Vakası
Devrim Öztürk Can
1, Esen Uz Gül
11Kırıkkale Yüksek İhtisas Hastanesi,
Kırıkkale-Türkiye
Ya zış ma Ad re si / Add ress rep rint re qu ests to: Devrim Öztürk Can,
Kırıkkale Yüksek İhtisas Hastanesi, Kırıkkale-Türkiye
Elekt ro nik pos ta ad re si / E-ma il add ress: [email protected] Ka bul ta ri hi / Da te of ac cep tan ce: 7 Temmuz 2014 / July 7, 2014
Bağıntı beyanı:
D.Ö.C., E.U.G.: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Declaration of interest:
D.Ö.C., E.U.G.: The authors reported no conflict of interest related to this article.
GİRİŞ
Tourette Bozukluğu (TB) çocukluk ya da ergenlik çağında başlayan, süreğen, aralıklarla yineleyen çoğul motor ve vokal tiklerle karakterize bir bozukluktur (1). TB’nin sıklığı tam olarak belli olmamasına rağmen tüm toplumlardaki sıklığı-nın 1-30/1000 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Aralığın geniş olmasının farklı çalışma metodolojilerinden kaynak-landığı düşünülmektedir (2,3). Çocuk Sağlığı Ulusal Anketi (National Survey of Children’s Health) 2007 verilerine göre TB’nin yaşam boyu tanı konma sıklığının 3/1000 olduğu tah-min edilmektedir (4). Erkeklerde görülme sıklığı kızlardan yaklaşık 3 kat fazladır (5).
TB hastalarında ekhastalık olarak en sık % 50’sinde dikkat
eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve %40’ında obse-sif kompülobse-sif bozukluk (OKB) bulunmaktadır (6). Bu hastalık-ların yanı sıra diğer birçok psikiyatrik hastalıkla (anksiyete ve duygudurum bozuklukları, öğrenme bozuklukları, uyku bozuklukları, bağlanma bozukluğu, karşıt olma-karşı gelme bozukluğu, kendini yaralama davranışı, zayıf dürtü kontrolü gibi) da birliktelik göstermektedir (7,8). Ayrıca bu hastaların birinci derece yakınları Tourette bozukluğu, süreğen motor ya da vokal tik bozukluğu ve OKB için risk altındadır.
parahipokampal bölgelerde hipometabolizma saptanmıştır. Benzer şekilde ventral striatumu da içeren subkortikal bölge-lerde de hipometabolizma bildirilmiştir (9-11).
TB tedavisinde uzun yıllar haloperidol, trifluoperazin ve pimozid gibi etki gücü yüksek olan klasik antipsikotik ilaçlar kullanılmış, şiddetli olgularda ise adrenerjik agonist olan klonidin ve guanfasin % 40-70 oranında etki ettiği gösteril-miştir (6). Son dönemde ise yan etki profilinin daha iyi olma-sı, vaka sunumları ve kontrollü çalışmalarda etkinliğinin gös-terilmesiyle risperidon, aripiprazol, ziprasidon, olanzapin gibi atipik antipsikotikler yaygın olarak kullanılmaktadır. Hatta son dönemde yapılan pek çok çalışmada TB tedavisin-de tipik antipsikotik yerine atipik antipsikotik kullanımı birinci basamak tedavi olarak önerilmektedir (12).
TB tedavisinde üstünde en çok çalışılan atipik antipsiko-tik olan risperidonun haloperidol ve pimozid ile kıyaslandı-ğında daha etkin ve daha az yan etkili olduğu bildirilmiştir (13-16). Yine risperidon klonidinle kıyaslandığında eşlik eden OKB olduğunda klonidinden daha etkin bulunurken yalnızca tik bozukluğu olan vakalarda da klonidine eşit etkin-likte olduğu saptanmıştır (17). Ziprasidon ile yapılan iki çalışmada tiklerin azaltılmasında etkinliğinin düşük olduğu saptanmıştır (18,19). Bir çalışmada risperidonun plesebodan etkin olduğu gösterilirken (20), diğer iki çalışmada risperi-don ve ziprasirisperi-donun etkinliğinin pleseboya yakın olduğu saptanmıştır (19,21). Olanzapinin TB’de kullanımıyla ilgili çalışmalarda, olanzapinin TB tedavisinde etkin olduğu göz-lenmiştir (22-24). Ketiapin ile yapılan çalışmalarda da tikleri azaldığı saptanmıştır (25-27).
