• No results found

PiPUBM - Surgery&Trauma

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "PiPUBM - Surgery&Trauma"

Copied!
111
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

PiPU

PiPU

Pipu Tavornshevin

(P’Book Vajira BM19)

How to Surgery & Trauma



เอกสารชุดนี ้จัดทําขึ้นจากการรวบรวมเนื ้อหาต่างๆจากหลายที่ ทั้งเอกสารการเรียน,

ความรู้ที่ได้บนวอร์ด, guideline บางส่วน อาจมีภาษาบางส่วนเป็นภาษาพูด รวมถึงตัวย่อ

บางส่วนที่กระผมใช้เองซึ่งไม่สากล หากมีข้อผิดพลาดหรือสงสัยตรงไหน กระผมขอน้อมรับ

เพื่อแก้ไขต่อไป หวังว่าเอกสารชุดนี ้จะเป็นประโยชน์กับทุกคนไม่มากก็น้อยนะครับ...



ติดต่อแก้ไข ชี้แนะได้ทาง pipu@edu.vajira.ac.th นะครับ

(2)

3 PARTS

Surgery & Trauma Sx

CVT = Thoracic aortic disease / Pleural&Pericardial disease / DVT PE Varicose vein / Heart disease / Congenital heart disease / Chronic ulcer / Cardiac assessment for Sx

PED = Congenital abdominal wall defect / Hirschprung’s disease / Anorectal malformation

(

ARM

)

/ Hepatobiliary

(

+ Undescended testis, Congenital diaphragmatic hernia, Head&Neck

)

/ GI malformation

Plastic = Plastic&Reconstructive Sx / Skin disease / CA oral cavity&salivary gland / Soft tissue Face injury / Facial fracture / Cleft lip&palate / Burn

Neuro = Neuro approach / CNS infection / Vascular in Neuro / Brain tumor / Spinal cord tumor / ICP / Developmental anomaly

Surgical complication

TRUAMA SURGERY

ATLS / Burn / Vascular trauma / Head trauma / Foreign body&Corrosive / Urological trauma / C spine trauma / Traumatic wound ///// Hazardous Material Accident

Surgery Practical

ICD / Foley Cath / Massive blood loss / Emer Neuro / Common Gen Sx / Emer Uro / Common Ano-rectal

Anal painand all MEQ

CVT

Thoracic aortic disease

- Patho : aneurysm/dissect, vasculitis, atherosclerosis, tumor(rare)

- Aorta มี 3 part

1. Aortic root : C L A S S = commissure, Leaflets 3 อัน, annulus, sinus of vulsava, sinotubular junction(STJ) 2. Ascending aorta : STJ >> branchiocephalic a. (branch แรก)

(3)

- Histo : T. intima, media(elastic, sm m),

adventitia(collagen สูง เหนียวสุด ทําให้ wall ไม่แตกง่าย > เกิด pseudoaneurysm, vasa vasorum) :: diameter แปรผันตาม age ; ใหญ่สุดตรง ascending แล้วเล็กลงเรื่อยๆ

Fusiform(true) จาก degenerative, Saccular(false) จาก infect salmonella(ต้องผ่าเสมอ) Anerysm : true = มีครบ 3 ชั้น, permanent dilate แค่ segment นึง, ใหญ่ >150%

; <150% = ectasia, Arteriomegaly = diffuse dilate

pseudo/false =

เลือดไหลออกมา แต่กันโดย

soft tissur

ชั้นนึง

wall

ไม่ครบ

+/

-

pulsating hematoma

(ถ้ามีจุดเชื่อม

aorta

)

: Thoracic aortic aneurysm

- M/C cause degenerative, Genitic(Elher Danlos, Marfanwrist/thump sign, Turner), chronic aortic dissection, trauma,

mycotic aneurysm

- risk : HTN, smoking, COPD, Marfan > cystic degeneration - clinical : compressive symptom(dyspnea, dysphagia), chest pain

ถ้ามี rupture : Aortoesophageal fistula > UGIB

ใน abdominal AA ไม่มี

Aortobronchial > Hemoptysis

PE : new murmur AR in severe dilate imaging : CXR, CT scan, Echo - comp :

- Tx : medical tx(ลด pressure) ในรายที่ไม่ใหญ่มาก

คุม BP<140/90 ให้ β block ตัวแรกสุด, LDL keep 70, stop smoking

ASA/Simvas ,

คุมนํ ้าตาล

,

เพิ่ม

ACE-I

operative intervention : Sx เมื่อ - เกิน 4.5cm in genetic syndrome , >5.5cm in normal Pt degeneration

- descending : symptomatic, size >4x4cm

- growth rate >1cm/yr

>> Endovascular stent(EVAR) in descending thoracic aorta ascending = open Sx

- prognosis : high risk M&M, stroke, RF, spinal cord injury

Acute aortic syndrome ต้องรีบ Mx

1. Aortic dissection

(

AoD

)

2. Intramural hematoma

(

IMH

)

3. Penetrating Atherosclerotic ulcer

(

PAU

)

: 3 โรคแยกยาก(variant)

: clinical – chest pain(acute stabbing severe ร้าวทะลุหลัง), dyspnea, syncope, HF - AoD : intimal tear > CT : false lumen, septum/flap

ต้องเห็นคั่นระหว่าง

2 lumen

- IMH :

ไม่เห็น

intimal tear

แต่เลือดอยู่ข้างในแน่ๆ

จะไม่มี

flap,

เจอ

10% of AoD

- PAU : มักเกิดตรง Atherosclerotic plaque เกาะอยู่ > แตกเป็นแผล > เลือดเซาะเข้าไป out pouching เหมือน gastric ulcer หลุม

ตอนแรกกระเปาะเล็กๆ > (pre-lesion)นานๆเป็น AoD ได้

M/C – descending aorta 90%,

(4)

- prognosis AoD : 40% ตายทันที, 20% ตายขณะผ่า, หลังผ่า 50-70% รอด 5 ปี ; โอกาสตาย  1%/hr Aortic dissection

: acute AoD = <2wk

subacute = 2-6wk อาการไม่ชัด, กินยา Tx ตัวเองมาก่อน

chronic AoD = >6wk

ไม่รุนแรง ผ่าเมื่อมี

indication =

มีอาการ

, aneurysmal change

Stanford Involve Definitive Treatment

A Ascending

(

De Bakeyเดอ บากี่type l, ll

) มัก

chest pain then back pain

ผ่าเสมอ

B Not ascending

ให้ Med tx ได้ ไม่ต้องผ่า จะผ่าใน comp

Ix ตาม risk >> CXR/CT or TEE

V/S unstable > resus, V/S stable control 3 อย่าง HR BP Pain

- risk : Aortic wall stress >> Hypertension

Aortic media abnormal >> Marfan, Elher Danlos known aortic valve disease/manipulaton/aneurysm

- PE : high risk exam feature 5

อย่าง

= pulse deficit

(คล าแขน

/

ขาไม่ได้)

, systolic BP limb different >20mmHg,

focal neuro deficit, new murmur AR, shock Ix : low/intermediate risk >> CXR 1st line = CT scan high risk >> TEE

(ใช้ใน

unstable/high risk/emer

ก่อนผ่า)

- Mx : shock >> resus, หา cause AoD, มี complication ??

