Clinical case in community pharmacy
ภก.กิติยศ ยศสมบัติ และ ภญ.สิรินุช พละภิญโญ คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย [email protected] เมษายน 2554 นักศึกษาชาย อายุประมาณ 20 ปี มาขอซื้อยาแก้อักเสบชนิดแคปซูลเพื่อรักษาอาการเจ็บคอที่เป็นมาแล้วตั้งแต่สามวัน ก่อนหน้านี้ อาการเจ็บคอเกิดจากสาเหตุใดได้บ้าง? อาการเจ็บคอมักเกิดจากการอักเสบของอวัยวะบริเวณลําคอหรือในช่องคอ1 ซึ่งได้แก่เพดานปาก คอหอย ลิ้น ไก่ (uvula) ต่อมทอลซิล และส่วนต้นของหลอดอาหารและหลอดลม ทั้งนี้การอักเสบที่เกิดขึ้นนั้น อาจมาจากหลาย สาเหตุ สามารถแบ่งกว้างๆ ได้เป็น 2 ด้านซึ่งมีแนวทางการรักษาที่แตกต่างกันคือ 1) การอักเสบที่เนื่องมาจากการติด เชื้อและ2) การอักเสบที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ เชื้อก่อโรคที่มักเป็นสาเหตุของการเจ็บคอคือเชื้อแบคทีเรียใช้หรือไม่? อาการเจ็บคอที่เกิดจากการติดเชื้อโรคต่างๆ พบอุบัติการณ์และมีความรุนแรงหรือลักษณะเฉพาะที่แตกต่าง กัน โดยสาเหตุส่วนใหญ่มักเกิดจากเชื้อไวรัส2 โดยประมาณแล้วมีเพียง 1 ใน 4-7 ของผู้ป่วยเด็กและ 1 ใน 10-20 ของผู้ป่วยผู้ใหญ่เท่านั้นที่เกิดเจ็บคอจากการติดเชื้อแบคทีเรีย3 การติดเชื้อไวรัสสายพันธ์ต่างๆ ที่พบว่าสามารถก่อให้เกิดอาการเจ็บคอได้ เช่น rhinovirus, coronavirus, adenovirus, influenza virus, parainfluenza และ Epstein-Barr virus ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เกิดอาการเจ็บคอจากการติด เชื้อไวรัส มักมีความรุนแรงตํ่า และมีอาการอื่นๆ ของการติดเชื้อไวรัสร่วมด้วย เช่นไข้ร่วมกับปวดเมื่อเนื้อตัว อาการไอ หรือมีนํ้ามูกหรืออาการหวัดหรืออาการทางตา ที่มักไม่พบในรายที่เจ็บคอจากเชื้อโรคกลุ่มอื่น2 การติดเชื้อแบคทีเรียส่วนใหญ่เกิดจาก Streptococcus pyogenes หรือ group A Streptococcus นอกจากนี้ยังพบเชื้อชนิดอื่นๆ ที่อาจเป็นสาเหตุของการเจ็บคอได้บ้าง แต่มีอุบัติการณ์ตํ่า เช่น Corynebacterium diptheriae, Streptococci group C และ G และเชื้อก่อโรคหนองในคือ Neisseria gonorrhea เฉพาะการเจ็บคอที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียเท่านั้นที่ถือว่ามีความจําเป็นหรือมี ความเหมาะสมในการจ่ายยาต้านจุลชีพ ทั้งนี้เนื่องจากการเจ็บคอที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียมัก มีความรุนแรงมากกว่า รบกวนคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย และในบางกรณีหากไม่ได้รับการรักษาที่ เหมาะสมอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่นการเกิด acute rheumatic fever4,5 และ poststreptococcal glomerulonephritis ซึ่งมีอันตรายถึงแก่ชีวิต2 การติดเชื้อราอย่างในกรณีของผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง (immunocompromised patient) ผู้ป่วยโรค