Yurt dışında aripiprazolün TB’de kullanımına ilişkin bir-çok çalışma bulunmaktadır. Geriye dönük 56 aylık bir takip çalışmada 20 TB olan erişkin hasta izlenmiş, ciddi düzeyde tikleri olan hastaların orta düzeyde şikayetleri olanlara göre yeni nesil bir antipsikotik olan aripiprazolden daha fazla yarar gördüğü belirtilmiştir (28).
En çok hastanın katıldığı 100 vakalık bir çalışmada da ari-piprazolün etkin ve güvenilir bir tedavi seçeneği olduğu belirtilmiştir (29). 11 vakalık 10 haftalık bir takip çalışmasın-da çalışmasın-da aripiprazolün etkin, güvenilir bir ilaç olduğu ve kolay tolere edilebildiği bildirilmiştir (30).
Ülkemizde ise TB tedavisinde çeşitli ikinci kuşak antipsi-kotiklerin kullanımıyla ilgili yalnızca vaka bildirimleri bulun-maktadır. TB’si olan iki olgunun sunumunda ketiapin kulla-nımıyla etkin yanıt alınamadığı bildirilirken, bir başka vaka sunumunda haloperidol, olanzapin ve risperidon tedavileri-ne yeterli yanıt alınamamakla birlikte içlerinde en etkininin
risperidon olduğu belirtilmiştir (31,32). Bunun yanı sıra ari-piprazol kullanımıyla yeterli tedavi sağlanan iki ayrı vaka sunumu bulunmaktadır (33,34). Bizde kliniğimizde kolay tolere edildiğini ve etkin olduğunu gözlediğimiz aripiprazo-lün TB olan bir vaka da kullanımını bildirmeyi amaçladık.
VAKA
görüşmesinde hastaya fluoksetin 20mg/gün ile tikleri için ris-peridon 1mg/gün başlandı. Hastanın ikinci aydaki kontro-lünde hastanın takıntılarında ve huzursuzluk şikayetinde kıs-men gerilme olmasına rağkıs-men tiklerinin şiddetinin devam etmesi üzerine hastanın kullandığı risperidon dozu 2 mg/ güne çıkıldı fakat doz artırımı sonrasında gece ayaklarında huzursuzluk ve yerinde duramama ve yürüme isteğinin olması üzerine hastanın 3. aydaki kontrolünde hastanın kul-landığı risperidon tableti kesilip hastaya aripiprazol 5mg/gün başlandı. Hastanın dördüncü aydaki kontrolünde hem obse-sif semptomlarında hem de tiklerinde belirgin azalması oldu-ğu, hatta bazı tiklerinin kaybolduğu gözlendi. Aripiprazol 5 mg ve fluoksetin 20 mg ile tedaviye devam ettik. Bir ay sonra-ki kontrolünde tiklerinde belirgin düzelme gözlenirken yakın-larının zarar göreceğine dair obsesyonları ve eşlik eden kom-pülsiyonları azalmıştı. İkinci kontrolünde tedaviye tama yakın yanıt aldık. Takiplerde hastanın aripiprazolü kolay tole-re ettiği ve yan etki göstermediği gözlendi.
TARTIŞMA
Daha önce haloperidol, ketiapin, risperidon, sertralin ve paroksetin kullanımına yanıt alınamaması bizi yeni bir seçene-ğe yönlendirdi. Amacımız hastanın tüm bulgularında azalma ya da kaybolma sağlarken yan etki konusunda güvenli bir teda-vi sağlamaktı. Aripiprazol “Dopamin Sistemi Dengeleyici Ajan-lar” grubundan bir ilaçtır. Bu özelliğinden dolayı özellikle daha az ekstrapiramidal yan etki yapma, metabolik sendrom açısın-dan daha az risk taşıma, prolaktin düzeyinde artışa neden olmama ve daha az geç diskinezi riskine sahiptir (35,36).