BP stable >> control HR = β blocker keep HR<60

Pain = IV opioid ;

อย่าลืม เพราะเจ็บจะทําให้

BP shoot

ได้

(5)

Definitive Mx = Sx เอาต้นตอออก(excise intimal teat ไม่ให้มี extension เพิ่ม) indication: type A ผ่าเสมอ

type B – ให้ Med tx ได้ ไม่ต้องผ่า จะผ่าใน

comp : Malperfusion syndrome, progressive dissect/aneurysm,

control BP/symptom

ไม่ได้

, rupture

- complication type A : เซาะไป cardiac temponade, MI(อุด sinus), AR murmur

_________________________________________________________________________________________

Pleural&Pericardial disease

Pericardium : 2 layer mesothelium

ติด

epicardium

(

parietal

)

, visceral >

มี

fluid

ระหว่างนี ้

15-35cc

สร้าง

PG >

คุม

reflex, coronary tone

Pericardial effusion

& Cardiac temponadeคลายตัวไม่ได้ > VR

:

เกิดจาก

pericarditis, trauma, postSx, …,

ถ้าเกิดช้าๆ จะไม่มีอาการ ใน

day-wk

(มันค่อยๆปรับ

pressure

)

ถ้า

acute

(

rapid effusion

) ใน

hr

- Hx : chest pain, dyspnea, orthopnea, tachycardia, syncope, chronic

จะมี

edema,ascites

(

Venous P

)

PE : Beck triad

(

BP, neck vein engorge, distant heart sound

)

Pulsus paradoxus

(

SBP>10mmHg

ในช่วงหายใจเข้า)

Ix : EKG – sinus tachycardia, low QRS, electrical alternans

(

swinging heart, massive effusion

)

CXR – globular cardiomegaly flask shaped ; acute

จะไม่โตมาก

Echo1st line – echo-free space in diastole, dilated IVC/hepatic vein

sign of temponade : diatolic collapseคลายตัวไม่ได้ of Rt side chamber

(ถูกกด เพราะ

P

ตํ่ากว่า

Lt side

)

IVC plethora - dilated IVC lack of normal inspire collapse of IVC on echo

- Tx :

ดู

V/S hemodynamic compromise

?

unstable > drain emer : cath pericardiocentesis

– U/S guide

เข็มเบอร์

18

เจาะ

point

ไป

tip scapular

จาก

paraxyphoid

Sx drainage

ดี เพราะเห็นแผล

+ Bx/

ตัดออก

ได้(เจาะเปิด

pleuropericardial window

)

(6)

Pleural disease

1. Pneumothorax

: Spontaneous – Primary

(

PSP

)

= no lung lesion,

เกิดจาก

subpleural bleb

แตกแถว

lung apex

บ่อย

P สูง or smoking

esp.

ชายสูงๆ

อายุน้อย ผอม สูบบุหรี่ อยู่เฉยๆเป็น

at rest, pleuritic chest pain - Secondary

(

SSP

) มี

underlying lung disease

: airway = COPD M/C, Cystic fibrosis interstitial lung disease

infect = PCP, TB, pneumonia CNTD

อายุ

>55

ปี

,

อาการแรงกว่า

Primary

แม้ลมรั่วนิดเดียว เพราะปอดไม่ดีอยู่แล้ว

: Acquired – trauma

(

blunt, penetrate

)

, iartrogenic, barotrauma

- PE : breath sound, fremitus, lung expansion BP + Trachea shift = Tension Pneumothorax

- Ix : CXR – PA upright, Lat DQ

(วัด

space air

ตรง

hilar

ง่ายกว่า

apex

)

ดูประกอบ

clinical

ด้วย

< 2cm = small > 2cm = large

- Mx : admit, F/U CXR q 6 hr, keep O2 sat

เสมอ

เลือกโดย

size, stable

(

RR<24 HR60-120 O2sat>90

)

, unstable

(

sig breathlessness

)

- observe : in stable&small PSP, in stable&<1cm in SSP - simple aspiration : in unstable large PSP or unstable 1-2cm SSP >

ไม่ค่อยแนะนํา เพราะอันตรายโดนปอด

>>

ใส่

ICD

ดีกว่า(ใส่ใน

safe triangle – muscle

จะน้อย)

- chemical pleurodesis : tetracycline, bleomycin

มัก

recur

เพราะฉะนั้นจะไม่ทําเดี่ยวๆ(

Sx

ดีกว่า)

- Sx

ทําเพื่อเอา

bleb

ออก

, pleurodesis

ผ่าแบบ

open thoracotomy

(

recur

น้อยสุด)

VATS

(

video-assisted thoracoscopic Sx

)

วิธี

: mechanical abrasion

(ถู

parietal pleura

)

,parietal pleurectomy indication for Sx/pleurodesis : recurrent, 1st contralateral pneumothorax, bilateral,

persistent air leak

(ใส่

ICD 5

วันไม่ยอม

expand

)

- F/U CXR q 2-4wk,

เลี่ยงเดินทางอากาศ

1wk

หลัง

resolution/1yr

ใน

SSP

2. Empyema thoracis

3 stage : acute <6wk = stage 1-2 | chronic >6wk = stage 3

1

)

Exudative phase : glu >60, pH>7.2, LDL<3x, C/S negative membrane

หนา

swell 2

)

Fibrinopurulent phase: parapneumonic effusion

นํ ้าเริ่มขุ่น

, 10% turn phase 3

3

)

Organization phase : empyema thick fibrous tissue

- Hx : non specific >>

ไข้ ไอ หอบ

dyspnea ~ pneumonia PE : chest wall movement, pain/dullness on percussion

(7)

- Ix : CXR

นํ ้าเกิน

1cm >

เจาะดูว่าจะ

turn

มั้ย

CT

ทําใน

all empyema for – 1.

ดู

Loculation 2.

แยก

lung consolidation/atelectasis

จากนํ้า

/

หนอง

3.

ดู

lung parenchyma, stage empyema

- Mx : 1. Control infect – ATB 4-6wk

จน

no fever/leukocytosis 2. Evacuation pus –

เมื่อเป็น

parapneumonic effusion

> therapeutic thoracocentesis, ICD

ตรง

dependent part pleural effusion, VATS

ก่อน

6wk, open drainage

ตัด

rib 1-3 rib

3. Obliterate empyema space/reexpand lung

> thoracotomy with decortication – remove fibrous/clot

ออก

indication : chronic>6wk stage empyema with trapped lung for control infect in acute stage

(พวกคลุมด้วยยาไม่อยู่)

_________________________________________________________________________________________

DVT PE Varicose vein

Deep vein thrombosis(DVT)

- cause 1) stasis :

นอนนาน

bed ridden, ortho, ICU 2) injury : post Sx

3) hypercoagulable : CA, antithrombinlll def, protein C/S def, lupus anticoagulant

: clinical - classic symp[calf pain + swell + tender(

กดเจ็บ)]

, pale, prominent superficial vein(drain

ไม่ได้)

, Homan's sign(dorsiflex/

เอามือจับน่อง)

severe : Phlegmasiainflam alba dolens - milk leg

เกิดการอุดตัน ขาเลยขาวซีด

, triad

ปวด บวม เขียว(

cyanosis) : Phlegmasia cerulea dolens - venous gangrene/skin necrosis >>

ต้องให้

thrombolytic

- Well' s score

- Ix : venography

ฉีดไป สีขึ้นมาไม่ถึง

ใช้แค่ทําในวิจัย

Duplex U/S –

ดีสุดๆ

compression U/S

(

sense 97 spec 98

กดแล้วไม่ฟีบ)

แต่จะตรวจในช่องท้องไม่ได้

(8)

เลยรอ

7

วันมันจะ

clot progress

มาให้เราตรวจเจอที่

prox leg

พอดี)

CT scan contrast

ส่งเมื่อสงสัย

cause intraabdominal DVT

D-dimer sense 97 spec 35

(

ex. Post Sx, severe illness

)

>> use for Rule out

สงสัย

DVT >

ดู

clinical - high risk

ให้ทํา

U/S > positive

> negative >> repeat in 7day

- low/mod risk

ให้ทํา

D-dimer

- Tx : aim – prevent 1. PE 2. Long term CVI 3. Recurrent VTE 4. Thrombus extension

(

Heparin

)

Anticoagulant

Heparin 80u/kg load, then 18 u/kg/hr continue IV; keep PTT 1.5-2.5 in 24hr

ให้

5-7d bridge to Warfarin 6 mo LMWH subcutaneous form only

Warfarin : 1.

