PiPU
PiPU
Pipu Tavornshevin
(P’Book Vajira BM19)
How to Surgery & Trauma
เอกสารชุดนี ้จัดทําขึ้นจากการรวบรวมเนื ้อหาต่างๆจากหลายที่ ทั้งเอกสารการเรียน,
ความรู้ที่ได้บนวอร์ด, guideline บางส่วน อาจมีภาษาบางส่วนเป็นภาษาพูด รวมถึงตัวย่อ
บางส่วนที่กระผมใช้เองซึ่งไม่สากล หากมีข้อผิดพลาดหรือสงสัยตรงไหน กระผมขอน้อมรับ
เพื่อแก้ไขต่อไป หวังว่าเอกสารชุดนี ้จะเป็นประโยชน์กับทุกคนไม่มากก็น้อยนะครับ...
ติดต่อแก้ไข ชี้แนะได้ทาง pipu@edu.vajira.ac.th นะครับ
3 PARTS
Surgery & Trauma Sx
CVT = Thoracic aortic disease / Pleural&Pericardial disease / DVT PE Varicose vein / Heart disease / Congenital heart disease / Chronic ulcer / Cardiac assessment for Sx
PED = Congenital abdominal wall defect / Hirschprung’s disease / Anorectal malformation
(
ARM)
/ Hepatobiliary(
+ Undescended testis, Congenital diaphragmatic hernia, Head&Neck)
/ GI malformationPlastic = Plastic&Reconstructive Sx / Skin disease / CA oral cavity&salivary gland / Soft tissue Face injury / Facial fracture / Cleft lip&palate / Burn
Neuro = Neuro approach / CNS infection / Vascular in Neuro / Brain tumor / Spinal cord tumor / ICP / Developmental anomaly
Surgical complication
TRUAMA SURGERY
ATLS / Burn / Vascular trauma / Head trauma / Foreign body&Corrosive / Urological trauma / C spine trauma / Traumatic wound ///// Hazardous Material Accident
Surgery Practical
ICD / Foley Cath / Massive blood loss / Emer Neuro / Common Gen Sx / Emer Uro / Common Ano-rectal
Anal painand all MEQ
CVT
Thoracic aortic disease
- Patho : aneurysm/dissect, vasculitis, atherosclerosis, tumor(rare)- Aorta มี 3 part
1. Aortic root : C L A S S = commissure, Leaflets 3 อัน, annulus, sinus of vulsava, sinotubular junction(STJ) 2. Ascending aorta : STJ >> branchiocephalic a. (branch แรก)
- Histo : T. intima, media(elastic, sm m),
adventitia(collagen สูง เหนียวสุด ทําให้ wall ไม่แตกง่าย > เกิด pseudoaneurysm, vasa vasorum) :: diameter แปรผันตาม age ; ใหญ่สุดตรง ascending แล้วเล็กลงเรื่อยๆ
Fusiform(true) จาก degenerative, Saccular(false) จาก infect salmonella(ต้องผ่าเสมอ) Anerysm : true = มีครบ 3 ชั้น, permanent dilate แค่ segment นึง, ใหญ่ >150%
; <150% = ectasia, Arteriomegaly = diffuse dilate
pseudo/false =
เลือดไหลออกมา แต่กันโดย
soft tissurชั้นนึง
wallไม่ครบ
+/-
pulsating hematoma(ถ้ามีจุดเชื่อม
aorta)
: Thoracic aortic aneurysm- M/C cause degenerative, Genitic(Elher Danlos, Marfanwrist/thump sign, Turner), chronic aortic dissection, trauma,
mycotic aneurysm
- risk : HTN, smoking, COPD, Marfan > cystic degeneration - clinical : compressive symptom(dyspnea, dysphagia), chest pain
ถ้ามี rupture : Aortoesophageal fistula > UGIB
ใน abdominal AA ไม่มี
Aortobronchial > Hemoptysis
PE : new murmur AR in severe dilate imaging : CXR, CT scan, Echo - comp :
- Tx : medical tx(ลด pressure) ในรายที่ไม่ใหญ่มาก
คุม BP<140/90 ให้ β block ตัวแรกสุด, LDL keep 70, stop smoking
ASA/Simvas ,
คุมนํ ้าตาล
,เพิ่ม
ACE-Ioperative intervention : Sx เมื่อ - เกิน 4.5cm in genetic syndrome , >5.5cm in normal Pt degeneration
- descending : symptomatic, size >4x4cm
- growth rate >1cm/yr
>> Endovascular stent(EVAR) in descending thoracic aorta ascending = open Sx
- prognosis : high risk M&M, stroke, RF, spinal cord injury
Acute aortic syndrome ต้องรีบ Mx
1. Aortic dissection
(
AoD)
2. Intramural hematoma(
IMH)
3. Penetrating Atherosclerotic ulcer(
PAU)
: 3 โรคแยกยาก(variant)
: clinical – chest pain(acute stabbing severe ร้าวทะลุหลัง), dyspnea, syncope, HF - AoD : intimal tear > CT : false lumen, septum/flap
ต้องเห็นคั่นระหว่าง
2 lumen- IMH :
ไม่เห็น
intimal tearแต่เลือดอยู่ข้างในแน่ๆ
จะไม่มี
flap,เจอ
10% of AoD- PAU : มักเกิดตรง Atherosclerotic plaque เกาะอยู่ > แตกเป็นแผล > เลือดเซาะเข้าไป out pouching เหมือน gastric ulcer หลุม
ตอนแรกกระเปาะเล็กๆ > (pre-lesion)นานๆเป็น AoD ได้
M/C – descending aorta 90%,
- prognosis AoD : 40% ตายทันที, 20% ตายขณะผ่า, หลังผ่า 50-70% รอด 5 ปี ; โอกาสตาย 1%/hr Aortic dissection
: acute AoD = <2wk
subacute = 2-6wk อาการไม่ชัด, กินยา Tx ตัวเองมาก่อน
chronic AoD = >6wk
ไม่รุนแรง ผ่าเมื่อมี
indication =มีอาการ
, aneurysmal changeStanford Involve Definitive Treatment
A Ascending
(
De Bakeyเดอ บากี่type l, ll) มัก
chest pain then back painผ่าเสมอ
B Not ascending
ให้ Med tx ได้ ไม่ต้องผ่า จะผ่าใน comp
Ix ตาม risk >> CXR/CT or TEE
V/S unstable > resus, V/S stable control 3 อย่าง HR BP Pain
- risk : Aortic wall stress >> Hypertension
Aortic media abnormal >> Marfan, Elher Danlos known aortic valve disease/manipulaton/aneurysm
- PE : high risk exam feature 5
อย่าง
= pulse deficit(คล าแขน
/ขาไม่ได้)
, systolic BP limb different >20mmHg,focal neuro deficit, new murmur AR, shock Ix : low/intermediate risk >> CXR 1st line = CT scan high risk >> TEE
(ใช้ใน
unstable/high risk/emerก่อนผ่า)
- Mx : shock >> resus, หา cause AoD, มี complication ??