Aripiprazol dopamin/serotonin sistem dengeleyicisi ola-rak tanımlanmaktadır. İlacın D2 reseptörüne olan affinitesi haloperidol, klorpromazin veya diğer tipik antipsikotiklere göre 4 ila 20 kez daha düşüktür (37). Bununla birlikte aripip-razol 5HT1A parsiyel agonisti ve 5HT2A antagonistidir. Neo-kortekste 5HT1A reseptörlerinin çoğu glutaminerjik pirami-dal nöronlarda yerleşmiştir. Bu reseptörlerin intibitör etkile-ri glutaminerjik salınımı arttırır. Glutaminerjik yolaklardaki bu etkinin tiklerin ortaya çıkışını kontrol ettiğine inanılmak-ta ve aripiprazolün tikleri kontrol etmesinin gluinanılmak-taminerjik yolağa olan etkisiyle olduğu tahmin edilmektedir (38).
Aripiprazol, etkinliği ve olumlu yan etki profili sebebi ile şizofreni ve bipolar bozukluk tedavisinde tüm dünyada yay-gın olarak kullanılmaktadır (39). Aripiprazolün şizofreni ve bipolar bozukluk dışında TB tedavisinde kullanımıyla ilgili deneyimler yurtdışında giderek artmaktadır. Buna karşın
ülkemizde TB’de aripiprazol kullanımına ilişkin ülkemizde vaka sunumlarıyla sınırlıdır. Bir vaka sunumunda öncesinde risperidon, ketiapin, pimozid, haloperidol, karbamazapin, valproik asit, çeşitli SSRI’lar ve diğer ilaçların kullanımından fayda görmeyen 12 yaşında TB hastaya 10 mg aripiprazol başlandığı, 20 mg a çıkarıldığı ve 3 hafta sonunda tiklerinde belirgin azalma olduğu paylaşılmış (34). Yine bir başka vaka sunumunda 26 yaşında bir TB ve majör depresyonu olan bir hastada olumlu sonuçları bildirilmiştir(33).
Lyon ve arkadaşlarının yaptığı TB olan çocuk ve ergenler-de aripiprazolün güvenlik ve tolerabilitesini araştıran ileriye dönük bir çalışmada; orta şiddette tik bozukluğu olan, farklı dozlarda aripiprazol kullanan, 9-19 yaş arası toplam 11 vaka 10 hafta süre ile takip edilmiş. Sonuçta tiklerde belirgin ola-rak azalma sağladığı, güvenli olduğu ve kolay tolere edilebil-diği bulunmuştur (30). Bizim vakamızda da yaklaşık 2 ayda belirgin düzelme gözlemledik.
Aripiprazol ile ilgili kısa süreli yayınların yanı sıra uzun süreli bir takip çalışması da bulunmaktadır. Bu retrospektif çalışmada; ortalama 11.8 mg aripiprazol kullanan 20 erişkin hasta 56 aya kadar takip edilmiş ve etkin yarar gördüğü sap-tanmıştır. Bu çalışmada aynı zamanda ciddi düzeyde semp-tomları olan hastaların orta düzeyde şikayetleri olanlara göre daha fazla yarar gördüğü belirtilmiştir (28). Bizim hastamızın da tiklerin ciddi düzeyde olması etkinliği artırmış olabilir.
Yine 100 vakalık bir seride ortalama 17±9,6 mg (5-45 mg) aripiprazol ile 78’i erkek toplam 100 hastanın 82 sinin tikle-rinde belirgin azalma olduğu, 5 hastanın depresyon, anksi-yete ve kendine zarar verme davranışlarında da iyileşme görüldüğü saptanmıştır. Bu çalışmada etkin tedavi alan 48 hastanın tedavisinin 12 ayda sonlandırılmış,7 hasta tedavi-den faydalanmamış, 15 hasta yan etkiler netedavi-deniyle (sersem-lik hissi, ajitasyon, kilo alımı, uykululuk) ve 5 hastada diğer sebeplerden dolayı tedaviyi bırakmıştır. Dozun her hastaya özel belirlenmesi gerektiği ve aripiprazolün diğer çalışmala-ra benzer olaçalışmala-rak TB’da etkin ve güvenilir olduğu sonucuna varılmıştır (29). Bizim hastamızda da fluoksetin kullanımıyla beraber obsesif belirtilerinde belirgin düzelme gözlendi ve 5 mg aripiprazol gibi düşük bir doza cevap alındı.