ระบบหายใจที่ต้องใช้ยาสูดพ่น corticosteroid หรือผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิ เป็นต้น3 สาเหตุของอาการเจ็บคอที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อได้แก่อะไรบ้าง? อาการเจ็บคอที่ไม่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อสามารถแบ่งย่อยโดยพิจารณาตําแหน่งที่มีพยาธิสภาพ1,3,6 ดังนี้ ความผิดปกติของระบบหายใจที่อาจทําให้เกิดอาการเจ็บคอได้ เช่น
o ภาวะ post nasal drip syndrome (PNDS) ซึ่งเป็นภาวะที่พบการหลั่งสารคัดหลั่งผ่านจาก บริเวณจมูกลงสู่ลําคอและกระตุ้นให้เกิดการระคายเคืองทําให้มีการอักเสบตามมา
o ภาวะภูมิไวเกิน (hypersensitivity) หรือที่นิยมเรียกว่าการแพ้อากาศ ก็เป็นอีกสาเหตุหนึ่ง ของอาการเจ็บคอได้ ทั้งนี้เนื่องจากผู้ป่วยแพ้อากาศมักมีภาวะอุดกั้นหรือคัดแน่นในช่อง จมูก (nasal obstruction/congestion) ทําให้ต้องช่วยหายใจผ่านทางปาก และทําให้ เนื้อเยื่อในลําคอเกิดการแห้งและมีการอักเสบขึ้น o การระคายเคือง การใช้เสียงหรือความกระทบกระเทือนของอวัยวะบริเวณลําคอ เช่นเมื่อ ถูกบีบคอ หรือมีสิ่งแปลกปลอมติดค้างในลําคอ เช่นมีก้างปลาหรือกระดูกชิ้นเล็กๆ อันมี ความคมทิ่มแทงเยื่อบุลําคอ ความผิดปกติของระบบอื่นๆ ที่อาจทําให้เกิดอาการเจ็บคอเช่นภาวะกรดไหลย้อน (gastroesophageal reflux disease; GERD) ซึ่งจะพบว่าความเป็นกรดของ refluxate ที่ตกค้างอยู่ ในช่องคอจะก่อให้เกิดการระคายเคืองและทําให้มีการอักเสบตามมาในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ เภสัชกรที่ปฏิบัติงานในร้านยาจะทราบได้อย่างไรว่าเมื่อใดที่ควรสงสัยว่าอาการเจ็บคอของผู้ป่วยเกิดจากการติด เชื้อแบคทีเรีย อาการเจ็บคอที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียนั้นพบในเด็กช่วงอายุระหว่าง 5-15 ปี ได้มากกว่าผู้ใหญ่ถึง 3 เท่า3 อาการที่มักพบบ่อยในผู้ที่เจ็บคอจากการติดเชื้อแบคทีเรีย โดยเฉพาะ group A Streptococcus ได้แก่2,3 อาการเจ็บคอระดับรุนแรง ซึ่งมีอาการเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ไข้สูง ปวดศีรษะ คอหอยและต่อมทอลซิลบวมแดง อาจพบปื้นหนอง (patchy exudates) บางรายอาจพบลิ้นไก่บวม แดงร่วมด้วยซึ่งทําให้กลืนลําบาก ต่อมนํ้าเหลือง anterior cervical บวมและกดเจ็บ
จุดเลือดออกบริเวณเพดานอ่อน (soft palatepe techiae) ปวดท้อง คลื่นไส้และอาเจียน โดยเฉพาะในเด็กเล็ก ผื่นแดงตามผิวหนัง (scarlatiniform rash)
อาการที่กล่าวมาข้างต้นนี้มีความจําเพาะ (sensitivity) ค่อนข้างตํ่า2 เช่นการที่พบต่อมทอลซิลบวมแดงมี ความจําเพาะต่อการติดเชื้อ group A Streptococcus เพียงร้อยละ 34-73 ส่วนอาการไข้สูง โดยนิยามว่าอุณหภูมิ ร่างกายมากกว่า 38 องศาเซลเซียส มีความจําเพาะร้อยละ 52-92 ดังตารางที่ 1
Symptom and clinical finding Sensitivity (%) Specificity (%)
Absence of cough 51-79 36-68