BP stable >> control HR = β blocker keep HR<60
Pain = IV opioid ;
อย่าลืม เพราะเจ็บจะทําให้
BP shootได้
Definitive Mx = Sx เอาต้นตอออก(excise intimal teat ไม่ให้มี extension เพิ่ม) indication: type A ผ่าเสมอ
type B – ให้ Med tx ได้ ไม่ต้องผ่า จะผ่าใน
comp : Malperfusion syndrome, progressive dissect/aneurysm,control BP/symptom
ไม่ได้
, rupture- complication type A : เซาะไป cardiac temponade, MI(อุด sinus), AR murmur
_________________________________________________________________________________________
Pleural&Pericardial disease
Pericardium : 2 layer mesothelium
ติด
epicardium(
parietal)
, visceral >มี
fluidระหว่างนี ้
15-35ccสร้าง
PG >คุม
reflex, coronary tonePericardial effusion
& Cardiac temponadeคลายตัวไม่ได้ > VR:
เกิดจาก
pericarditis, trauma, postSx, …,ถ้าเกิดช้าๆ จะไม่มีอาการ ใน
day-wk(มันค่อยๆปรับ
pressure)
ถ้า
acute(
rapid effusion) ใน
hr- Hx : chest pain, dyspnea, orthopnea, tachycardia, syncope, chronic
จะมี
edema,ascites(
Venous P)
PE : Beck triad(
BP, neck vein engorge, distant heart sound)
Pulsus paradoxus
(
SBP>10mmHgในช่วงหายใจเข้า)
Ix : EKG – sinus tachycardia, low QRS, electrical alternans
(
swinging heart, massive effusion)
CXR – globular cardiomegaly flask shaped ; acute
จะไม่โตมาก
Echo1st line – echo-free space in diastole, dilated IVC/hepatic vein
sign of temponade : diatolic collapseคลายตัวไม่ได้ of Rt side chamber
(ถูกกด เพราะ
Pตํ่ากว่า
Lt side)
IVC plethora - dilated IVC lack of normal inspire collapse of IVC on echo- Tx :
ดู
V/S hemodynamic compromise?
unstable > drain emer : cath pericardiocentesis
– U/S guide
เข็มเบอร์
18เจาะ
pointไป
tip scapularจาก
paraxyphoidSx drainage
ดี เพราะเห็นแผล
+ Bx/ตัดออก
ได้(เจาะเปิด
pleuropericardial window)
Pleural disease
1. Pneumothorax
: Spontaneous – Primary
(
PSP)
= no lung lesion,เกิดจาก
subpleural blebแตกแถว
lung apexบ่อย
P สูง or smokingesp.
ชายสูงๆ
อายุน้อย ผอม สูบบุหรี่ อยู่เฉยๆเป็น
at rest, pleuritic chest pain - Secondary(
SSP) มี
underlying lung disease: airway = COPD M/C, Cystic fibrosis interstitial lung disease
infect = PCP, TB, pneumonia CNTD
อายุ
>55ปี
,อาการแรงกว่า
Primaryแม้ลมรั่วนิดเดียว เพราะปอดไม่ดีอยู่แล้ว
: Acquired – trauma(
blunt, penetrate)
, iartrogenic, barotrauma- PE : breath sound, fremitus, lung expansion BP + Trachea shift = Tension Pneumothorax
- Ix : CXR – PA upright, Lat DQ
(วัด
space airตรง
hilarง่ายกว่า
apex)
ดูประกอบ
clinicalด้วย
< 2cm = small > 2cm = large
- Mx : admit, F/U CXR q 6 hr, keep O2 sat
เสมอ
เลือกโดย
size, stable(
RR<24 HR60-120 O2sat>90)
, unstable(
sig breathlessness)
- observe : in stable&small PSP, in stable&<1cm in SSP - simple aspiration : in unstable large PSP or unstable 1-2cm SSP >
ไม่ค่อยแนะนํา เพราะอันตรายโดนปอด
>>
ใส่
ICDดีกว่า(ใส่ใน
safe triangle – muscleจะน้อย)
- chemical pleurodesis : tetracycline, bleomycin
มัก
recurเพราะฉะนั้นจะไม่ทําเดี่ยวๆ(
Sxดีกว่า)
- Sxทําเพื่อเอา
blebออก
, pleurodesisผ่าแบบ
open thoracotomy(
recurน้อยสุด)
VATS
(
video-assisted thoracoscopic Sx)
วิธี
: mechanical abrasion(ถู
parietal pleura)
,parietal pleurectomy indication for Sx/pleurodesis : recurrent, 1st contralateral pneumothorax, bilateral,persistent air leak
(ใส่
ICD 5วันไม่ยอม
expand)
- F/U CXR q 2-4wk,
เลี่ยงเดินทางอากาศ
1wkหลัง
resolution/1yrใน
SSP2. Empyema thoracis
3 stage : acute <6wk = stage 1-2 | chronic >6wk = stage 31
)
Exudative phase : glu >60, pH>7.2, LDL<3x, C/S negative membraneหนา
swell 2)
Fibrinopurulent phase: parapneumonic effusionนํ ้าเริ่มขุ่น
, 10% turn phase 33
)
Organization phase : empyema thick fibrous tissue- Hx : non specific >>
ไข้ ไอ หอบ
dyspnea ~ pneumonia PE : chest wall movement, pain/dullness on percussion- Ix : CXR
นํ ้าเกิน
1cm >เจาะดูว่าจะ
turnมั้ย
CT
ทําใน
all empyema for – 1.ดู
Loculation 2.แยก
lung consolidation/atelectasisจากนํ้า
/หนอง
3.
ดู
lung parenchyma, stage empyema- Mx : 1. Control infect – ATB 4-6wk
จน
no fever/leukocytosis 2. Evacuation pus –เมื่อเป็น
parapneumonic effusion> therapeutic thoracocentesis, ICD
ตรง
dependent part pleural effusion, VATSก่อน
6wk, open drainageตัด
rib 1-3 rib3. Obliterate empyema space/reexpand lung
> thoracotomy with decortication – remove fibrous/clot
ออก
indication : chronic>6wk stage empyema with trapped lung for control infect in acute stage
(พวกคลุมด้วยยาไม่อยู่)
_________________________________________________________________________________________
DVT PE Varicose vein
Deep vein thrombosis(DVT)
- cause 1) stasis :
นอนนาน
bed ridden, ortho, ICU 2) injury : post Sx3) hypercoagulable : CA, antithrombinlll def, protein C/S def, lupus anticoagulant
: clinical - classic symp[calf pain + swell + tender(
กดเจ็บ)]
, pale, prominent superficial vein(drainไม่ได้)
, Homan's sign(dorsiflex/เอามือจับน่อง)
severe : Phlegmasiainflam alba dolens - milk leg
เกิดการอุดตัน ขาเลยขาวซีด
, triadปวด บวม เขียว(
cyanosis) : Phlegmasia cerulea dolens - venous gangrene/skin necrosis >>ต้องให้
thrombolytic- Well' s score
- Ix : venography
ฉีดไป สีขึ้นมาไม่ถึง
ใช้แค่ทําในวิจัย
Duplex U/S –
ดีสุดๆ
compression U/S(
sense 97 spec 98กดแล้วไม่ฟีบ)
แต่จะตรวจในช่องท้องไม่ได้
เลยรอ
7วันมันจะ
clot progressมาให้เราตรวจเจอที่
prox legพอดี)
CT scan contrast
ส่งเมื่อสงสัย
cause intraabdominal DVTD-dimer sense 97 spec 35
(
ex. Post Sx, severe illness)
>> use for Rule outสงสัย
DVT >ดู
clinical - high riskให้ทํา
U/S > positive> negative >> repeat in 7day
- low/mod risk
ให้ทํา
D-dimer- Tx : aim – prevent 1. PE 2. Long term CVI 3. Recurrent VTE 4. Thrombus extension
(
Heparin)
Anticoagulant
Heparin 80u/kg load, then 18 u/kg/hr continue IV; keep PTT 1.5-2.5 in 24hr
ให้
5-7d bridge to Warfarin 6 mo LMWH subcutaneous form onlyWarfarin : 1.