Benzer şekilde TB ve OKB olan hastada aripiprazol kulla-nımına dair Murphy ve ark. 5 hastalık 12 haftalık takip çalış-masında ve Winter ve ark. bir vaka bildiriminde de aripipra-zol kullanımı ile iyi sonuçlar aldıkları bildirilmiş (40,41).
Kaynaklar:
1. Toros F, Tot Ş, Avcı A. Çocuk ve ergenlerde Tourette bozukluğu: sosyodemografik, klinik özellikler ve eş tanılar. Türk Psikiyatri Dergisi. 2004;13:187-96.
2. Scahill L, Sukhodolsky DG, Williams SK, Leckman JF. Public health significance of tic disorders in children and adolescents. Adv Neurol. 2005;96:240-8.
3. Khalifa N, von Knorring AL. Prevalence of tic disorders and Tourette syndrome in a Swedish school population. Dev Med Child Neurol. 2003;45:315–19.
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Prevelance of diagnosed Tourette syndrome in persons aged 6-17 years - United States, 2007.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58:581-5.
5. Robertson MM. The Gilles de la Tourette Syndrome: the current status. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2012;97:166-75.
6. Kaplan&Sadock’s Concise Textbook of Clinical Psychiatry, Benjamin James Sadock, Virginia Alcott Sadock; 557-9.
7. Carter AS, Pauls DL, Leckman JF, Cohen DJ. A prospective longitudinal study of Gilles de la Tourette’s syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994;33:377-85.
8. Jankovic J. Tourette’s syndrome. N Engl J Med. 2001;345:1184-92.
9. Bloch MH, Leckman JF. Tic disorders. In Lewis’s Child and
Adolescent Psychiatry: A Comprensive Textbook, 4th ed. (Eds A
Martin, FR Volkmar):569-83. Philadelphia, Lippincott Williams Wilkins, 2007.
10. Braun AR, Stoetter B, Randolph C, Hsiao JK, Vladar K, Gernert J et al. The functional neuroanatomy of Tourette’s syndrome: an FDG-PET study. I: regional changes in cerebral glucose metabolism differentiating patients and controls. Neuropsychopharmacology. 1993;9:277-91.
11. Braun AR, Randolph C, Stoetter B, Mohr E, Cox C, Vladar K et al. The functional neuroanatomy of Tourette’s syndrome: an FDG-PET study. II: relationships between regional cerebral metabolism and associated behavioral and cognitive features of the illness. Neuropsychopharmacology. 1995;13:151-68.
12. Roessner V, Schoenefeld K, Buse J, Bender S, E Stefan, Münchau A. Pharmacological treatment of tic disorders and Tourette Syndrome. Neuropharmacology. 2013;68:143-9.
13. Bruun RD, Budman CL,. Risperidone as a treatment for Tourette’s syndrome. J. Clin. Psychiatry. 1996;57:29-31.
14. Diantoniis MR, Henry KM, Partridge PA, Soucar E. Tics and risperidone. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1996;35:839-40.
15. Lombroso PJ, Scahill L, King RA, Lynch KA, Chappell, PB, Peterson BS, McDougle CJ, Leckman JF. Risperidone treatment of children and adolescents with chronic tic disorders: a preliminary report. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1995;34:1147-52.
16. Shulman LM, Singer C, Weiner WJ., Risperidone in Gilles de la Tourette syndrome. Neurology. 1995;45:14-9.
17. Gaffney GR, Perry PJ, Lund BC, Bever-Stille KA, Arndt S, Kuperman S. Risperidone versus clonidine in the treatment of children and adolescents with Tourette’s syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41:330-6.
18. Sallee FR, Gilbert DL, Vinks AA, Miceli JJ, Robarge L, Wilner K. Pharmacodynamics of ziprasidone in children and adolescents: impact on dopamine transmission. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42:902-7.
