Birth asphyxia
Wikawee Sirisuk 5th year medical student
Asphyxia a + sphyx(pulse) = ไม่มีชีพจร
Birth asphyxia หมายถึง ภาวะที่ทารกคลอดออกมาแล้วไม่หายใจ ต้องการการแก้ไขช่วยเหลือกู้ชีพ
ทารกได้รับออกซิเจนขณะอยู่ในครรภ์ได้อย่างไร •ก่อนคลอด ออกซิเจนที่ทารกในครรภ์ (fetus) ใช้ทั้งหมดผ่านมาทางรก (placenta) ซึ่งเชื่อมต่อระหว่างระบบไหลเวียนโลหิตของแม่และลูก •เลือดของทารกในครรภ์ส่วนน้อยเท่านั้นที่ผ่านไปที่ปอดของทารก •ปอดของทารกในครรภ์ที่ขยายตัวมีถุงลมปอด (alveoli) ที่ส่วนใหญ่ยังเต็มไปด้วยของเหลว นอกจากนี้หลอดเลือดแดงขนาดเล็ก (arterioles) ที่อยู่ในปอดส่วนใหญ่ยังตีบแคบมาก เนื่องจากระดับ ออกซิเจนในเลือดที่ต ่า
หลังเกิด ทารกได้รับออกซิเจนจากปอดได้อย่างไร
1. ของเหลวที่อยู่ในถุงลมถูกดูดซึมจากปอดและแทนที่ด้วยอากาศที่มีออกซิเจน 21% ซึ่งออกซิเจนเหล่านี้จะผ่านจากถุงลมออกไปยังเส้นเลือดฝอยที่อยู่รอบๆ
2. หลอดเลือดแดงและด าของสายสะดือ (umbilical arteries และ vein) จะหดตัวและถูกผูกและตัด ซึ่งจะเป็นการตัดระบบการไหลเวียนจากรกสู่ทารก ซึ่งเป็นระบบไหลเวียนที่มีความต้านทานต ่า และท าให้ความดันโลหิตในร่างกาย ของทารกเพิ่มขึ้น (systemic blood pressure)
3. อากาศและออกซิเจนที่เข้ามาอยู่ในถุงลม ท าให้ หลอดเลือดในปอดขยายตัว เป็นผลให้ความต้านทาน ในปอดลดลง
ความผิดปกติอะไรที่อาจเกิดขึ้นในช่วงที่มีการเปลี่ยนแปลง
(transitional period)
•ทารกหายใจเองได้ไม่เพียงพอที่จะท่าให้ของเหลวออกไปจากถุงลม หรือมีสิ่งแปลกปลอมบางอย่าง เช่น ขี้เทา (meconium) ไปกีดขวางทางเดินหายใจ ท่าให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนในเลือด •การเสียเลือดปริมาณมาก หรือการบีบตัวของหัวใจที่ผิดปกติหรือช้าจากภาวะขาดออกซิเจนและขาดเลือด ท่าให้ความดัน โลหิตต ่าลง •การที่ถุงลมปอดไม่สามารถขยายตัว หรือภาวะขาดออกซิเจน ท่าให้หลอดเลือดปอด arteriole หดตัว เป็นผลให้เลือด ไปปอดลดลงและร่างกายขาดออกซิเจนตามมา •ในบางกรณี หลอดเลือดปอด arteriole อาจไม่ขยายตัวอีก ถึงแม้จะกลับมา ได้ออกซิเจนใหม่ เรียกภาวะนี้ว่า “persistent pulmonaryทารกจะมีการตอบสนองอย่างไรถ้าเกิดความผิดปกติที่ขัดขวางการ
เปลี่ยนแปลงในช่วง transition
• เมื่อเกิดภาวะขาดออกซิเจน หลอดเลือดบริเวณล าไส้ ไต กล้ามเนื ้อ และผิวหนังจะหดตัว เพื่อให้ เลือดและออกซิเจนไปเลี ้ยงที่สมองและหัวใจเพิ่มขึ้น การเปลี่ยนแปลงนี ้ (redistribution) เพื่อเป็นการรักษาหน้าที่ของอวัยวะที่ส าคัญ (vital organs) แต่หากการขาด ออกซิเจนยังด าเนินต่อไป การท างานของหัวใจและปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจจะ ลดลง ส่งผลให้ความดันโลหิตของร่างกายต ่าลง เลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ รวมทั้ง สมองลดลง อาจถึงขั้นเสียชีวิตได้Birth asphyxia
• ภาวะขาดO₂ ในทารกแรกเกิดในช่วงปริก าเนิด • เป็นสาเหตุส าคัญที่ท าให้เสียชีวิต หรือ พิการทางสมองและพัฒนาการ ล่าช้า • ช่วงเวลาที่เกิด ได้ทั้ง » In utero (ก่อนคลอด)» During labour and delivery (ระหว่างคลอด) » Postnatal period (หลังคลอด)
Causes
• จ าแนกตามช่วงเวลาที่เกิดภาวะการขาดO₂
1.In utero and during labour
- มารดามี O₂ ในเลือดต ่า ex. HD, Respi.dis, การหายใจไม่เพียงพอช่วงที่ ได้ยาสลบขณะผ่าคลอด
- มารดามีBPต ่า หรือ shock
- มดลูกคลายตัวไม่ดีระหว่างการคลอด ท าให้เลือดและออกซิเจนไปplacenta ลดลง
- Apruptio placenta
- Umbilical cord compression
- Poor placenta function ex. Post term, มารดามี BP สูง
Causes
2.Postnatal period ได้แก่ ทารกที่มีความผิดปกติ ดังนี ้ - ซีดมาก - ความดันเลือดต ่า หรือ shock - ปัญหาการหายใจ ท าให้ได้ออกซิเจนไม่เพียงพอ - โรคทางระบบหัวใจ หรือ ปอด - ภยันตรายระหว่างการคลอดBirth asphyxia