รอ
3-5 day to therapeutic levelกินนาน
6mo 2.ผ่าน
CYPต้องระวังยาตีกัน
3. CI in : pregnancy
(
cartilage malformationหู
/จมูกเบี ้ยว)
- Mx : no need for rest&leg elevation
ต้องให้
Ptเดินๆ
ยกขาสูงไม่ช่วย
, stockiness 2 yearsลด
CVI 50%(ของฝรั่งบอก)
Anticoagulant
ใช้
IVC filterกัน
clotไปปอด (อยู่ตลอดไป ก็ไม่ดี) ลด
PEแต่ไม่ลด
MMเลย
,ใช้ในคนใช้
anticoagไม่ได้
Pulmonary embolism
: hypoxemia + VR(เข้า
LA)
>> Shock: fat – long bone Fx, onset 24-48hr
air – traumatic teat of vein, lethal dose 200cc
(
hitlerใช้ฉีดเข้าร่างกายคนจนตาย)
- Clinical : hypoxemia, cyanosis, BP, dyspnea, CVP, tachycardia, fever, shock- Ix : highly suspicious ไม่งั้นจะ Dx ไม่ได้ เพราะ clinical มันเหนื่อย คนแก่ๆปกติก็ DDx pneumonia/HF ไง เลยมัก miss D-dimer, CXR
(ใช้
R/O pneumoniaไง)
, EKG, Doppler U/S for DVT, Echo(ดู
RVSPต้องเพิ่ม)
, Pulmonary angiogram Dxดีสุดท ำ
CTA- Tx : mild >> anticoagulant ; severe >> thrombolytic
(เหมือน
tx DVT – venous gangrene)
endovascular/surgical thrombectomy
Varicose vein
: telangiectasia <1mm, Reticular vein 1-3mm, Varicose >3mm
: primary
เชื่อว่า
M/Cสุด
– genetic + predisposing factor, occupation with long standing(พนักงานห้าง
/หมอ)
secondary – trauma, Deep vein obstruct, previous DVT congenital – deep veinn defect, duplication, valvular agenesis - S/S : cosmetic concern
(
M/C)
, pain over calfจาก
venous pooling, venous claudication(น่าจะ
vein dilate >> irritate nerve)
- Trendelenburg test, Perthes test, U/S
- Tx : venous stripping, sclera-therapy
(
polidocainol > adhesion/fibrosis ; small risk for DVT)
, Endo-ablation(
laser probe,radiofrequency probeปล่อยความร้อนทําลาย)
Chronic Venous insufficiency
CVI: venous ulcer = liposclerosis + hyperpigmentation + ulcer
ผิวแข็ง ดํา แผล
at Gaiter area Dxด้วยตา
: patho – venous HTN > pressureมันไม่ลงเท่ากับคนปกติ
- Mx : compression therapy
หาย แต่ใช้เวลา
2-3 mo Sxช่วยให้แผลหายเร็ว
recurrentตํ่า (แก้
reflux)
__________________________________________________________________________________________
Heart disease
Valvular heart disease
1. MS
จาก
RHD, clinical : dyspnea, fatigue, hemoptysis, AFนานๆ
70%CHF, 30%embolism(จาก
MS/AFก็ได้)
, 10%PE- Ix : Echo, CAG
ทําเฉพาะในคนแก่ๆ จะได้ดู
CADด้วยเลยทีเดียว
- Tx : closed mitral commissurotomy
ถ้ามี
MRร่วมจะไม่ทํา
>>ทํา
Openแทน
แต่ถ้าขยายไม่ออก
/รูไม่ดี ก็ทํา
Valve replacement2. MR :
จากหลายสาเหตุ ต้องหาสาเหตุ เพราะต้องแก้
causeด้วยเสมอ
cause : myxomatous degenerative(
MVP)
, DCM, CNTDacute ได้ RHD, IE, ischemic
(
papillary m dysfn, ruptured chordae)
- Tx : MV repair/replacement(MVR)3. AS :
จาก
congenital, fuse commissure, diffuse calcification - Clinical A S D >> 50% survival = A 5 S 3 D 2- severe AS = LV to Aorta gradient >50mmHg, or Aortic valve area<0.8cm2
-
นักกีฬาวัยรุ่น
sudden death DDx 3โรค
: severe AS/HOCM(มักไม่มีอาการนํา)
, Brugada >>ตปท จะให้นักกีฬาออกแรงหนักๆ
screen heartก่อนเสมอ
4. AR :
จาก
cusp prolapse, dilate sinus aorta, 13 sign5. TR :
เกิดจาก
congenital – AV canal, VSD, Ebstein, Myxomafunctional TR = leaflet
ปกติ แต่มี
pressure in RVสูง
/pulmonary HTN>> RV dilate - Clinical : Back pressure >> Neck vein,ตับโต ท้องโต ขาบวม
Indication for Sx
Symptomatic
>> FC change, severe degree
ผ่าหมด
Asymptomatic
>>
ดู
functionMS severe MS
(
MV<1cm2)
, FC3-4 With new onset AF/LA thrombus MR Severe MR, FC2LV dysfunction : LV dilate, LVEF
AS Symptomatic AS : A S D ; tx
เมื่อมีอาการ
or severe AS LV to Aorta gradient >50mmHg, AOA <0.8cm2
AR Severe AR, FC2
TR Severe TR, symptomatic TR Valve replacement
1. Bio prosthesis :
ไม่ค่อยมี
thrombus, 15-20ปีมัก
degenerate,ดีใน ญ
/คนท้อง (ไม่ต้องกิน
Warfarinจะได้ท้องได้)
>> for
คนแก่ เพราะใกล้ม่อง
+มี
riskสูงจากการกินยา
/CVA/Fxล้ม
/...