Anterior cervical nodes swollen or enlarged 55-82 34-73
Headache 48 50-80 Myalgia 49 60 Palatine petechiae 7 95 Pharyngeal exudates 26 88 Fever >38C 22-58 52-92 Tonsillar exudate 36 85 ตารางที่ 1 ความไวและความจําเพาะของอาการที่พบร่วมกับการติดเชื้อ group A Streptococcus2
การพิจารณาอาการทางคลินิกมากกว่าหนึ่งประการร่วมกับข้อมูลอื่นๆ (clinical score for group A Streptococcus pharyngitis) เช่นโอกาสการได้รับเชื้อ group A Streptococcus จากผู้ป่วยรายอื่น ฤดูกาล หรืออายุของ
ผู้ป่วยอาจช่วยให้การประเมินความน่าจะเป็นของการติดเชื้อ group A Streptococcus มีความถูกต้องมากขึ้นแม้จะไม่มี ข้อมูลทางห้องปฏิบัติการมาร่วมพิจารณาด้วย2,7 ตัวอย่างของ clinical score และค่าความไว (sensitivity) และ ความจําเพาะดังแสดงในตารางที่ 2
Clinical signs and symptoms Sensitivity (%) Specificity (%)
Swollen and tender anterior cervical nodes, tonsillar exudate
84 40 Fever, cervical nodes enlargement, tonsillar exudate or
swelling or hypertrophy, Absence of cough
63 67
Recent exposure to GABHS, pharyngeal exudate, enlarged or tender cervical nodes, fever
55 74 Season, age, fever, enlarged cervical nodes, tonsillar
exudate or swelling or hypertrophy, absence of cough or rhinitis or conjunctivitis
22 93
Tonsillar hypertrophy, enlarged cervical nodes, absence of rhinitis, scarlet fever rash
18 97
ตารางที่ 2 ความไวและความจําเพาะของกลุ่มอาการที่พบร่วมกับการติดเชื้อ group A Streptococcus 2
จากตารางที่ 2 จะพบว่า clinical score ที่มีความเหมาะสมจะใช้ในทางปฏิบัติมากที่สุดคือ clinical score ลําดับที่สอง ซึ่งเรียกว่า Centor score 6 ทั้งนี้เนื่องจากเป็น clinical score ที่มีค่าความไวและความจําเพาะอยู่ในเกณฑ์ที่ ยอมรับได้ ในขณะที่ clinical score อื่นๆ เช่น clinical score ลําดับแรกอาจมีความไวสูง แต่ความจําเพาะตํ่า ซึ่งเพิ่ม โอกาสที่จะประเมินการติดเชื้อได้บ่อยกว่าความเป็นจริง ส่วน clinical score ลําดับที่ 3,4 และ 5 มีค่าความไวตํ่า แม้จะ มีความจําเพาะสูง แต่ก็ทําให้มีผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่ถูกประเมินว่าไม่ติดเชื้อทั้งๆ ที่ควรต้องรับยาต้านจุลชีพ3 เมื่อเภสัชกรซักถามเพิ่มเติมถึงรายละเอียดของอาการเจ็บคอ ผู้ป่วยให้ข้อมูลว่าอาการเจ็บคอเป็นไม่รุนแรง ไม่มีไข้หรือ กลืนลําบาก นอกจากอาการเจ็บคอแล้ว มีอาการอ่อนเพลียเล็กน้อย ร่วมกับไอมาก โดยเฉพาะเวลากลางคืน ใน บางครั้งการไอมีเสมหะปนออกมาซึ่งพบว่ามีสีเขียวปนเหลือง ปริมาณเล็กน้อย สําหรับผู้ป่วยรายนี้จะมีโอกาสที่จะเกิดอาการเจ็บคอจาก group A Streptococcus มากน้อยเพียงใด? การใช้ยา ต ้านจุลชีพในผู้ป่วยรายนี้มีความจ ําเป็นหรือไม่?