Decrease HR
Decrease CO & BP
Decrease blood flow to tissue and organs
Brain CVS GI Lungs Kidneys Hematology
HIE Cardiogenic
shock Cholestasis NEC,
PPHN, Inactivated
surfactant
ATN, ARF DIC
Central nervous system
สมองจะเป็นอวัยวะที่ส าคัญที่สุดที่ถูกกระทบกระเทือน ถ้าขาด ออกซิเจนนาน เด็กจะซึม หยุดหายใจ หัวใจเต้นช้าลง ม่านตาขยาย กว้าง ไม่ตอบสนองต่อแสง cerebral edema และมักเสียชีวิต ถ้า ขาดออกซิเจนระยะสั้นๆ หรือสามารถช่วยกู้ชีวิตได้ส าเร็จรวดเร็ว เด็ก อาจดูปกติดี ใน 2-3 ชั่วโมงแรก อาจมีเพียงกล้ามเนื ้ออ่อนแรง และดูด นมไม่ดี การเปลี่ยนแปลงในสมองนี ้เรียกว่า Hypoxic-Ischemic Encephalopathy (HIE)Metabolic disturbance
• หลังจากขาดออกซิเจน เด็กมักจะเกิดภาวะน ้าตาลต ่าในเลือด (hypoglycemia) โซเดียมต ่า (hyponatremia) และ แคลเซียมต ่า (hypocalcemia) ซึ่งอาจมีผลท าให้เด็กชักได้ นอกจากนี้มักมีภาวะ metabolic acidosis ซึ่งถ้าเป็นรุนแรง มากอาจท าให้เสียชีวิตได้Signs & Symptoms
• อาการแสดงขณะอยู่ในครรภ์ ได้แก่- Fetal HR abnormal
- Fecal scalp blood sample มี pH ต ่า
Signs & Symptoms(con.)
• อาการแสดงหลังเกิด ได้แก่ - ลักษณะสีผิวผิดปกติ เช่น Capillary refillช้า , เขียว หรือ ซีด เป็นต้น - อัตราการเต้นของหัวใจช้า - ความดันเลือดต ่าหรือshock - การหายใจผิดปกติ เช่น หายใจแผ่ว ไม่สม ่าเสมอ ไม่หายใจหรือ gasping เป็นต้น - muscle tone และ reflex ผิดปกติ เช่น hypotonia- อาการชัก แสดงถึงภาวะ HIE
- ปัสสาวะออกน้อย หรือไม่มีปัสสาวะ บ่งว่าทารกอาจมี ATN หรือ AcuteRF - หลังจากให้เริ่มนม อาจมีอาการท้องอืด รับนมได้ไม่ดี ควรระวังภาวะ NEC
Diagnosis of Birth asphyxia
• ช่วงตั้งครรภ์ 1.FHR change, NST 2.ตรวจ Fetal distress 3.ตรวจทางชีวเคมี : estriol, hPL 4.น ้าคร ่ามีขี ้เทาDiagnosis of Birth asphyxia
Hx.
น ้าคร ่ามีขี ้เทา, FHR ผิดปกติ, คลอดยาก ร่วมกับ
• Apgar score at 5 min : < 7 คะแนน (กุมารรามา) • Apgar score at 1 min : < 7 คะแนน (WHO)
Physical examination
- เน้นตรวจระบบประสาท อาจพบความผิดปกติของ muscle tone, การรับรู้สติ
Diagnosis of Birth asphyxia
การตรวจค้นเพิ่มเติม-Plasma glucose, serum electrolytes, calcium, และ ABG -EEG, Cranial ultrasonography, CT brain, MRI brain
วินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของ HIE -UA ประเมิน ATN
-BUN,Cr ดูการท างานของไต สูงกรณี AcuteRF -CBC, coagulogram ดูภาวะ DIC
การรักษาและการป้องกัน
• Goal:
– ลดอัตราตาย
– แก้ไขสมองและอวัยวะต่างๆให้กลับสู่สภาพปกติมากที่สุด – ป้องกันภาวะการขาดเลือดและออกซิเจนที่อาจจะเกิดต่อไป
การรักษาและการป้องกัน
1.Good ANC
2.Early detected
3.Efficient resuscitation
4.Observe transitional period
1.Supportive treatment
• ควบคุมอุณหภูมิกาย, ขีพจร, และความดันเลือด • ความดันต ่า พิจารณาให้ Dopamine or dobutamine ช่วยเพิ่ม cardiac output • ติดตามและประเมินอาการทางระบบประสาทเป็นระยะ สังเกตอาการชัก • ช่วยหายใจในทารกที่หายใจไม่เพียงพอ • แก้ไขความผิดปกติทาง metabolic • ควบคุมการให้สารน ้าทางหลอดเลือดด าไม่ให้มากเกินไป • เฝ้าติดตามปริมาณปัสสาวะ ระวังSIADH AcuteRF • กรณีAcuteRF ที่มีปัสสาวะออกน้อย พิจารณาให้สารน ้า ดังนี ้ปริมาณสารน ้าที่ให้ = insensible loss + urine output + external loss
2.การควบคุมอาการชัก
• ในทารกที่มีอาการชัก
– Phenobarbital 20 mg/kg/dose iv + maintenance dose 3-5 mg/kg/day
– Phenytoin 20 mg/kg/dose iv (max 40 mg/kg)
3.การรักษาภาวะสมองบวม(cerebral edema) -ควบคุมปริมาณสารน ้าที่ให้ ระวังภาวะน ้าเกิน -ไม่มีข้อบ่งชี ้ในการใช้ยาmanitol และ
dexamethasone