2. Mechanic :ทนทานดี แต่ต้องคุม
INR 2.5-3
เวลาเจอคนไข้ทุกคน อย่าลืมถามเรื่อง
on Warfarinมั้ย เดี๋ยว ฉีดยาโน่นนี่
bleedรัวๆได้
วิธีใหม่ๆ
: TAVI – transcathether Aortic valve implantationใส่
valveผ่าน
cathไปกางที่
valveทําในพวก
Sxไม่ไหว แต่แพง
- Complication post op : biopros valve failure, thromboembolism/bleed(พวก
on Warfarin)
Paravalvular leakage, pros valve endocarditis
F/U :
คุม
INR, ATB prophylaxis in invasive procedure(
dental extraction)
Atherosclerotic heart disease
- Cardiopulmonary bypass
(
CPB)
= Heart lung machine: Cardioplegia
ใช้สาร
Mg/Kสูงๆ ไปทําให้หัวใจหยุดเต้นชั่วคราว
,ใช้
heparin, hypothermia(ลด
metabolism/cell injury)
S/E – cognitive impair
หลังทํา
- Echo : RWMA = regional wall motion abnormality
บอกว่ามี
ischemia/infarct thenให้ทํา
Coronary angiogram(
CAG)
ต่อ
- Tx : med > intervention
(
PCI – balloon/stent)
> Surgery(
CABG)
indication for Sx : TVD with LV dysfunction/DM
(
recurเร็ว)
, fail PCI,Lt main stenosis >50%, proximal LCA and LCx stenosis >70%
complicationfollowing acute MI
(
VSD/cardiac temponade,severe MR, cardiogenic shock)
conduit : 1. Internal mammary artery
(
IMA)
แต่สั้น
,10yr patency = 90%
ดีสุด
2. Saphenous vein graft
ยาว มีมาก(ขายาวได้เปรียบ)
10yr patency = 50%
- OPCAB : off pump coronary artery bypass graft
หัวใจไม่หยุดเต้น ไม่ใช้
CPB :ทําให้
HRช้าๆ กดนิ่งๆเป็นจุด
- Complication of Sx : <5%
มี
post op MI, CHF(จาก
CPB)
, Bleed, embolism, renal dysfunction,CVA, arrhythmia,
ตาย
- Mx : CABG
แค่เป็นการ
palliative tx >>เราต้องลด
Risk !!Life style modification : DM/HT/DLP/Obesity/smoking
__________________________________________________________________________________________
Congenital heart disease
1) cyanosis/non-cyanosis,
แยกอาการ
common - extracardiac disease : Coarc, PDA 2)บอกโรคว่าต้อง
Sxมั้ย +
indication for Sx- cause : Mutation(Down > M/C AVSD-cardiac cushion), Rubella(intrauterine infect),
Teratogen(Thalidomide,RT), Hypoxia(ex.
การเปิด
PDA : Pปอดลดลง
> O2ลดลง
>ปิด
PDA) -แบ่งตาม
patho1. Lt to Rt shunt lesion :
เริ่มจากเหนื่อยง่าย
, pneumoniaง่าย(เลือด
poolไปปอดเยอะ)
, HFบ่อย
สุดท้าย -
pulmonary HTตอนแรก
flow relatedจะ
revได้
พอนานๆ :
endothelialจะหนาตัวเพิ่มขึ้น
irrev > Eisenmengerเขียว(
irrev shunt) "CI for Sx" (เพราะ
shuntพวกนี ้เป็นที่ระบายอยู่
pressureห้ามเอาออก)
2. Cyanotic CHD(sat~80%)
: ex. Double outlet of RV(DORV)
ในพวก
VSDมี
outflow tractออกจากห้องเดียวกัน
Rt to Lt : deoxygenated blood
ไป
systemic, O2 satไม่เท่ากับ
100, clubbing fingerบอก
hypoxiaเขียว
central cyanosis(mucosal
เขียว) แย่ตั้งแต่ต้นทางเลือด
;แยกกับพวก
peripheral cyanosisจะเป็นพวกไม่ใช่เขียว
จากหัวใจ(
COPD, AVM, pulm shunt)3. Obstructive lesion : Coarct, VHD
Lt to Rt shunt
1. ASD - 10%, - patho : 70% Ostium secundum defect ;
ไม่นับ
PFOนะ(
physiologic)20% Ostium primum defect
ถ้า
defectล่าง จะโดน
coronary sinus >เลือดดําปนไป
Lt sideได้
- volume load RA/RV > pulmonary blood flowเพิ่ม
, RA/RVโต
- clinical : asymptomatic, poor exercise tolerance,
มักมาด้วย
respi infectบ่อยๆ
นานๆ
~60%จะมี
AF, RV dysfunction, +|- TRร่วม
Rare CHF**
เพราะเป็นแค่
volume overload(mild pulm HT)ไม่ค่อย
EissenPE : fixed split S2 + SEM(
เลือดผ่าน
Pulm valveเยอะไง เหมือน
AS) +|- PSM(เพราะเบา
,ถ้าได้ มักเป็น
TRร่วมด้วยแล้ว)
**RV dysfunction +|- TRร่วม
- Ix : EKG - RAD,RVH CXR - RA/RV/PA
โต +
pulmonary markingเพิ่ม.
- Sx
เมื่อ
significant shunt(Qp:Qs >1.5), uncomplicated ASD(asymp)เมื่อ
2ขวบ
, evidence RV/LV volume overload,มีอาการ
/failure to thrive, cryptogenic TIA/stroke(จาก
shunt)CI 2
ข้อ -
cyanosis(Eissen), high PVR ;เพราะใช้
ASDเป็นรูระบายอยู่ ห้ามผ่า
Sx : device closure(
ใส่สาย)
> closure with patch with CPB complication : air embolism, SVT, injury SA/AV node, cardiomegalyจะหายได้ถ้าผ่าในคนอายุ
<30ปี
2. VSD : M/C 25%
- morphology : membranous(
ปกติทุกคนมี)
, trabecular(muscular), outlet(subarterial)- shunt : LV
โต
, RV dilatation, pulmonary HTเกิด
Eissenได้เร็วกว่า
ASD(เพราะเป็น
pressure load)- clinical : CHF, poor feed, growth fail, tachypnea endocarditis
ได้ เพราะ
flowจะผ่าน
VSDเป็น
jet flowเลย
traumaได้
PE : PSM
ชัด รูใหญ่
CXR : cardiomegaly, pulm vas
เพิ่ม
EKG : RVH, LVH Echo
ถ้า
PPG(peak pressure gradient)เยอะ = น่าจะไม่มี
pulmonary HTเพราะยังมี
flowไปปอดเยอะอยู่
หรือ อาจทํา
CAGดู
pulmonary HTได้
-
ปกติปิดได้เอง รอได้ถึง
2ขวบ
, pulmonary HTแปรตาม อายุ
เป็นนานๆ ต้องทํา
CAGดู
pulmonary hypertensionด้วย(อายุ
20มักมี