การประเมินโอกาสที่จะเกิดอาการเจ็บคอจาก group A Streptococcus สามารถใช้ Centor Cllinical Score ช่วยประเมิน โดยแบ่งการประเมินเป็น 2 ขั้นตอน ขั้นแรกเป็นการแปลข้อมูลต่างๆ เป็นคะแนน และขั้นที่ 2 เป็นการ รวมคะแนนที่ได้จากขั้นตอนที่ 1 และแปลผลเป็นโอกาสในการเกิดการติดเชื้อ group A Streptococcus และความ จําเป็นในการให้ยาต้านจุลชีพ2 ตามตารางที่ 3 และรูปที่ 1
นอกจากการใช้ Clinical Score ในการประเมินโอกาสติดเชื้อ group A Streptococcus แล้ว เภสัชกรชุมชน ควรพิจารณาลักษณะทางคลินิกของผู้มารับบริการด้วยว่ามีอาการและอาการแสดงรุนแรงมากน้อยเพียงใด6 หรือมีโรค ร่วมใดที่อาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงเช่นมีโรคหรือความผิดปกติระดับรุนแรงของระบบหัวใจและหลอด เลือด4 ระบบหายใจ การทํางานของตับหรือไต ตั้งครรภ์หรือมีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เป็นต้น ซึ่งหากพบภาวะเหล่านี้ร่วม
ด้วยอาจมีความจําเป็นในการจ่ายยาต้านจุลชีพมากกว่าผู้ที่มีร่างกายโดยรวมแข็งแรงดี แม้จะมีเกณฑ์ประเมินระดับ เดียวกันก็ตาม2 ขั้นที่ 1 วิเคราะห์คะแนนของผู้ป่วยตามเกณฑ์ต่อไปนี้ หัวข้อประเมิน คะแนน 1. มีไข้ (มากกว่า 38 องศาเซลเซียส) 1 2. ไม่มีอาการไอ 1 3. ต่อมนํ้าเหลืองที่คอโตและกดเจ็บ 1 4. ต่อมทอนซิลบวมโต หรือมีหนอง 1 5. อายุ น้อยกว่า 15 ปี 15-45 ปี มากกว่า 45 ปี 1 0 -1 ขั้นที่ 2 วิเคราะห์โอกาสในการเกิดการติดเชื้อ group A Streptococcus และการรักษาที่ เหมาะสม คะแนน รวม โอกาสในการติดเชื้อ (ร้อยละ) คําแนะนํา 0 < 10 ไม่มีความจําเป็นต้องใช้ยาต้านจุลชีพ 1-2 10-17 3 28-35 ควรได้รับการเพาะเชื้อ หลีกเลี่ยงการใช้ยาต้านจุลชีพ โดยให้ยาต้านจุลชีพเฉพาะรายที่ผลบวก หรือมีอาการ รุนแรง หรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนสูง มากกว่า หรือเท่ากับ 4 52-53 ควรได้รับการเพาะเชื้อ อาจให้ยาต้านจุลชีพได้ตามความ เหมาะสมเนื่องจากมีโอกาสติดเชื้อค่อนข้างสูง
ตารางที่ 3 Centor Clinical Score และการแปลผล2