รอ

3-5 day to therapeutic level

กินนาน

6mo 2.

ผ่าน

CYP

ต้องระวังยาตีกัน

3. CI in : pregnancy

(

cartilage malformation

หู

/

จมูกเบี ้ยว)

- Mx : no need for rest&leg elevation

ต้องให้

Pt

เดินๆ

ยกขาสูงไม่ช่วย

, stockiness 2 years

ลด

CVI 50%

(ของฝรั่งบอก)

Anticoagulant

ใช้

IVC filter

กัน

clot

ไปปอด (อยู่ตลอดไป ก็ไม่ดี) ลด

PE

แต่ไม่ลด

MM

เลย

,

ใช้ในคนใช้

anticoag

ไม่ได้

Pulmonary embolism

: hypoxemia + VR

(เข้า

LA

)

>> Shock

: fat – long bone Fx, onset 24-48hr

air – traumatic teat of vein, lethal dose 200cc

(

hitler

ใช้ฉีดเข้าร่างกายคนจนตาย)

- Clinical : hypoxemia, cyanosis, BP, dyspnea, CVP, tachycardia, fever, shock

- Ix : highly suspicious ไม่งั้นจะ Dx ไม่ได้ เพราะ clinical มันเหนื่อย คนแก่ๆปกติก็ DDx pneumonia/HF ไง เลยมัก miss D-dimer, CXR

(ใช้

R/O pneumonia

ไง)

, EKG, Doppler U/S for DVT, Echo

(ดู

RVSP

ต้องเพิ่ม)

, Pulmonary angiogram Dx

ดีสุดท ำ

CTA

- Tx : mild >> anticoagulant ; severe >> thrombolytic

(เหมือน

tx DVT – venous gangrene

)

endovascular/surgical thrombectomy

Varicose vein

: telangiectasia <1mm, Reticular vein 1-3mm, Varicose >3mm

: primary

เชื่อว่า

M/C

สุด

– genetic + predisposing factor, occupation with long standing

(พนักงานห้าง

/

หมอ)

secondary – trauma, Deep vein obstruct, previous DVT congenital – deep veinn defect, duplication, valvular agenesis - S/S : cosmetic concern

(

M/C

)

, pain over calf

จาก

venous pooling, venous claudication

(น่าจะ

vein dilate >> irritate nerve

)

(9)

- Trendelenburg test, Perthes test, U/S

- Tx : venous stripping, sclera-therapy

(

polidocainol > adhesion/fibrosis ; small risk for DVT

)

, Endo-ablation

(

laser probe,radiofrequency probe

ปล่อยความร้อนทําลาย)

Chronic Venous insufficiency

CVI

: venous ulcer = liposclerosis + hyperpigmentation + ulcer

ผิวแข็ง ดํา แผล

at Gaiter area Dx

ด้วยตา

: patho – venous HTN > pressure

มันไม่ลงเท่ากับคนปกติ

- Mx : compression therapy

หาย แต่ใช้เวลา

2-3 mo Sx

ช่วยให้แผลหายเร็ว

recurrent

ตํ่า (แก้

reflux

)

__________________________________________________________________________________________

Heart disease

Valvular heart disease

1. MS

จาก

RHD, clinical : dyspnea, fatigue, hemoptysis, AF

นานๆ

70%CHF, 30%embolism

(จาก

MS/AF

ก็ได้)

, 10%PE

- Ix : Echo, CAG

ทําเฉพาะในคนแก่ๆ จะได้ดู

CAD

ด้วยเลยทีเดียว

- Tx : closed mitral commissurotomy

ถ้ามี

MR

ร่วมจะไม่ทํา

>>

ทํา

Open

แทน

แต่ถ้าขยายไม่ออก

/

รูไม่ดี ก็ทํา

Valve replacement

2. MR :

จากหลายสาเหตุ ต้องหาสาเหตุ เพราะต้องแก้

cause

ด้วยเสมอ

cause : myxomatous degenerative

(

MVP

)

, DCM, CNTD

acute ได้ RHD, IE, ischemic

(

papillary m dysfn, ruptured chordae

)

- Tx : MV repair/replacement(MVR)

3. AS :

จาก

congenital, fuse commissure, diffuse calcification - Clinical A S D >> 50% survival = A 5 S 3 D 2

- severe AS = LV to Aorta gradient >50mmHg, or Aortic valve area<0.8cm2

-

นักกีฬาวัยรุ่น

sudden death DDx 3

โรค

: severe AS/HOCM

(มักไม่มีอาการนํา)

, Brugada >>

ตปท จะให้นักกีฬาออกแรงหนักๆ

screen heart

ก่อนเสมอ

4. AR :

จาก

cusp prolapse, dilate sinus aorta, 13 sign

5. TR :

เกิดจาก

congenital – AV canal, VSD, Ebstein, Myxoma

functional TR = leaflet

ปกติ แต่มี

pressure in RV

สูง

/pulmonary HTN>> RV dilate - Clinical : Back pressure >> Neck vein,

ตับโต ท้องโต ขาบวม

(10)

Indication for Sx

Symptomatic

>> FC change, severe degree

ผ่าหมด

Asymptomatic

>>

ดู

function

MS severe MS

(

MV<1cm2

)

, FC3-4 With new onset AF/LA thrombus MR Severe MR, FC2

LV dysfunction : LV dilate, LVEF

AS Symptomatic AS : A S D ; tx

เมื่อมีอาการ

or severe AS LV to Aorta gradient >50mmHg, AOA <0.8cm2

AR Severe AR, FC2

TR Severe TR, symptomatic TR Valve replacement

1. Bio prosthesis :

ไม่ค่อยมี

thrombus, 15-20

ปีมัก

degenerate,

ดีใน ญ

/

คนท้อง (ไม่ต้องกิน

Warfarin

จะได้ท้องได้)

>> for

คนแก่ เพราะใกล้ม่อง

+

มี

risk

สูงจากการกินยา

/CVA/Fx

ล้ม

/

...

2. Mechanic :

ทนทานดี แต่ต้องคุม

INR 2.5-3

เวลาเจอคนไข้ทุกคน อย่าลืมถามเรื่อง

on Warfarin

มั้ย เดี๋ยว ฉีดยาโน่นนี่

bleed

รัวๆได้

วิธีใหม่ๆ

: TAVI – transcathether Aortic valve implantation

ใส่

valve

ผ่าน

cath

ไปกางที่

valve

ทําในพวก

Sx

ไม่ไหว แต่แพง

- Complication post op : biopros valve failure, thromboembolism/bleed

(พวก

on Warfarin

)

Paravalvular leakage, pros valve endocarditis

F/U :

คุม

INR, ATB prophylaxis in invasive procedure

(

dental extraction

)

Atherosclerotic heart disease

- Cardiopulmonary bypass

(

CPB

)

= Heart lung machine

: Cardioplegia

ใช้สาร

Mg/K

สูงๆ ไปทําให้หัวใจหยุดเต้นชั่วคราว

,

ใช้

heparin, hypothermia

(ลด

metabolism/cell injury

)

S/E – cognitive impair

หลังทํา

- Echo : RWMA = regional wall motion abnormality

บอกว่ามี

ischemia/infarct then

ให้ทํา

Coronary angiogram

(

CAG

)

ต่อ

- Tx : med > intervention

(

PCI – balloon/stent

)

> Surgery

(

CABG

)

indication for Sx : TVD with LV dysfunction/DM

(

recur

เร็ว)

, fail PCI,

Lt main stenosis >50%, proximal LCA and LCx stenosis >70%

complicationfollowing acute MI

(

VSD/cardiac temponade,severe MR, cardiogenic shock

)

conduit : 1. Internal mammary artery

(

IMA

)

แต่สั้น

,

10yr patency = 90%

ดีสุด

2. Saphenous vein graft

ยาว มีมาก(ขายาวได้เปรียบ)

10yr patency = 50%

(11)

- OPCAB : off pump coronary artery bypass graft

หัวใจไม่หยุดเต้น ไม่ใช้

CPB :

ทําให้

HR

ช้าๆ กดนิ่งๆเป็นจุด

- Complication of Sx : <5%

มี

post op MI, CHF

(จาก

CPB

)

, Bleed, embolism, renal dysfunction,

CVA, arrhythmia,

ตาย

- Mx : CABG

แค่เป็นการ

palliative tx >>

เราต้องลด

Risk !!