Eissen)- Indication for Sx : significant shunt 1.5, CHF, endocarditis, AR(
เลือดไปถึงอีกข้าง โย้
cusp Aortaไปด้วย
;ต้องฟังหาเสมอ
จะได้ผ่าทั้ง
VSD with AR) CI 2ข้อ
same ASDSx : closure defect with patch with CPB ; device closure
ไม่ทํา เพราะบางจุดมันทําไม่ได้ เพราะมี
nerve/fiber comp : heart blockเพราะอยู่ใกล้
conduction system, residual shuntอาจเหลือได้ ต้อบอก
Pt3. PDA
: aortic arch 6
ไม่ฝ่อ เชื่อม
descending Aorta - Proximal Lt PA- clinical
แปรตาม
size : CHFอาการจาก
volume overload Lt side, SBEเกิดในเด็ก
small PDA(เล็ก
> jet flowไง)
, respi infect common,เกิด
Eissenภายใน
12 moPE : active precordium with LV impulse, machinery murmur EKG : LVH, CXR : cardiac enlarge, Ech
ไม่ทํา
CAGเพราะมักเจอในเด็กเล็ก
- spontaneous closure rare in term infant!!, common in premature Tx : preterm > Indomethacin S/E : GI bleed,ไต
Sx closure
ทําในเด็ก
3 moที่ยังไม่ปิด หรือในคนมีอาการ
;ผ่าช้า ยิ่ง
riskเยอะ
- CI same,ผ่าเป็น
ligation/division/clip without CPB(เพราะอยู่ข้างนอกหัวใจ)
Complication : Lt vocal cord paralysis, phrenic nerve injury, Horner, Chylothorax, recanalization, false aneurysm
ตรงฝั่งติดกับ
aortaLt to Rt Respi infect
บ่อย
Irrev shunt PE Tx CI for Sx ASD asymptomatic, poor exercise 60%จะมี
AF CXRทั้ง
3โรค
: cardiomegaly, pulm vasเพิ่ม
No Eissenเพราะเป็น
volume overload fixed split S2 + SEMปิดได้เอง
in 18 monthแรก
Sxเมื่อ
sig shunt Qp:Qs>1.5, ASD(asymp)เมื่อ
2yr, evidence RV/LV volume overload,มีอาการ
/failure to thrive, cryptogenic TIA/stroke(จาก
shunt) Sx : device closure SAME 2ข้อ
cyanosis(Eiss en) high PVR ;เพราะใช้
ASDเป็นรูระบายอยู่
ห้ามผ่า
VSD CHF, poor feed, growth fail, tachypnea pulmonary HTแปรตาม อายุ
เป็นนานๆ ต้องทํา CAG
ดู
pulmonary HTด้วย(อายุ 20
มักมี Eissen)
เกิด
Eissenได้เร็วกว่า
ASD (เพราะเป็น
pressure load) PSMชัด รูใหญ่
ปกติปิดได้เอง รอได้
ถึง
2ขวบ
Indication for Sx : significant shunt 1.5, CHF, endocarditis, AR Sx : closure defect with patch with CPB ; device closureไม่ทํา
PDA SBEเกิดในเด็ก
small PDA CHFอาการจาก
volume overloadเกิด
Eissenภายใน
12 mo active precordium with LV impulse, machinery murmur preterm > Indomethacin Sx closureทําในเด็ก
3 moที่ยังไม่ปิด หรือในคน
มีอาการ
Rt to Lt shunt
1. TOF : - pulmonary stenosis(RVOT
บอก
severity), - RVH,- VSD non-restrictive(flow
ไปมาได้ + ใหญ่)
, - overridingเลือดจะบีบยากขึ้น
>มีอาการ
; VSD with PSคล้าย แต่จะไม่เขียว
- clinical : cyanosis, failure to thrive, pulm vasculature
ลดลง
> hypoxic spellมนต์(จาก
infundibular muscle spasmเวลาเด็กร้อง/กลั้น
>เลือดยิ่งไปปอดลดลง เด็กจะเขียวขึ้น)
PE : SEM, polycythemia, clubbing 6moก็มี
CXR : Boot shape- 25%
ตายใน
1ปี
, risk of deathจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆจนอายุ
25ปี
;
ถ้าพวก
severe/อายุน้อยๆ/
spellบ่อยๆ
>>ให้ทํา
palliative systemic to pulmonary shunt(
เอาเลือดจาก
aortaไป
Lt pulm a.ทําเลียนแบบคล้ายๆ
PDA)2. TGA : spetum twist
ผิดปกติ
> parallel systemท่อตรง
-เด็ก
CHF in 1 mo **M/C CC-
มักมี
shuntช่วยเลี ้ยง(
ASD VSD)ทําให้พอได้
O2บ้าง
-ต้องผ่า
arterial switchObstructive lesion
1. Coarctation of aorta :
ตีบหลัง
3rd branch Aorta(>50% = Dx) > high BPก่อนจุดนี ้ +
BPขาลด
, delta SBP>20 - 11% associated with VSD- clinical
: 1) neonate - HF, acidosis(extremities
ได้เลือดตํ่า)
, feedยาก
, BP mismatch(แขน ไม่เท่ากับ ขา)
, systolic murmurได้ยินไปถึงหลัง
2) infant(1mo-1yr) - HT in the young, cardiomegaly
3) childhood(1-14yr) - M/C asymp, 90% HTN, 30% cardiomegaly, rib notching 15%(
ใน
3yr)จากเพิ่มเลือดไป
collateral 4) adult - Sxเมื่อ
Dx2. Pulmonary stenosis
ไม่จําเป็นต้องเขียว เพราะเลือดไม่ปน
,ลด
pulmonar blood flow - clinical : harsh ejection murmur click, 40% asymptomatic, M/Cเป็น
DOE - Tx : Balloon valvuloplasty, commissurotomy3. Congenital AS :
ถ้า
subvalveจะคล้ายๆ
HOCM 4. Ebstein's anomaly: tricuspid valve low-lying
มี
atrialize ventricle(RAโต
RVเล็กลง
,อาจมี
TRได้
,อาจมี
ventricleเดียวได้
5. Tricuspid atresia : RVไม่ได้เลือด ไม่
form RV >มี
ventricleเดียวได้
__________________________________________________________________________________________
Chronic ulcer
- Clinical guideline practice
1.
มาถึง ให้วัด
ABI(<0.8 arterial disease > refer)2.
บันทึกลักษณะบาดแผลให้ครบ(
edge, base, position of ulcer, morphology)ถ้าเป็น
atypical ulcer(ผิดตําแหน่ง) ควรทํา
Bxหลายๆที !!
เช่น แผลดําปลายนิ้ว
pulseดี
> DDx melanoma ;ระวัง
PAOD Bxแล้วลามได้
ก้อนดําปลายนิ้ว :
Melanomaตุ่มนูนๆ
, dry gangreneจะผิวยุบๆลงไป
3.ถ้าไม่มี
clinical infectไม่ต้องทํา
swab/ATB4.