จากอาการของผู้ป่วยรายนี้ จะประเมินคะแนนตาม Centro Clinical Score ได้ 0 คะแนน จึงจัดได้ว่ามีความ เสี่ยงตํ่ามากที่จะเกิดอาการเจ็บคอจาก group A Streptococcus และไม่มีความจําเป็นที่ต้องได้รับยาต้านจุลชีพ ผู้ป่วยรายนี้มีเสมหะเปลี่ยนสีเป็นสีเขียวเหลืองด้วย จะมีโอกาสเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียมากขึ้นหรือไม่? ความเข้าใจเรื่องสีเสมหะว่ามีความสัมพันธ์หรือใช้เป็นสัญญาณบ่งชี้ถึงการติดเชื้อแบคเทีเรีย เป็นความเข้าใจ ที่คลาดเคลื่อนของบุคลากรการแพทย์6-8 รวมทั้งเภสัชกรชุมชนและนําไปสู่การใช้ยาต้านจุลชีพเกินความจําเป็น เนื่องจากสีของสารคัดหลั่งที่พบร่วมกับอาการผิดปกติของระบบหายใจส่วนบนมีความจําเพาะต่อการติดเชื้อแบคทีเรีย ตํ่ามาก จากการศึกษาของ Altiner และคณะ9 พบว่าในผู้ป่วยที่มีอาการไอ ซึ่งคาดว่าเกิดจากการติดเชื้อของระบบ หายใจส่วนบนและมีสารคัดหลั่งเป็นสีเขียวเหลือง จะมีโอกาสติดเชื้อแบคทีเรียเพียง ร้อยละ 16.2 หรือกล่าวได้ว่าหาก เภสัชกรชุมชนใช้เกณฑ์สีของเสมหะเป็นตัวบ่งชี้ถึงความจําเป็นในการใช้ยาต้านจุลชีพ จะมีผู้ป่วยถึงร้อยละ 83.8 ที่ ได้รับยาโดยไม่จําเป็น Bacterial infection No bacterial infection Totals Yellowish or greenish sputum sample 22 (16.2%) 114 (83.8%) 136 (100%) Colourless sputum sample 6 (5.7%) 99 (94.3%) 105 (100%) Totals 28 (11.6%) 213 (88.4%) 241 ในผู้ป่วยกลุ่มที่เสมหะเป็นแบบไม่มีสี กลับพบว่ามีการติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วยถึงร้อยละ 5.7 ทั้งนี้คาดว่า เป็นผลจากการทํางานของ polymorphonuclear cell และระบบภูมิคุ้มกันซึ่งทําให้สารคัดหลั่งเกิดการเปลี่ยนแปลง ลักษณะโดยเฉพาะสารคัดหลั่งที่ตกค้างอยู่เป็นเวลานาน เช่นนํ้ามูกหรือเสมหะในตอนเช้าหลังตื่นนอน ซึ่งมักมีลักษณะ เหนียวข้นและสีออกเหลืองแม้ในผู้ป่วยแพ้อากาศที่ไม่มีภาวะติดเชื้อร่วมด้วย 1 หากพิจารณาแล้วว่ามีความจ ําเป็นที่ควรจ่ายยาต ้านจุลชีพ ยาที่จัดว่าเหมาะสมหรือมีคําแนะนําทางวิชาการ ได้แก่ยาใดบ้าง?