Life style modification : DM/HT/DLP/Obesity/smoking

__________________________________________________________________________________________

Congenital heart disease

1) cyanosis/non-cyanosis,

แยกอาการ

common - extracardiac disease : Coarc, PDA 2)

บอกโรคว่าต้อง

Sx

มั้ย +

indication for Sx

- cause : Mutation(Down > M/C AVSD-cardiac cushion), Rubella(intrauterine infect),

Teratogen(Thalidomide,RT), Hypoxia(ex.

การเปิด

PDA : P

ปอดลดลง

> O2

ลดลง

>

ปิด

PDA) -

แบ่งตาม

patho

1. Lt to Rt shunt lesion :

เริ่มจากเหนื่อยง่าย

, pneumonia

ง่าย(เลือด

pool

ไปปอดเยอะ)

, HF

บ่อย

สุดท้าย -

pulmonary HT

ตอนแรก

flow related

จะ

rev

ได้

พอนานๆ :

endothelial

จะหนาตัวเพิ่มขึ้น

irrev > Eisenmenger

เขียว(

irrev shunt) "CI for Sx" (

เพราะ

shunt

พวกนี ้เป็นที่ระบายอยู่

pressure

ห้ามเอาออก)

2. Cyanotic CHD(sat~80%)

: ex. Double outlet of RV(DORV)

ในพวก

VSD

มี

outflow tract

ออกจากห้องเดียวกัน

Rt to Lt : deoxygenated blood

ไป

systemic, O2 sat

ไม่เท่ากับ

100, clubbing finger

บอก

hypoxia

เขียว

central cyanosis(mucosal

เขียว) แย่ตั้งแต่ต้นทางเลือด

;

แยกกับพวก

peripheral cyanosis

จะเป็นพวกไม่ใช่เขียว

จากหัวใจ(

COPD, AVM, pulm shunt)

3. Obstructive lesion : Coarct, VHD

Lt to Rt shunt

1. ASD - 10%, - patho : 70% Ostium secundum defect ;

ไม่นับ

PFO

นะ(

physiologic)

20% Ostium primum defect

ถ้า

defect

ล่าง จะโดน

coronary sinus >

เลือดดําปนไป

Lt side

ได้

- volume load RA/RV > pulmonary blood flow

เพิ่ม

, RA/RV

โต

- clinical : asymptomatic, poor exercise tolerance,

มักมาด้วย

respi infect

บ่อยๆ

นานๆ

~60%

จะมี

AF, RV dysfunction, +|- TR

ร่วม

Rare CHF**

เพราะเป็นแค่

volume overload(mild pulm HT)

ไม่ค่อย

Eissen

PE : fixed split S2 + SEM(

เลือดผ่าน

Pulm valve

เยอะไง เหมือน

AS) +|- PSM(

เพราะเบา

,

ถ้าได้ มักเป็น

TR

ร่วมด้วยแล้ว)

**RV dysfunction +|- TR

ร่วม

- Ix : EKG - RAD,RVH CXR - RA/RV/PA

โต +

pulmonary marking

เพิ่ม.

(12)

- Sx

เมื่อ

significant shunt(Qp:Qs >1.5), uncomplicated ASD(asymp)

เมื่อ

2

ขวบ

, evidence RV/LV volume overload,

มีอาการ

/failure to thrive, cryptogenic TIA/stroke(

จาก

shunt)

CI 2

ข้อ -

cyanosis(Eissen), high PVR ;

เพราะใช้

ASD

เป็นรูระบายอยู่ ห้ามผ่า

Sx : device closure(

ใส่สาย)

> closure with patch with CPB complication : air embolism, SVT, injury SA/AV node, cardiomegaly

จะหายได้ถ้าผ่าในคนอายุ

<30

ปี

2. VSD : M/C 25%

- morphology : membranous(

ปกติทุกคนมี)

, trabecular(muscular), outlet(subarterial)

- shunt : LV

โต

, RV dilatation, pulmonary HT

เกิด

Eissen

ได้เร็วกว่า

ASD(

เพราะเป็น

pressure load)

- clinical : CHF, poor feed, growth fail, tachypnea endocarditis

ได้ เพราะ

flow

จะผ่าน

VSD

เป็น

jet flow

เลย

trauma

ได้

PE : PSM

ชัด รูใหญ่

CXR : cardiomegaly, pulm vas

เพิ่ม

EKG : RVH, LVH Echo

ถ้า

PPG(peak pressure gradient)

เยอะ = น่าจะไม่มี

pulmonary HT

เพราะยังมี

flow

ไปปอดเยอะอยู่

หรือ อาจทํา

CAG

ดู

pulmonary HT

ได้

-

ปกติปิดได้เอง รอได้ถึง

2

ขวบ

, pulmonary HT

แปรตาม อายุ

เป็นนานๆ ต้องทํา

CAG

ดู

pulmonary hypertension

ด้วย(อายุ

20

มักมี

Eissen)

- Indication for Sx : significant shunt 1.5, CHF, endocarditis, AR(

เลือดไปถึงอีกข้าง โย้

cusp Aorta

ไปด้วย

;

ต้องฟังหาเสมอ

จะได้ผ่าทั้ง

VSD with AR) CI 2

ข้อ

same ASD

Sx : closure defect with patch with CPB ; device closure

ไม่ทํา เพราะบางจุดมันทําไม่ได้ เพราะมี

nerve/fiber comp : heart block

เพราะอยู่ใกล้

conduction system, residual shunt

อาจเหลือได้ ต้อบอก

Pt

3. PDA

: aortic arch 6

ไม่ฝ่อ เชื่อม

descending Aorta - Proximal Lt PA

- clinical

แปรตาม

size : CHF

อาการจาก

volume overload Lt side, SBE

เกิดในเด็ก

small PDA(

เล็ก

> jet flow

ไง)

, respi infect common,

เกิด

Eissen

ภายใน

12 mo

PE : active precordium with LV impulse, machinery murmur EKG : LVH, CXR : cardiac enlarge, Ech

ไม่ทํา

CAG

เพราะมักเจอในเด็กเล็ก

- spontaneous closure rare in term infant!!, common in premature Tx : preterm > Indomethacin S/E : GI bleed,

ไต

Sx closure

ทําในเด็ก

3 mo

ที่ยังไม่ปิด หรือในคนมีอาการ

;

ผ่าช้า ยิ่ง

risk

เยอะ

- CI same,

ผ่าเป็น

ligation/division/clip without CPB(

เพราะอยู่ข้างนอกหัวใจ)

Complication : Lt vocal cord paralysis, phrenic nerve injury, Horner, Chylothorax, recanalization, false aneurysm

ตรงฝั่งติดกับ

aorta

(13)

Lt to Rt Respi infect

บ่อย

Irrev shunt PE Tx CI for Sx ASD asymptomatic, poor exercise 60%

จะมี

AF CXR

ทั้ง

3

โรค

: cardiomegaly, pulm vas

เพิ่ม

No Eissen

เพราะเป็น

volume overload fixed split S2 + SEM

ปิดได้เอง

in 18 month

แรก

Sx

เมื่อ

sig shunt Qp:Qs>1.5, ASD(asymp)