ทําแผล
topical ATB/oinment(Chlor-op)ห้ามใช้
เพราะจะทําให้เชื้อดื ้อยา(อยาก
moistก็ใช้อย่างอื่นเอา)
5.นัดมา
F/U &further Mx- Consult specialist guideline (simple
ให้
GPดู ไม่ต้อง
consult) 1. DMที่มีแผลที่ขา(เพราะดูแลยาก)
2. ABI <0.8
3. vasculitis
ทําให้มีแผลได้ ต้องนึกถึงก่อน(
SLE,RA)ให้
steroidได้
4. Suspected malignancy5. Atypical distribution of ulcer
6. Dermatitis resistant to topical steroid 7. Complicated venous ulcer
Chronic venous insufficiency
: CVI vein
คั่ง
> hydrostatic pressureสูง
> edema/cell swell/inflam ; cell recoveryจะหายดีแผลต้องแห้งๆไง
- Clinical guideline practice1. Systemic therapy
ไม่ช่วยเลย
(
Daflonฝรั่งเศสบอกช่วย แต่พิสูจน์แล้วไม่ช่วย
GenSxไม่ใช้แล้ว)
2. Elastic compressionดีสุด
1st choice for CVI "สอน
Ptพัน"
:
ก่อนพันต้องยกขาสูง
improve CVIก่อน(พันตอนตื่นนอน
,นอนที่
OPDสัก ชม นึง)
**เราต้องพันตอนไม่บวมไง นํ ้าจะได้ไม่คั่ง แผลจะได้หาย
:พัน
multilayer 4ชั้น(
webrilหลวมๆกันเสียดสี
> EBx2 > Cold bandageกันหลุด)
: graduated compressionล่างแน่น บนหลวม
:
ถ้าทํา
Sx CVIเสร็จ ก็ต้องพันผ้าอย่างน้อย
5ปีเสมอ(ไม่งั้น
veinมันสร้าง
collateralใหม่เร็วมาก)
EB >>พัน
onlyหายได้
70% (ทําให้
skin fibrosisหนา
vein congestไม่ได้)
1. Noncomplicated :
แผลขอบไม่แข็งมาก ไม่มีเส้นใหญ่ๆ มีแต่ฝอยๆ ไม่มี
skin changeมาก
>>พัน
3-6mo , F/U 70%หาย
;ถ้าไม่หายให้
W/Uหา
veinเส้นใหญ่ที่อาจซ่อนอยู่
2. Complicated :
มี
superficial veinเส้นใหญ่ๆชัดๆ
, lipodermatosclerosis >> consult Sxเพื่อเอา
veinเส้นใหญ่ๆ
ออกก่อน(เราสู้ยาก) แล้วพัน
EBต่อ
5ปี
Diabetic ulcer
-
เวลาเป็นแล้ว อยู่ได้ไม่เกิน
10ปี
: pure neuropathy 70%, 20% neuroischemic/pure vascular - DM > accerelated atherosclerosis >> nonheal ulcer> neuropathy - nerve dmg
ทั้ง
sensory/motor/autonomic >> frequent ulcerสุดท้ายจะจบด้วย
foot infect(long term) : Cellulitis > amputation >ช่วยตัวเองไม่ได้
> death ;เราจึงกลัว
Pt loss limb **ถ้าแค่มีแผล ควรรีบให้มาหาหมอเลย อย่ารอ
- Sx intervention : infect > debride, ischemia > bypass, neuropathic > change structure
ปรับ
bone Wt bearingMalignant ulcer
:
ต้องระวัง !! เพราะ
ชอบ
miss Dxเป็น
CVI 2nd = chronic osteomyelitisChronic leg ulcer - Topic case
-
เวลาเจอ
long standingเจอหลายอย่าง ให้ถามดูว่าอะไรเกิดก่อนกัน แผล/เส้นเลือดขอด
?? timingแผลไม่หาย ได้ทําอะไรมาบ้าง มีบางช่วงหายไป/หรือแย่ขึ้นเรื่อยๆ
-
แผลไม่หาย ให้นึก
4ปัจจัย
: Pt factor(ถาม
Sx/med/steroid), Wound factor(necrotic),Health care professional(
หาหมอที่เก่งกว่า)
, Resource(การทําแผลถูกวิธี เหมาะสม
, LSM) **อย่าลืมดู
complianceคนไข้ก่อน ว่าดูแลแผลดีมั้ย
, nutrition(สําคัญ!!)
**
ไม้ตาย =
Biopsyดูได้หลายอย่าง ไม่ใช่แต่
CA**
คนไข้อาจมี
2 componentหลายอันได้ อย่านึกถึงแต่ทีละอัน ต้องระวัง!!
How to assess wound
: app(surface, base, edge, morphology), size, location, drainage, necrotic tissue, pain, temp/erythema, surrounding skin
-
คลํา
pulse vascular/neuro status, Hx Sxเกี่ยวกับ
vessel?,ดู
wound type - typicalมั้ย
or atypical, evaluate infect ?, host factor Type of chronic wound(>3mo)Wound disease
1. Chronic PAOD - Atherosclerosis(M/C)
risk - old age, HT, DM, smoking TAO-smoking, Takayasu arteritis
- clinical : gangrene, nonheal ulcer, rest leg pain, claudication(
ต้องแยกจาก
spine diseaseที่จะปวดจากหลัง
แล้วค่อยร้าวมาขา
, CVI), hyperesthesiaตรงที่แผลจะรู้สึกเจ็บไวกว่าปกติ
Coldness,numbness, pulse deficit, trophic change(atrophic fatty tissue, muscular atrophy, hair loss, thick nailed) Delay cap refill, dependent rubor- Ix : ABI, duplex scan, digital subtraction angiography
- Tx : nonSx - LSM for atherosclerosis, antiPlt
ป้องกัน
, select shoesหุ้มเท้า
,Sx - revas/bypass, balloon PTA(percutaneous angioplasty), leg amputation
2. Venous ulcer
- app : shallow irreg border, fibrinous exudate, granulation seen, fibrotic scar(of subcu), edema, palpable pulse
- surrounding skin : stasis dermatitis, LDS, atrophie Blanche(
ขาวๆขึ้น
hypopigment), hemosiderin staining - Tx :ก่อน
compressต้องคลํา
pulse ABI>0.8เสมอ
3. Lymphedema ulcer : upper extremitis
พบบ่อยกว่านิดนึง
- irreg, painless, skin change
ต้องถาม
med past history ex. Multiple comorbid - obesity, ... 4. Neuropathic ulcer : glucose > change metabolism nerve cell- dry warm cracked fissured skin thickened nail, surround by callus at weight bearing area - Tx : off loading pressure, replace shoes, remove callus, rest the feet, wound dressing
5. Atypical ulcer
1. malignant - ABCDE(asymm, border irreg, color, diameter6mm, evolve) 2. SCC :
ขอบนูน พื ้นสีแดง ก้อนตุ่มๆ
- malignant melanoma3. Antiphospholipid syndrome
: involve many organ , Hx PE/DVT/
แท้ง
,มาด้วย
leg ulcerได้
,Livedo reticularis(
เจอในพวก
vasculitisขาเป็นเส้นๆเหมือนตาข่ายแดงๆ)
, splinter hemorrhage, leg ulcer, thrombophlebitis, PAODเจอ
2ข้าง หลายนิ ้ว/
Blue toe4. Pyoderma gangrenosum : idiopathic
ไม่ใช่ติดเชื้อ แต่มีหนองเยอะๆ
exudate5. Cutaneous TB :
โตช้า อาจเห็นยาก เจอน้อย
TB verrucasa cutis(ติดเชื้อทางผิวหนังโดยตรง)
6. Hansen disease - Leprosyชา (
PNS),เจอแผลที่ขา จะมีแผลที่อื่นด้วย
7. Hypertensive ulcer (rare) : superficial ulcer
โรค
R/Oโคตรๆ
__________________________________________________________________________________________
Cardiac assessment and Preparation in Non-Cardiac Sx
ต้องประเมิน
4อย่ำงเรียงเบอร์ !!