ยาที่แนะนําให้ใช้รักษาอาการเจ็บคอจากการติดเชื้อ group A Streptococcus เป็นลําดับแรกคือ penicillin V3 เนื่องจากพบว่า group A Streptococcus มีอัตราการดื้อยา penicillin ตํ่ามาก คือมีความไวมากกว่าร้อยละ 90 อย่างไร ก็ตามอาจพบการรักษาล้มเหลว (treatment failure) ได้ซึ่งคาดว่าเกิดจากการทําลายยาโดย betalactamase ซึ่งสร้าง จากเชื้ออื่นที่พบร่วมกันในช่องคอ ยาที่แนะนําเป็นลําดับรองในกรณีนี้จึงเป็นยาในกลุ่มที่ทนต่อเอนไซม์ในการทําลาย ยามากขึ้น 4,10,11 การใช้ยาต้านจุลชีพในการรักษา group A Streptococcus pharyngitis ควรเป็นเวลา 10 วัน ต่อเนื่องกัน ยกเว้น azithromycin ซึ่งมีระดับยาในบริเวณติดเชื้อค่อนข้างสูงต่อเนื่องอีกหลายวันหลังหยุดยา จึงสามารถ ใช้ระยะเวลาการรักษาเพียง 5 วันได้ 1,2,5,6 ยาที่แนะนําลําดับแรก ยาลําดับรอง ไม่แพ้ penicillins Penicillin V (250 มก. ครั้งละเม็ด วันละ 4 ครั้ง ก่อนอาหาร) Amoxicillin (500 มิลลิกรัม ครั้งละเม็ด วัน 1st
generation cephalosporins เช่น cephalexin (250-500 มก. ครั้งละเม็ด วันละ 4 ครั้ง หรือ 25-50 มก./กก./วัน)
Betalactam/betalactamase inhibitor (BL/BI) เช่น amoxicillin/clavulanate (500 มก. ของ
ละ 3 ครั้ง หรือ 40-50 มก./กก./วัน) amoxicillin ครั้งละเม็ด วันละ 3 ครั้ง หรือ 40-50 มก./กก./วัน) แพ้ penicillins Erythromycin (250 มก. ของเบส ครั้งละเม็ด วันละ 4 ครั้ง หรือ 20-40 มก./ กก./วัน) Clarithromycin* (250-500 มก. ครั้งละเม็ด วัน ละ 2 ครั้ง หรือ 15 มก./กก./วัน) Azithromycin* (250 มก. ครั้ง 2 เม็ด วันละครั้ง ในวันแรก และครั้งละเม็ด วันละครั้ง อีก 4 วัน หรือ 10 มก./กก. ในวันแรก และ 5 มก./กก./วัน อีก 4 วัน) Clindamycin (300 มก. ครั้งละเม็ด วันละ 2 ครั้ง หรือ 20 มก./กก./วัน)
* clarithromycin และ azithromycin ไม่ได้มีประสิทธิภาพเหนือกว่า erythromycin ในการรักษา group A Streptococcus จึง ควรเลือกใช้เฉพาะในรายที่ทนอาการไม่พึงประสงค์ของ erythromycin ไม่ได้, ไม่มีความร่วมมือในการใช้ erythromycin หรือหลีกเลี่ยงการเกิดอันตรกิริยากับยาอื่น
ตารางที่ 4 ยาต้านจุลชีพที่แนะนําให้ใช้ในการรักษา group A Streptococcus pharyngitis 1,2
นอกจากยาต ้านจุลชีพแล้ว ยังมียากลุ่มอื่นอีกหรือไม่ที่มีประโยชน์ในสถานการณ์นี้? เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการเจ็บคอและเข้ามารับบริการในร้านยามักต้องการที่จะได้รับการรักษาที่ช่วย ให้อาการเจ็บคอทุเลาลง ดังนั้นหากประเมินแล้วพบว่าไม่มีความจําเป็นในการใช้ยาต้านจุลชีพ และเมื่อตัดสินใจไม่จ่าย ยาต้านจุลชีพให้แก่ผู้ป่วยก็อาจทําให้ผู้ป่วยรู้สึกเป็นกังวลหรือเกิดการต่อต้านและร้องขอยาต้านจุลชีพจากเภสัชกรชุมชน ดังนั้นการให้ยาบรรเทาอาการเช่นยาลดการอักเสบ ยาชา ยาแก้ไอ หรือการรักษาอื่นๆ ที่ไม่ใช่ยา จะช่วยให้ความกังวล ของผู้ป่วยลดลงและลดการใช้ยาต้านจุลชีพโดยไม่เหมาะสมได้ 1,2,6
ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตอรอยด์ (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) เป็นยากลุ่ม