เมื่อ

2yr, evidence RV/LV volume overload,

มีอาการ

/failure to thrive, cryptogenic TIA/stroke(

จาก

shunt) Sx : device closure SAME 2

ข้อ

cyanosis(Eiss en) high PVR ;

เพราะใช้

ASD

เป็นรูระบายอยู่

ห้ามผ่า

VSD CHF, poor feed, growth fail, tachypnea pulmonary HT

แปรตาม อายุ

เป็นนานๆ ต้องทํา CAG

ดู

pulmonary HT

ด้วย(อายุ 20

มักมี Eissen)

เกิด

Eissen

ได้เร็วกว่า

ASD (

เพราะเป็น

pressure load) PSM

ชัด รูใหญ่

ปกติปิดได้เอง รอได้

ถึง

2

ขวบ

Indication for Sx : significant shunt 1.5, CHF, endocarditis, AR Sx : closure defect with patch with CPB ; device closure

ไม่ทํา

PDA SBE

เกิดในเด็ก

small PDA CHF

อาการจาก

volume overload

เกิด

Eissen

ภายใน

12 mo active precordium with LV impulse, machinery murmur preterm > Indomethacin Sx closure

ทําในเด็ก

3 mo

ที่ยังไม่ปิด หรือในคน

มีอาการ

Rt to Lt shunt

1. TOF : - pulmonary stenosis(RVOT

บอก

severity), - RVH,

- VSD non-restrictive(flow

ไปมาได้ + ใหญ่)

, - overriding

เลือดจะบีบยากขึ้น

>

มีอาการ

; VSD with PS

คล้าย แต่จะไม่เขียว

- clinical : cyanosis, failure to thrive, pulm vasculature

ลดลง

> hypoxic spellมนต์(

จาก

infundibular muscle spasm

เวลาเด็กร้อง/กลั้น

>

เลือดยิ่งไปปอดลดลง เด็กจะเขียวขึ้น)

PE : SEM, polycythemia, clubbing 6mo

ก็มี

CXR : Boot shape

- 25%

ตายใน

1

ปี

, risk of death

จะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆจนอายุ

25

ปี

(14)

;

ถ้าพวก

severe/

อายุน้อยๆ/

spell

บ่อยๆ

>>

ให้ทํา

palliative systemic to pulmonary shunt

(

เอาเลือดจาก

aorta

ไป

Lt pulm a.

ทําเลียนแบบคล้ายๆ

PDA)

2. TGA : spetum twist

ผิดปกติ

> parallel system

ท่อตรง

-

เด็ก

CHF in 1 mo **M/C CC

-

มักมี

shunt

ช่วยเลี ้ยง(

ASD VSD)

ทําให้พอได้

O2

บ้าง

-

ต้องผ่า

arterial switch

Obstructive lesion

1. Coarctation of aorta :

ตีบหลัง

3rd branch Aorta(>50% = Dx) > high BP

ก่อนจุดนี ้ +

BP

ขาลด

, delta SBP>20 - 11% associated with VSD

- clinical

: 1) neonate - HF, acidosis(extremities

ได้เลือดตํ่า)

, feed

ยาก

, BP mismatch(

แขน ไม่เท่ากับ ขา)

, systolic murmur

ได้ยินไปถึงหลัง

2) infant(1mo-1yr) - HT in the young, cardiomegaly

3) childhood(1-14yr) - M/C asymp, 90% HTN, 30% cardiomegaly, rib notching 15%(

ใน

3yr)

จากเพิ่มเลือดไป

collateral 4) adult - Sx

เมื่อ

Dx

2. Pulmonary stenosis

ไม่จําเป็นต้องเขียว เพราะเลือดไม่ปน

,

ลด

pulmonar blood flow - clinical : harsh ejection murmur click, 40% asymptomatic, M/C

เป็น

DOE - Tx : Balloon valvuloplasty, commissurotomy

3. Congenital AS :

ถ้า

subvalve

จะคล้ายๆ

HOCM 4. Ebstein's anomaly

: tricuspid valve low-lying

มี

atrialize ventricle(RA

โต

RV

เล็กลง

,

อาจมี

TR

ได้

,

อาจมี

ventricle

เดียวได้

5. Tricuspid atresia : RV

ไม่ได้เลือด ไม่

form RV >

มี

ventricle

เดียวได้

__________________________________________________________________________________________

Chronic ulcer

- Clinical guideline practice

1.

มาถึง ให้วัด

ABI(<0.8 arterial disease > refer)

2.

บันทึกลักษณะบาดแผลให้ครบ(

edge, base, position of ulcer, morphology)

ถ้าเป็น

atypical ulcer(

ผิดตําแหน่ง) ควรทํา

Bx

หลายๆที !!

เช่น แผลดําปลายนิ้ว

pulse

ดี

> DDx melanoma ;

ระวัง

PAOD Bx

แล้วลามได้

ก้อนดําปลายนิ้ว :

Melanoma

ตุ่มนูนๆ

, dry gangrene

จะผิวยุบๆลงไป

3.

ถ้าไม่มี

clinical infect

ไม่ต้องทํา

swab/ATB

4.

ทําแผล

topical ATB/oinment(Chlor-op)

ห้ามใช้

เพราะจะทําให้เชื้อดื ้อยา(อยาก

moist

ก็ใช้อย่างอื่นเอา)

5.

นัดมา

F/U &further Mx

(15)

- Consult specialist guideline (simple

ให้

GP

ดู ไม่ต้อง

consult) 1. DM

ที่มีแผลที่ขา(เพราะดูแลยาก)

2. ABI <0.8

3. vasculitis

ทําให้มีแผลได้ ต้องนึกถึงก่อน(

SLE,RA)

ให้

steroid

ได้

4. Suspected malignancy

5. Atypical distribution of ulcer

6. Dermatitis resistant to topical steroid 7. Complicated venous ulcer

Chronic venous insufficiency

: CVI vein

คั่ง

> hydrostatic pressure

สูง

> edema/cell swell/inflam ; cell recovery

จะหายดีแผลต้องแห้งๆไง

- Clinical guideline practice

1. Systemic therapy

ไม่ช่วยเลย

(

Daflon

ฝรั่งเศสบอกช่วย แต่พิสูจน์แล้วไม่ช่วย

GenSx

ไม่ใช้แล้ว)

2. Elastic compression

ดีสุด

1st choice for CVI "

สอน

Pt

พัน"

:

ก่อนพันต้องยกขาสูง

improve CVI

ก่อน(พันตอนตื่นนอน

,

นอนที่

OPD

สัก ชม นึง)

**

เราต้องพันตอนไม่บวมไง นํ ้าจะได้ไม่คั่ง แผลจะได้หาย

:

พัน

multilayer 4

ชั้น(

webril

หลวมๆกันเสียดสี

> EBx2 > Cold bandage

กันหลุด)

: graduated compression

ล่างแน่น บนหลวม

:

ถ้าทํา

Sx CVI

เสร็จ ก็ต้องพันผ้าอย่างน้อย

5

ปีเสมอ(ไม่งั้น

vein

มันสร้าง

collateral

ใหม่เร็วมาก)

EB >>

พัน

only

หายได้

70% (

ทําให้

skin fibrosis

หนา

vein congest

ไม่ได้)

1. Noncomplicated :

แผลขอบไม่แข็งมาก ไม่มีเส้นใหญ่ๆ มีแต่ฝอยๆ ไม่มี

skin change

มาก

>>

พัน

3-6mo , F/U 70%

หาย

;

ถ้าไม่หายให้

W/U

หา

vein

เส้นใหญ่ที่อาจซ่อนอยู่

2. Complicated :

มี

superficial vein

เส้นใหญ่ๆชัดๆ

, lipodermatosclerosis >> consult Sx

เพื่อเอา

vein

เส้นใหญ่ๆ

ออกก่อน(เราสู้ยาก) แล้วพัน

EB

ต่อ

5

ปี

Diabetic ulcer

-

เวลาเป็นแล้ว อยู่ได้ไม่เกิน

10

ปี

: pure neuropathy 70%, 20% neuroischemic/pure vascular - DM > accerelated atherosclerosis >> nonheal ulcer