แต่ถ้า
emer Sxก็ไปผ่าๆเลย ไม่ต้องรอไรทั้งนั้น
1. Active cardiac condition = 4 condition cardio
ที่รุนแรง ต้อง
consult cardio emerแก้ไขก่อนผ่าเสมอ ยกเว้นต้อง
emer 1) unstable coronary syndrome = MI, UA, coronary occlusion2) CHF
ที่อันตราย :
new onset(เริ่ม
dyspneaต้องนึกถึง)
or decompensated HF 3) arrhythmia (หลายสิบแบบ)
> disturb vital sign4) severe vulvular heart disease : AS, MS >
กีดกัน
COเวลามี
stress in Sx ,ให้ทํา
CAG/Echoประเมิน
2. Type of operation
แยกพวก
Lowออกไปก่อน
Risk
%
ตาย
Type of operation
Mx
High >5 Major vascular
ต้อง
consult Cardioประเมิน METS ต่อ
Intermediate 1-5 GenSx Uro Ortho Head/neck
ผ่าท้อง
อาจไม่ต้อง
screenประเมิน METS ต่อ
Low <1 Endoscope
นม
hernia,local Sxผ่าได้เลย
3. Metabolic equivalent of Task(MET)
ประเมินในพวก
high/intermediate risk
ประเมินจาก
physiological activity = 0.9(
sleep) มีจนถึง
23(พวกวิ่งระยะไกลมากๆ)
>10 =สามารถออกกําลังได้
- >4 =เดินได้
1เสาไฟฟ้า หรือ ขึ้นบันไดได้ โดยที่ไม่ต้องหยุดพักเลย
=สามารถทนผ่าตัดใหญ่ได้(อาจไม่ต้อง
W/Uอะไรเลย
)
ถ้า
METS <4 or unknown(พวก
gangreneเดินไม่ได้)
>>ให้ไปประเมิน
Risk factorต่อ
4. Clinical risk factor 5
ข้อ
: DM, Renal insufficiency
no clinical risk factor >> Sx
ผ่าเลย ไม่ต้องสนอะไร
ถ้ามี
>=3ข้อขึ้นไป
= strongมาก
>> consult CardioDrug for Pre-op Sx
1. AntiPlatelet : Pt with ASA + Plavix
ปกติเอเชียให้
2ตัวเพราะ คนเอเชียมี
gene resist to ASAเลยต้อง
combineและ
Plavixมีผลต่อ
heartน้อยที่สุด
ASA
จับ
Plt irrev, Hf 7-9d>>
ในพวกกิน
primary prevent :ให้
offเลย
secondary prevention : stroke, on stent
ถ้า
offจะเพิ่ม
thrombosisสูง
30%ในช่วงหลังทํามา
1ปี
จะ
offได้ในช่วงหลังทํา
1ปี จะดีสุด(
riskเหลือแค่
3-5%)
ให้
offแค่
Plavixตัวเดียว เพราะ
bleedเยอะ
;ส่วน
ASAไม่ค่อย
หลังผ่าเสร็จ รอ
48hrให้ใส่
ASA2. Pre-op β blocker :
ลด
symp activityกระตุ้น
heartเพราะเรากลัว
heartไม่ไหวตอนมี
stressเลยเอายานี้มาใ
indication : Pt who have angina/HTN/arrhythmia,Vas Sx with high cardiac risk due to ischemia on testing/iden CAD/risk factor>1 Intermediate risk Sx with clinical risk factor >=1
มัก
missบ่อย
-
ให้
β blocker 10-14d pre-opเริ่มจาก
doseต ่ามากๆ ค่อยๆเพิ่มจน
HR55-60/delta BP<15%(ถ้ามี
β blockerเดิมอยู่ก็ไม่ต้องปรับ
dose +ห้าม
offเพราะจะเกิด
rebound effect > MM)
จะช่วยลด
M&M 90%(เพราะ
M/C cause of deathเกิดจากมี
coronaryซ่อนอยู่แล้วเราไม่รู้)
3. Pre-op Statinมันลด
inflame/stabilize plaqueได้(ลด
rupture)
indication : Vas Sx
ทุกเคส
!! , immediate Sx with clinical risk >=1(
evidence llbประโยชน์
>โทษ)
PED
Congenital abdominal wall defect
: ปกติสร้างใน wk 4th จาก folding >> wk 6 physiological umbilical herniation เพราะ bowel โตเร็วกว่าช่องท้อง
: บิดทวน 90
oพอกลับเข้าท้อง(wk 10)บิดทวนอีก 180
o ; ถ้าบิดไม่ดี >>Malrotation
>> wk 14 ทํา U/S ANC for Dx ได้ (Gastros sense 80% สูงกว่า) ดูก้อนยึกยือที่หน้าท้อง
Omphalocele
Gastroschisis
Location Umbilicus Rt side of umbilicus
Nature
แม่แก่ๆ เด็ก
term,defectกว้าง>4cm, solid organ ออกมา
มี amniotic sac คลุม
แม่เด็ก(
<18ปี) เด็กมัก
preterm/ตัวเล็ก
defectเล็ก<4cm, no solid organ(bowel/stomach) no sac คลุม, bowel บวม
Associated complication
Ass with anomaly
มากกว่า
: ASD/VSD/ectopia cordischest wall defect Down, NTD, cryptorchidism,musculoskel
(เจาะ chromosome)
เด็ก
prematureมักมีปัญหา respi problem, small GA ตัวเล็ก
15% Intestinal atresia(blind pouch)
: เอาใส่ท้องก่อน แล้วค่อยมาต่อ เพราะไส้ออกมาจะบวม แช่นํ้า
Prolong ileus
จาก bowel บวมนาน : NPO 1-2wk >> ต้องให้ TPN
Treatment Keep warm body temp
Retain NG decompress bowel , IV fluid, ATB
Wound care with warm NSS
(
wet dressing)
: อุ่นก่อน, เช็ด fibrin ออกเท่าที่ได้ ไม่ต้องหมด ระวังถูแล้ว bleed, แล้วชุบ gauze แช่ ปิดด้วยห่อแห้ง Need respirator support ดีๆ
จะ more heat and fluid loss มากกว่า ประเมินดีๆ
Sx primary closure–
ตัด
sac >ยัดทุกอย่างกลับให้ได้
>ดึงเย็บปิดทุกชั้น
Giant omphalocele
(liver ออกมา reduce ยาก)
> ทําถุงคลุมยาก ให้ใช้ยาแดง
primary closure
(ดันกลับ
>เย็บ)
Staged repair
: ในครั้งแรกปิดไม่ได้ ให้ทําถุงเทียมก่อน(เหมือนถุงน่องหุ้ม) : bedside ค่อยๆบีบวันละ cm + ผูกไล่เข้าไป (ระวังโดนไส้)
(0.25%mercurochrome)ทา
จะเกิดpseudoskin-escharทํา 7 วันจนแบนราบ ค่อยไปเย็บปิดท้อง
Postop care : monitor UOP 1-2 ml/kg/hr(เด็กเอาเยอะหน่อย), NPO(nutritional sup - TPN), NG until bowel fn return, ATB, wound careComplication เอากลับแน่เกินไป too tight closure
: VR, low CO, oliguria, abdominal compartment syndrome
(กด
IVC)
Inguinal hernia
: เกิดจาก processus vaginalis ไม่ปิด(indirect hernia) **ไม่เกี่ยวกับ abd wall defect นะ(นี่มันพวกคนแก่) : most common operation, มักมาตั้งแต่ 1 ขวบแรก, มักเป็นข้างขวา 60%(testis ลงช้ากว่า)
- clinical : bulge in groin, labia, scrotum มักไม่มีอาการอะไร
PE : mass, get above sign – negative, transilluminization test negative, silk sign positive(นิ ้วถู pubic tubercle ได้ cord หนาๆ)
ถ้า
reducible hernia >>urgent : elective Sx ; delay in preterm/Underlying disease(
heart,lung)
irreducible V/S stable >> try reduction
พยายามดันก่อนไม่สนเวลา
(ถ้าผู้ใหญ่ห้ามดันหลัง
6hrเพราะ
gangrene)
>> ได้ = รอ 72hr ให้หายบวมก่อน แล้วค่อย Sx
>>
ไม่ได้
fail = Sx emer(
resuscitate = IV foley ATB NG)
V/S unstable >> Sx เลย
(incarceration = gut obstruction 4 sign >> gangrene, peritonitis)
- Sx = Herniotomy เย็บปิด sac พอ(ไม่ได้เกิดจาก wall defect ไง) ; ไม่ต้องทําไรกับ distal sac (ทําใน hydrocele ต้องเปิดเอานํ ้าออก)