แรกในการรักษาอาการเจ็บคอที่ถือว่าเหมาะสมและตรงตามคําแนะนําของหลายสมาคม เนื่องจากช่วย บรรเทาอาการของผู้ป่วยได้เร็ว มีประสิทธิภาพและช่วยลดการใช้ยาต้านจุลชีพโดยไม่จําเป็น12 ตัวอย่างเช่น ibuprofen, naproxen, diclofenac potassium หรือ celecoxib ซึ่งสามารถใช้บรรเทาอาการ เจ็บคอและลดไข้ได้ดีเทียบเท่าหรือเหนือกว่า paracetamol อีกทั้งยังเป็นทางเลือกในรายที่มีข้อห้ามใช้ paracetamol เช่นโรคตับ ตามคําแนะนําของ The American College of Chest Physicians ได้กล่าวถึง naproxen ว่าเป็นทางเลือกหนึ่งในการแก้ไขอาการไอ ซึ่งเกิดจาก post-infection hyper-responsiveness และ trauma ของลําคอได้อีกด้วย1
ควรระวังการใช้ NSAIDs ในผู้ป่วยที่สงสัยมีไข้เลือดออก ผู้ป่วยโรคหืดหรือโรคหลอดลม (NSAIDs มีผล ให้หลอดลมมีความไวมากขึ้น) ผู้ป่วยไต ผู้ที่มีประวัติหรือกําลังเป็นโรคแผลในทางเดินอาหาร ผู้ป่วย ตั้งครรภ์ ผู้ป่วยที่ได้รับ low dose aspirin, warfarin หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด
สําหรับ aspirin แม้ว่าจะมีประสิทธิภาพดีและราคาถูก แต่ควรหลีกเลี่ยงการใช้บรรเทาอาการเจ็บคอ หรือมีไข้ในผู้ป่วยที่มีอายุตํ่ากว่า 20 ปี เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด Reye’s syndrome ซึ่งเป็น อันตรายถึงแก่ชีวิต
NSAIDs ในรูปแบบยาเฉพาะที่ เช่น ยากลั้วคอ หรือยาอม (benzydamide: Difflam®) พบว่าสามารถลด อาการที่เกิดเนื่องจากคอหอยอักเสบได้ดี และลดอาการไม่พึงประสงค์ของรูปแบบรับประทานได้1,12
อาการไอซึ่งพบได้บ่อยและเป็นอาการที่พบต่อเนื่องหลังการติดเชื้อของระบบหายใจส่วนบนเป็น
ปรากฏการณ์ซึ่งเรียกว่า infection hyper-responsiveness ของทางเดินหายใจ ทําให้เกิด post-nasal drip และ throat clearing ซึ่งระคายเคืองลําคอ กระตุ้นให้ยังคงเกิด cough reflex อยู่ตลอดเวลา
ซึ่งจากคําแนะนําของ the American of Chest Physician ระบุว่ายาที่มีประสิทธิภาพในการแก้ไขภาวะนี้ คือ sedative antihistamine/decongestant เนื่องจากฤทธิ์ลดการคัดหลั่งสาร ร่วมกับลดการกระตุ้นที่ ลําคอซึ่งเชื่อว่าเกิดจาก histamine เป็นสารตัวกลาง 1 นอกจากยาบรรเทาอาการตามที่กล่าวมาข้างต ้นแล้ว ยังมีมาตรการอื่นๆ อีกหรือไม่ที่ช่วยบรรเทาอาการเจ็บคอ ได้ ? การรักษาโดยไม่ใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการเจ็บคอมีหลากหลายวิธี แต่ส่วนใหญ่มักไม่มีข้อมูลยืนยันถึง ประสิทธิภาพ อีกทั้งยังอาจทําให้อาการที่มีอยู่รุนแรงขึ้น3 เช่น การใช้นํ้ายาบ้วนปากที่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อ ซึ่งทําให้อาการ อักเสบของลําคอ ต่อมทอนซิลและคอหอยอักเสบแย่ลงเนื่องจากการระคายเคือง การรักษาโดยไม่ใช้ยาหลายวิธีมีประโยชน์แต่มักไม่ได้รับความนิยม เช่น การแนะนําให้รับประทานนํ้าแข็ง หรือไอศกรีม เพื่อบรรเทาอาการเจ็บคอซึ่งนอกจากจะบรรเทาอาการของผู้ป่วยแล้ว ยังเป็นการลดโอกาสขาดอาหาร ของผู้ป่วย ซึ่งยิ่งทําให้อาการโดยรวมแย่ลง1