> neuropathy - nerve dmg

ทั้ง

sensory/motor/autonomic >> frequent ulcer

สุดท้ายจะจบด้วย

foot infect(long term) : Cellulitis > amputation >

ช่วยตัวเองไม่ได้

> death ;

เราจึงกลัว

Pt loss limb **

ถ้าแค่มีแผล ควรรีบให้มาหาหมอเลย อย่ารอ

- Sx intervention : infect > debride, ischemia > bypass, neuropathic > change structure

ปรับ

bone Wt bearing

Malignant ulcer

:

ต้องระวัง !! เพราะ

ชอบ

miss Dx

เป็น

CVI 2nd = chronic osteomyelitis

(16)

Chronic leg ulcer - Topic case

-

เวลาเจอ

long standing

เจอหลายอย่าง ให้ถามดูว่าอะไรเกิดก่อนกัน แผล/เส้นเลือดขอด

?? timing

แผลไม่หาย ได้ทําอะไรมาบ้าง มีบางช่วงหายไป/หรือแย่ขึ้นเรื่อยๆ

-

แผลไม่หาย ให้นึก

4

ปัจจัย

: Pt factor(

ถาม

Sx/med/steroid), Wound factor(necrotic),

Health care professional(

หาหมอที่เก่งกว่า)

, Resource(

การทําแผลถูกวิธี เหมาะสม

, LSM) **

อย่าลืมดู

compliance

คนไข้ก่อน ว่าดูแลแผลดีมั้ย

, nutrition(

สําคัญ!!)

**

ไม้ตาย =

Biopsy

ดูได้หลายอย่าง ไม่ใช่แต่

CA

**

คนไข้อาจมี

2 component

หลายอันได้ อย่านึกถึงแต่ทีละอัน ต้องระวัง!!

How to assess wound

: app(surface, base, edge, morphology), size, location, drainage, necrotic tissue, pain, temp/erythema, surrounding skin

-

คลํา

pulse vascular/neuro status, Hx Sx

เกี่ยวกับ

vessel?,

ดู

wound type - typical

มั้ย

or atypical, evaluate infect ?, host factor Type of chronic wound(>3mo)

Wound disease

1. Chronic PAOD - Atherosclerosis(M/C)

risk - old age, HT, DM, smoking TAO-smoking, Takayasu arteritis

- clinical : gangrene, nonheal ulcer, rest leg pain, claudication(

ต้องแยกจาก

spine disease

ที่จะปวดจากหลัง

แล้วค่อยร้าวมาขา

, CVI), hyperesthesia

ตรงที่แผลจะรู้สึกเจ็บไวกว่าปกติ

Coldness,numbness, pulse deficit, trophic change(atrophic fatty tissue, muscular atrophy, hair loss, thick nailed) Delay cap refill, dependent rubor

- Ix : ABI, duplex scan, digital subtraction angiography

- Tx : nonSx - LSM for atherosclerosis, antiPlt

ป้องกัน

, select shoes

หุ้มเท้า

,

Sx - revas/bypass, balloon PTA(percutaneous angioplasty), leg amputation

2. Venous ulcer

- app : shallow irreg border, fibrinous exudate, granulation seen, fibrotic scar(of subcu), edema, palpable pulse

- surrounding skin : stasis dermatitis, LDS, atrophie Blanche(

ขาวๆขึ้น

hypopigment), hemosiderin staining - Tx :

ก่อน

compress

ต้องคลํา

pulse ABI>0.8

เสมอ

3. Lymphedema ulcer : upper extremitis

พบบ่อยกว่านิดนึง

- irreg, painless, skin change

ต้องถาม

med past history ex. Multiple comorbid - obesity, ... 4. Neuropathic ulcer : glucose > change metabolism nerve cell

- dry warm cracked fissured skin thickened nail, surround by callus at weight bearing area - Tx : off loading pressure, replace shoes, remove callus, rest the feet, wound dressing

(17)

5. Atypical ulcer

1. malignant - ABCDE(asymm, border irreg, color, diameter6mm, evolve) 2. SCC :

ขอบนูน พื ้นสีแดง ก้อนตุ่มๆ

- malignant melanoma

3. Antiphospholipid syndrome

: involve many organ , Hx PE/DVT/

แท้ง

,

มาด้วย

leg ulcer

ได้

,

Livedo reticularis(

เจอในพวก

vasculitis

ขาเป็นเส้นๆเหมือนตาข่ายแดงๆ)

, splinter hemorrhage, leg ulcer, thrombophlebitis, PAOD

เจอ

2

ข้าง หลายนิ ้ว/

Blue toe

4. Pyoderma gangrenosum : idiopathic

ไม่ใช่ติดเชื้อ แต่มีหนองเยอะๆ

exudate

5. Cutaneous TB :

โตช้า อาจเห็นยาก เจอน้อย

TB verrucasa cutis(

ติดเชื้อทางผิวหนังโดยตรง)

6. Hansen disease - Leprosy

ชา (

PNS),

เจอแผลที่ขา จะมีแผลที่อื่นด้วย

7. Hypertensive ulcer (rare) : superficial ulcer

โรค

R/O

โคตรๆ

__________________________________________________________________________________________

Cardiac assessment and Preparation in Non-Cardiac Sx

ต้องประเมิน

4

อย่ำงเรียงเบอร์ !!

แต่ถ้า

emer Sx

ก็ไปผ่าๆเลย ไม่ต้องรอไรทั้งนั้น

1. Active cardiac condition = 4 condition cardio

ที่รุนแรง ต้อง

consult cardio emer

แก้ไขก่อนผ่าเสมอ ยกเว้นต้อง

emer 1) unstable coronary syndrome = MI, UA, coronary occlusion

2) CHF

ที่อันตราย :

new onset(

เริ่ม

dyspnea

ต้องนึกถึง)

or decompensated HF 3) arrhythmia (

หลายสิบแบบ)

> disturb vital sign

4) severe vulvular heart disease : AS, MS >

กีดกัน

CO

เวลามี

stress in Sx ,

ให้ทํา

CAG/Echo

ประเมิน

2. Type of operation

แยกพวก

Low

ออกไปก่อน

Risk

%

ตาย

Type of operation

Mx

High >5 Major vascular

ต้อง

consult Cardio

ประเมิน METS ต่อ

Intermediate 1-5 GenSx Uro Ortho Head/neck

ผ่าท้อง

อาจไม่ต้อง

screen

ประเมิน METS ต่อ

Low <1 Endoscope

นม

hernia,local Sx

ผ่าได้เลย

3. Metabolic equivalent of Task(MET)

ประเมินในพวก

high/intermediate risk

ประเมินจาก

physiological activity = 0.9

(

sleep

) มีจนถึง

23

(พวกวิ่งระยะไกลมากๆ)

>10 =

สามารถออกกําลังได้

- >4 =

เดินได้

1

เสาไฟฟ้า หรือ ขึ้นบันไดได้ โดยที่ไม่ต้องหยุดพักเลย

=

สามารถทนผ่าตัดใหญ่ได้(อาจไม่ต้อง

W/U

อะไรเลย

)

ถ้า

METS <4 or unknown

(พวก

gangrene

เดินไม่ได้)

>>

ให้ไปประเมิน

Risk factor

ต่อ

4. Clinical risk factor 5

ข้อ

(18)

: DM, Renal insufficiency

no clinical risk factor >> Sx

ผ่าเลย ไม่ต้องสนอะไร

ถ้ามี

>=3

ข้อขึ้นไป

= strong

มาก

>> consult Cardio

Drug for Pre-op Sx

1. AntiPlatelet : Pt with ASA + Plavix

ปกติเอเชียให้

2

ตัวเพราะ คนเอเชียมี

gene resist to ASA

เลยต้อง

combine

และ

Plavix

มีผลต่อ

heart

น้อยที่สุด

ASA

จับ

Plt irrev, Hf 7-9d

>>

ในพวกกิน

primary prevent :