19. Sallee FR, Kurlan R, Goetz CG, Singer H, Scahill L, Law G, Dittman VM, Chappell PB. Ziprasidone treatment of children and adolescents with Tourette’s syndrome: a pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39:292-9.
20. Scahill L, Leckman JF, Schultz RT, Katsovich L, Peterson BS. A placebo controlled trial of risperidone in Tourette syndrome. Neurology. 2003;60:1130-5.
21. Dion Y, Annable L, Sandor P, Chouinard G. Risperidone in the treatment of Tourette syndrome: a double-blind, placebocontrolled trial. J Clin Psychopharmacol. 2002;22:31-9.
22. McCracken JT, Suddath R, Chang S, Thakur S, Piacentini J. Effectiveness and tolerability of open label olanzapine in children and adolescents with Tourette Syndrome. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008;18:501-8.
23. Stephens RJ, Bassel C, Sandor P. Olanzapine in the treatment of aggression and tics in children with Tourette’s syndrome: a pilot study, J Child Adolesc Psychopharmacol. 2004;14:255-66.
24. Budman CL, Gayer A, Lesser M, Shi Q, Bruun RD. An open-label study of the treatment efficacy of olanzapine for Tourette’s disorder, J Clin Psychiatry. 2001;62:290-4.
25. Copur M, Arpaci B, Demir T, Narin H. Clinical effectiveness of quetiapine in children and adolescents with Tourette’s syndrome: a retrospective case-note survey. Clin Drug Investig. 2007;27:123-30.
26. Mukaddes NM, Abali O. Quetiapine treatment of children and adolescents with Tourette’s disorder. J. Child Adolesc Psychopharmacol. 2003;13;295-9.
27. Roessner V, Plessen KJ, Rothenberger A, Ludolph AG, Rizzo R, Skov L et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part II: pharmacological treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2011;20:173-96.
28. Neuner I, Nordt C, Schneider F, Kawohl W. Effectiveness of aripiprazole in the treatment of adult Tourette patients up to 56 months. Hum Psychopharmacol. 2012;27:364-9.
29. Wenzel C, Kleimann A, Bokemeyer S, Müller-Vahl KR. Aripiprazole for the treatment of Tourette syndrome: a case series of 100 patients. J Clin Psychopharmacol. 2012;32:548-50.
30. .Lyon GJ, Samar S, Jumanni R, Hirsch S, Spirgel A, Goldman R, Coffey BJ. Aripiprazole in children and adolescents with Tourette’s disorder: an open label safety and tolerability study. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009;19:623-33.
31. Bozabalı ÖG, Özbek A, Miral S. Tourette Sendromunda Ketiapin Sağaltımı Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi. 2003;10:22-8.
32. Bozabalı ÖG, Baykara B, Baykara A. Çocuk ve ergenlerde beş farklı psikiyatrik bozuklukta olanzapin kullanımı. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni. 2002;12:179-85.
34. Bozkurt H, Ayaydin H, Abali O. Letter to the Editor. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni. 2009;19:447-8.
35. Lieberman JA. Dopamine partial agonists: a new class of antipsychotic. CNS Drugs. 2004;18:251-67.
36. Soygur H. Pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of aripiprazole. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni. 2008:18;81-6.
37. Lawer CP, Prioleau C, Lewis MM, et al. Intercations of the novel antipsychotic aripiprazole (OPC-14597) with dopamine and serotonin receptor subtypes. Neuropsychopharmacology. 1999; 20:612-27.
38. Hounie AG, De Mathis MA, Sampaio AS, Mercadante MT. Aripiprazole and Tourette syndrome. Rev Bras Psiquiatr. 2004;26:213.
39. Travis MJ, Burns T, Dursun S, Fahy T, Frangou S, Gray R, Haddad PM, Hunter R, Taylor DM, Young AH. Aripiprazole in schizophrenia: consensus guidelines. Int J Clin Pract. 2005;59:485-95.
40. Murphy TK, Bengston MA, Soto O, Edge PJ, Sajid MW, Shapira N, Yang M. Case series on the use of aripiprazole for Tourette syndrome. International Journal of Neuropsychopharmacology. 2005;8:489-90.