การกลั้วด้วยนํ้าเกลือ (saline irrigation/ gargle) เป็นมาตรการที่มีประสิทธิภาพดีพอสมควร ปลอดภัยสูง และไม่สิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย โดยอาจใช้ normal saline หรือ hypertonic saline solution ซึ่งเตรียมได้เอง กลั้วในลําคอ ประมาณ 5 นาที วันละ 3-4 ครั้ง ซึ่งพบว่าสามารถบรรเทาอาการเจ็บคอได้ดีและอาจมีผลยับยั้งการเจริญของ เชื้อจุลินทรีย์ได้ 6,13 อภิปรายและสรุปกรณีศึกษา อาการเจ็บคอเป็นอาการที่พบได้บ่อยในร้านยาและมักนํามาสู่การใช้ยาต้านจุลชีพที่ไม่เหมาะสมอันก่อให้เกิด ปัญหาเชื้อดื้อยาและสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายโดยไม่จําเป็นของผู้มารับบริการ นอกจากนี้ยังเพิ่มโอกาสเกิดอาการไม่พึง ประสงค์จากการใช้ยาซึ่งในบางครั้งอาจรุนแรงถึงแก่ชีวิต การประเมินสาเหตุของอาการเจ็บคออย่างถี่ถ้วน รอบคอบ โดยใช้ลักษณะอาการและอาการแสดงทางคลินิก ร่วมกับการสัมภาษณ์ประวัติอย่างละเอียด รวมถึงการใช้ Clinical Score จะช่วยให้ระบุความจําเป็นในการใช้ยาต้านจุลชีพได้อย่างถูกต้องมากขึ้น และเป็นบทบาทสําคัญอีกด้านหนึ่งของ วิชาชีพเภสัชกรในการส่งเสริมให้ประชาชนมีการใช้ยาอย่างเหมาะสม เอกสารอ้างอิง 1. พรอนงค์ อร่ามวิทย์, กิติยศ ยศสมบัติ. การบริบาลผู้ป่วยไป-กลับ. กรุงเทพมหานคร: Printing Place; 2554. หน้า 128-39.
2. Regoli M, Chiappini E, Bonsignori F, Galli L, de Martino M.Update on the management of acute pharyngitis in children. Ital J Pediatr 2011;37(1):10-16.
3. Bisno AL: Acute pharyngitis. N Engl J Med 2001;344:205-11.
4. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, Taubert KA: Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 2009;119:1541-51.
5. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ: Acute rheumatic fever. Lancet 2005;366:155-68.
6. Choby BA: Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician 2009;79:383-90. 7. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE: A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in
8. Butler CC, Kelly MJ, Hood K, Schaberg T, Melbye H, Serra-Prat M, Blasi F, Little P, Verheij T, Mölstad S, Godycki-Cwirko M, Edwards P, Almirall J, Torres A, Rautakorpi UM, Nuttall J, Goossens H, Coenen S.Antibiotic prescribing for discoloured sputum in acute cough/LRTI. Eur Respir J 2011. [Epub] 9. Altiner A, Wilm S, Däubener W, Bormann C, Pentzek M, Abholz HH, Scherer M.Sputum colour for diagnosis
of a bacterial infection in patients with acute cough.Scand J Prim Health Care 2009;27(2):70-3. 10. Casey JR, Pichichero ME: Meta-analysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A
streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatrics 2004;113:866-82.
11. Linder JA, Bates DW, Lee GM, Finkelstein JA: Antibiotic treatment of children with sore throat. JAMA 2005;294:2315-22.
12. Richardson K. Non-antibiotic treatment sore throat.Emerg Nurse 2011;18(9):12-6. 13. Kerimov NA.Therapeutic effectiveness of throat gargles. Voen Med Zh 1979;(4):67.