ให้

off

เลย

secondary prevention : stroke, on stent

ถ้า

off

จะเพิ่ม

thrombosis

สูง

30%

ในช่วงหลังทํามา

1

ปี

จะ

off

ได้ในช่วงหลังทํา

1

ปี จะดีสุด(

risk

เหลือแค่

3-5%

)

ให้

off

แค่

Plavix

ตัวเดียว เพราะ

bleed

เยอะ

;

ส่วน

ASA

ไม่ค่อย

หลังผ่าเสร็จ รอ

48hr

ให้ใส่

ASA

2. Pre-op β blocker :

ลด

symp activity

กระตุ้น

heart

เพราะเรากลัว

heart

ไม่ไหวตอนมี

stress

เลยเอายานี้มาใ

indication : Pt who have angina/HTN/arrhythmia,

Vas Sx with high cardiac risk due to ischemia on testing/iden CAD/risk factor>1 Intermediate risk Sx with clinical risk factor >=1

มัก

miss

บ่อย

(19)

-

ให้

β blocker 10-14d pre-op

เริ่มจาก

dose

ต ่ามากๆ ค่อยๆเพิ่มจน

HR55-60/delta BP<15%

(ถ้ามี

β blocker

เดิมอยู่ก็ไม่ต้องปรับ

dose +

ห้าม

off

เพราะจะเกิด

rebound effect > MM

)

จะช่วยลด

M&M 90%

(เพราะ

M/C cause of death

เกิดจากมี

coronary

ซ่อนอยู่แล้วเราไม่รู้)

3. Pre-op Statin

มันลด

inflame/stabilize plaque

ได้(ลด

rupture

)

indication : Vas Sx

ทุกเคส

!! , immediate Sx with clinical risk >=1

(

evidence llb

ประโยชน์

>

โทษ)

PED

Congenital abdominal wall defect

: ปกติสร้างใน wk 4th จาก folding >> wk 6 physiological umbilical herniation เพราะ bowel โตเร็วกว่าช่องท้อง

: บิดทวน 90

o

พอกลับเข้าท้อง(wk 10)บิดทวนอีก 180

o ; ถ้าบิดไม่ดี >>

Malrotation

>> wk 14 ทํา U/S ANC for Dx ได้ (Gastros sense 80% สูงกว่า) ดูก้อนยึกยือที่หน้าท้อง

Omphalocele

Gastroschisis

Location Umbilicus Rt side of umbilicus

Nature

แม่แก่ๆ เด็ก

term,

defectกว้าง>4cm, solid organ ออกมา

มี amniotic sac คลุม

แม่เด็ก(

<18

ปี) เด็กมัก

preterm/

ตัวเล็ก

defectเล็ก<4cm, no solid organ(bowel/stomach) no sac คลุม, bowel บวม

Associated complication

Ass with anomaly

มากกว่า

: ASD/VSD/ectopia cordischest wall defect Down, NTD, cryptorchidism,musculoskel

(เจาะ chromosome)

เด็ก

premature

มักมีปัญหา respi problem, small GA ตัวเล็ก

15% Intestinal atresia(blind pouch)

: เอาใส่ท้องก่อน แล้วค่อยมาต่อ เพราะไส้ออกมาจะบวม แช่นํ้า

Prolong ileus

จาก bowel บวมนาน : NPO 1-2wk >> ต้องให้ TPN

Treatment Keep warm body temp

Retain NG decompress bowel , IV fluid, ATB

Wound care with warm NSS

(

wet dressing

)

: อุ่นก่อน, เช็ด fibrin ออกเท่าที่ได้ ไม่ต้องหมด ระวังถูแล้ว bleed, แล้วชุบ gauze แช่ ปิดด้วยห่อแห้ง Need respirator support ดีๆ

จะ more heat and fluid loss มากกว่า ประเมินดีๆ

Sx primary closure

ตัด

sac >

ยัดทุกอย่างกลับให้ได้

>

ดึงเย็บปิดทุกชั้น

Giant omphalocele

(liver ออกมา reduce ยาก)

> ทําถุงคลุมยาก ให้ใช้ยาแดง

primary closure

(ดันกลับ

>

เย็บ)

Staged repair

: ในครั้งแรกปิดไม่ได้ ให้ทําถุงเทียมก่อน(เหมือนถุงน่องหุ้ม) : bedside ค่อยๆบีบวันละ cm + ผูกไล่เข้าไป (ระวังโดนไส้)

(20)

(0.25%mercurochrome)ทา

จะเกิดpseudoskin-eschar

ทํา 7 วันจนแบนราบ ค่อยไปเย็บปิดท้อง

Postop care : monitor UOP 1-2 ml/kg/hr(เด็กเอาเยอะหน่อย), NPO(nutritional sup - TPN), NG until bowel fn return, ATB, wound care

Complication เอากลับแน่เกินไป too tight closure

: VR, low CO, oliguria, abdominal compartment syndrome

(กด

IVC

)

Inguinal hernia

: เกิดจาก processus vaginalis ไม่ปิด(indirect hernia) **ไม่เกี่ยวกับ abd wall defect นะ(นี่มันพวกคนแก่) : most common operation, มักมาตั้งแต่ 1 ขวบแรก, มักเป็นข้างขวา 60%(testis ลงช้ากว่า)

- clinical : bulge in groin, labia, scrotum มักไม่มีอาการอะไร

PE : mass, get above sign – negative, transilluminization test negative, silk sign positive(นิ ้วถู pubic tubercle ได้ cord หนาๆ)

ถ้า

reducible hernia >>urgent : elective Sx ; delay in preterm/Underlying disease

(

heart,lung

)

irreducible V/S stable >> try reduction

พยายามดันก่อนไม่สนเวลา

(ถ้าผู้ใหญ่ห้ามดันหลัง

6hr

เพราะ

gangrene

)

>> ได้ = รอ 72hr ให้หายบวมก่อน แล้วค่อย Sx

>>

ไม่ได้

fail = Sx emer

(

resuscitate = IV foley ATB NG

)

V/S unstable >> Sx เลย

(incarceration = gut obstruction 4 sign >> gangrene, peritonitis)

- Sx = Herniotomy เย็บปิด sac พอ(ไม่ได้เกิดจาก wall defect ไง) ; ไม่ต้องทําไรกับ distal sac (ทําใน hydrocele ต้องเปิดเอานํ ้าออก)

Post op complication : scrotal swelling, iartrogenic undescended testis เพราะเราดึง cord กลับไปตอนทํา,

testicular/bowel atrophy, vas deferens injury

Hydrocele

: มีนํ ้า - communicating ถุงอยู่ข้างล่าง ข้างบนมี tract เชื่อมอยู่ >> พอดันนํ ้ากลับเข้าไปได้ (ดันแล้วจะยุบนิดเดียว ช่วย Dx) - non communicating ถุงอยู่ข้างล่าง นํ้าขังที่ distal

- hydrocele of cord

: transilluminization positive, รอได้ถึง 2 ขวบ มีโอกาสหายเอง >> 2 ขวบไม่หาย = Sx : Hydrocelectomy ทําเหมือน herniotomy แต่เปิดนํ้าให้

ออกมาด้วย

DDx : testicular tumor

__________________________________________________________________________________________

Hirschprung’s disease

: congenital megacolon, ขาด neural crest migrate > absence of ganglionic cell in distal intestine(ปกติ migrate จากหัวไปท้าย gut)

หลังจุดนั้นจะไม่มี

ganglion

เลย

แต่จะมี

nerve fiber

มากมาทดแทน(compensate)

M/C rectosigmoid, ไม่มี skip lesion

-

อาจเป็น

long segment disease, Total colonic agangliosis

(21)

- clinical : delayed passage of meconium within first 48hr of life ขี้เทาปกติต้องออกภายใน 2 วันแรก

เด็กโต clinical gut obstruction(constipation, abd distention, poor feeding, billious vomit)

M/C complication : Enterocolitis

มาแบบรุนแรง ขี้เทา + เหม็นมาก

M&M สูง

เกิดจาก bowel stasis > bact overgrowth/alter blood flow to mucosa(immune)

Colonic stasis > bact growth > enterocolitis

> sepsis

ได้

Tx :

rectal irrigation

(เหมือนทํา NG larvage เพราะเด็กขี้เองไม่ได้),

IV ATB,

decompressive ostomy

ยก colos (กลัว perforate)

PE : abdominal distention, PR tight anus + ขี้พุ่งตามมา

X ray abdomen : colinic dilation distended loop of intestine, cecum perforate ได้ โป่งมากจนแตก เพราะมีใหญ่สุด

[ปกติ film เด็กจะ polygonal เหมือนรังผึ้ง, redundant sigmoid ของเด็กมันจะยาว ตลบไปข้างขวาก่อน]

Barium enema : narrow spastic distal intestine with dilated proximal segment, point of caliber

change(T zone)

failure of evacuation > 24hr delayed film = prolonged retention of contrast

(ปกติวันนึงเด็กถ่าย 10 ครั้ง ควรถ่ายออกหมดแล้ว)

Contrast enema ทําในคนที่เป็น Enterocolitis ห้าม Barium เพราะจะเพิ่ม inflame

: sawtooth appearance, mucosal irregularity

Gold standard = Rectal biopsy

Total colonic aganlionosis

(

TCA

)

:

10% in infant Hirschprung

,

ผ่า appendix มาใช้ Dx ดูจะไม่มี ganglionic cell

proximal extent of aganglionic cell – M/C 75% terminal ileum

; ถ้า mild ileum/jejunum พวกนี ้จะลําบาก

เพราะต้องผ่าเยอะ

- X ray : dilated loop of small intestine

Contrast enema : microcolon, question mark-shaped colon(colon ตีบหมด)

- Tx : Enterostomy, PRN ;

ยก colos พวกนี้จะถ่ายเหลว fluid loss มาก E’lyte imbalance ได้

Sx = 1. Resection aganglionic bowel

2. Anastomosis of ganglionic bowel to anal canal

Primary pull through operation ทําครั้งเดียวจบ

CI : life threatening, severe enterocolitis(ให้ยก colos ก่อน)

Stage repair ทําแยกครั้ง ครั้งเดียวไม่ไหว

Sx มีแบบเข้าช่องท้อง กับ เข้าทางตูดทําบ่อย Transanal endorectal pullthrough operation

: ค่อยๆสาวทางตูดออกมาตัดจนถึง T zone(ทําใน T zone ตํ่าๆ)

early complication : bowel obstruction(adhesion band), wound infect, anorectal stenosis(anal

dilation), anastomosis leak/disrupt

late complication : incontinence, constipation, fistula, impotence

enterocolitis แม้ Sx แล้วก็เป็นได้ เวลาเจอให้ admit สวนล้างก้น

(22)

Anorectal malformation

(

ARM

)

: wk 7 Cloaca membrane

จะแยกเป็น

urogenital/anorectal +

ระหว่างกลางเป็น

perineal body, sphincter

ก็เกิดตอนนี ้

- Anal canal : external sphincter – superficial/deep

(

voluntary

)

internal

(

involuntary

) อยู่ใน

bowel wall : contract

ตลอด จะคลายเมื่อมี

content

มา

- Levator ani 3

มัด

: iliococcygeus, pubococcygeus

(

PC

)

, puborectalis

ARM

แยก

2

อย่าง คือ

type = low or non-low

(

blind pouch

เทียบ

levator ani

)

กับ

: high type – associate with more malformation

= ASD/VSD, GI – atresia/Hirschprung, spine L-S hemivertebraไม่ครบวง พบบ่อย GU – single kidney, VUR, HN, HK

“VACTERL association”

ต้องมี

≥3

อัน

: Vertebral/Anorectal/Cardiac anomaly, TEF/EA, Ranal/Limb anomaly

Pena’s

เพ็นย่า

Classification

with or without fistula

High Type Intermediate Type Recto = non-low Ano = low Anorectal agenesis Without fistula With fistula

- Rectovesicalbladder neck

ญ ไม่มี

- Rectoprostatic urethral - Rectovaginal Rectal atresia Anal agenesis Without fistula With fistula

- Recto - bulbar urethral/ vaginal/vestibular

Anorectal stenosis

Low Type

พวกเชื่อมออก

skin Anocutaneuos fistula

ชอบเปิดแถว

midline

ได้ทุกจุด

Anovestibular fistula

ช ไม่มี

Anal stenosis

(23)

- PE : perineal exam – absence of anus

ไม่มีรู

>>

ให้มองหารูเปิดอื่น

: vaginal/urethral opening

มี

meconium

ไหลออกมามั้ย(

fistula

)

ถ้ามี

= high type

ทันที(เพราะ

low type

ไม่มีเชื่อมขี ้ออกมา) ไม่ต้อง

film

เพราะยังไง

Mx

ก็ยก

Colos

เลย

ใส่

Foley

ไว้

observe

ก็ได้ เดี๋ยวรอดูใน

urine bag ;

เฉพาะในชาย (หญิงไม่มีทางมี เพราะ

uterus

บังไง)

>>

มองหา

anomaly

อื่นตาม

VACTERL

:

ญ แหย่

probe

แยก

:

ชี้ไป

cranial = rectovestibular //

ชี้ไป

coccyx = anovestibular

เห็นข้างนอกมีรูเดียว

1 orifice = Persistent Cloaca is predicted

-

เด็กไม่มีก้น

Mx : observe 24hr

ยังไม่ใส่

NG

เพื่อให้ลมไปถึง

rectum

(จะได้

film

เห็นชัด)

ส่ง

film

- Film : Prone lateral cross table view

(เด็กนอนควํ่า

3

นาที หมอนหนุนท้อง ให้ลมลอยไปทาง

rectal gas shadow

)

วิธีอ่าน

>

ลาก

Pubococcygeal

(

PC

)

line, Ischial line

ลากขนานกัน

How to Sx

Low type Anoplasty

ทําได้ตั้งแต่เกิดไม่ต้องรอโต เพราะทําง่าย

Non-low type

(

Intermediate/ High

)

Colostomy & definitive repair later

-

ก่อนทํา

definitive repair

ปิด

colos

ให้ทํา

Distal loopogram

คือใส่สาย

feed distal

ใส่แป้ง จะเห็น

ปลายสุด

rectum

และมองหา

fistula

ที่ซ่อนอยู่ได้ เวลาผ่า

References

Related documents

We find that the IRCA reduced unauthorized migration to the US while it does not seem to have had a significant effect on the return rate from the US to Mexico of undocumented

In addition to the biodynamic response, the sensors inside the handle are able to measure the static push and grip forces simultaneously and therefore remove the need for

Analysis results suggest the possibility that the planform shape of the low-water channel limits the migration of sandbars and induces the development of point bars near the

Collectively, this data provides the first characterization of a directly regulated, THAP11 dependent gene expression program in human cells and suggests THAP11 may be an

Obrtnici su dužni voditi jednostavno knjigovodstvo koje obuhvaća vođenje Knjige primitaka i izdataka, Popis dugotrajne imovine, Evidenciju o tražbinama i obvezama

For example, any unexpected increase in interest rates lowers the market value of long-term debt, but should not affect the value of short-term debt, and does not affect the

influence it thus Pitta Prakruthi (Body constitution dominant with Pitta Dosha ) persons have moderate but sound sleep. Supporting this factor the Pittavriddhi