Post op complication : scrotal swelling, iartrogenic undescended testis เพราะเราดึง cord กลับไปตอนทํา,
testicular/bowel atrophy, vas deferens injury
Hydrocele
: มีนํ ้า - communicating ถุงอยู่ข้างล่าง ข้างบนมี tract เชื่อมอยู่ >> พอดันนํ ้ากลับเข้าไปได้ (ดันแล้วจะยุบนิดเดียว ช่วย Dx) - non communicating ถุงอยู่ข้างล่าง นํ้าขังที่ distal
- hydrocele of cord
: transilluminization positive, รอได้ถึง 2 ขวบ มีโอกาสหายเอง >> 2 ขวบไม่หาย = Sx : Hydrocelectomy ทําเหมือน herniotomy แต่เปิดนํ้าให้
ออกมาด้วย
DDx : testicular tumor__________________________________________________________________________________________
Hirschprung’s disease
: congenital megacolon, ขาด neural crest migrate > absence of ganglionic cell in distal intestine(ปกติ migrate จากหัวไปท้าย gut)
หลังจุดนั้นจะไม่มี
ganglionเลย
แต่จะมี
nerve fiberมากมาทดแทน(compensate)
M/C rectosigmoid, ไม่มี skip lesion
-อาจเป็น
long segment disease, Total colonic agangliosis- clinical : delayed passage of meconium within first 48hr of life ขี้เทาปกติต้องออกภายใน 2 วันแรก
เด็กโต clinical gut obstruction(constipation, abd distention, poor feeding, billious vomit)
M/C complication : Enterocolitis
มาแบบรุนแรง ขี้เทา + เหม็นมาก
M&M สูง
เกิดจาก bowel stasis > bact overgrowth/alter blood flow to mucosa(immune)
Colonic stasis > bact growth > enterocolitis
> sepsisได้
Tx :
rectal irrigation
(เหมือนทํา NG larvage เพราะเด็กขี้เองไม่ได้),
IV ATB,
decompressive ostomy
ยก colos (กลัว perforate)
PE : abdominal distention, PR tight anus + ขี้พุ่งตามมา
X ray abdomen : colinic dilation distended loop of intestine, cecum perforate ได้ โป่งมากจนแตก เพราะมีใหญ่สุด
[ปกติ film เด็กจะ polygonal เหมือนรังผึ้ง, redundant sigmoid ของเด็กมันจะยาว ตลบไปข้างขวาก่อน]
Barium enema : narrow spastic distal intestine with dilated proximal segment, point of caliber
change(T zone)
failure of evacuation > 24hr delayed film = prolonged retention of contrast
(ปกติวันนึงเด็กถ่าย 10 ครั้ง ควรถ่ายออกหมดแล้ว)
Contrast enema ทําในคนที่เป็น Enterocolitis ห้าม Barium เพราะจะเพิ่ม inflame
: sawtooth appearance, mucosal irregularity
Gold standard = Rectal biopsy
Total colonic aganlionosis
(
TCA
)
:
10% in infant Hirschprung
,
ผ่า appendix มาใช้ Dx ดูจะไม่มี ganglionic cell
proximal extent of aganglionic cell – M/C 75% terminal ileum
; ถ้า mild ileum/jejunum พวกนี ้จะลําบาก
เพราะต้องผ่าเยอะ
- X ray : dilated loop of small intestine
Contrast enema : microcolon, question mark-shaped colon(colon ตีบหมด)
- Tx : Enterostomy, PRN ;
ยก colos พวกนี้จะถ่ายเหลว fluid loss มาก E’lyte imbalance ได้
Sx = 1. Resection aganglionic bowel
2. Anastomosis of ganglionic bowel to anal canal
Primary pull through operation ทําครั้งเดียวจบ
CI : life threatening, severe enterocolitis(ให้ยก colos ก่อน)
Stage repair ทําแยกครั้ง ครั้งเดียวไม่ไหว
Sx มีแบบเข้าช่องท้อง กับ เข้าทางตูดทําบ่อย Transanal endorectal pullthrough operation
: ค่อยๆสาวทางตูดออกมาตัดจนถึง T zone(ทําใน T zone ตํ่าๆ)
early complication : bowel obstruction(adhesion band), wound infect, anorectal stenosis(anal
dilation), anastomosis leak/disrupt
late complication : incontinence, constipation, fistula, impotence
enterocolitis แม้ Sx แล้วก็เป็นได้ เวลาเจอให้ admit สวนล้างก้น
Anorectal malformation
(
ARM
)
: wk 7 Cloaca membrane
จะแยกเป็น
urogenital/anorectal +ระหว่างกลางเป็น
perineal body, sphincterก็เกิดตอนนี ้
- Anal canal : external sphincter – superficial/deep(
voluntary)
internal
(
involuntary) อยู่ใน
bowel wall : contractตลอด จะคลายเมื่อมี
contentมา
- Levator ani 3มัด
: iliococcygeus, pubococcygeus(
PC)
, puborectalisARM
แยก
2อย่าง คือ
type = low or non-low(
blind pouchเทียบ
levator ani)
กับ
: high type – associate with more malformation= ASD/VSD, GI – atresia/Hirschprung, spine L-S hemivertebraไม่ครบวง พบบ่อย GU – single kidney, VUR, HN, HK
“VACTERL association”
ต้องมี
≥3อัน
: Vertebral/Anorectal/Cardiac anomaly, TEF/EA, Ranal/Limb anomaly
Pena’s
เพ็นย่าClassification
with or without fistula
High Type Intermediate Type Recto = non-low Ano = low Anorectal agenesis Without fistula With fistula
- Rectovesicalbladder neck
ญ ไม่มี
- Rectoprostatic urethral - Rectovaginal Rectal atresia Anal agenesis Without fistula With fistula- Recto - bulbar urethral/ vaginal/vestibular
Anorectal stenosis
Low Type
พวกเชื่อมออก
skin Anocutaneuos fistulaชอบเปิดแถว
midlineได้ทุกจุด
Anovestibular fistulaช ไม่มี
Anal stenosis
- PE : perineal exam – absence of anus
ไม่มีรู
>>
ให้มองหารูเปิดอื่น
: vaginal/urethral openingมี
meconiumไหลออกมามั้ย(
fistula)
ถ้ามี
= high typeทันที(เพราะ
low typeไม่มีเชื่อมขี ้ออกมา) ไม่ต้อง
filmเพราะยังไง
Mxก็ยก
Colosเลย
ใส่
Foleyไว้
observeก็ได้ เดี๋ยวรอดูใน
urine bag ;เฉพาะในชาย (หญิงไม่มีทางมี เพราะ
uterusบังไง)
>>
มองหา
anomalyอื่นตาม
VACTERL:
ญ แหย่
probeแยก
:ชี้ไป
cranial = rectovestibular //ชี้ไป
coccyx = anovestibularเห็นข้างนอกมีรูเดียว
1 orifice = Persistent Cloaca is predicted-
เด็กไม่มีก้น
Mx : observe 24hrยังไม่ใส่
NGเพื่อให้ลมไปถึง
rectum(จะได้
filmเห็นชัด)
ส่ง
film- Film : Prone lateral cross table view
(เด็กนอนควํ่า
3นาที หมอนหนุนท้อง ให้ลมลอยไปทาง
rectal gas shadow)
วิธีอ่าน
>ลาก
Pubococcygeal(
PC)
line, Ischial lineลากขนานกัน
How to Sx
Low type Anoplasty
ทําได้ตั้งแต่เกิดไม่ต้องรอโต เพราะทําง่าย
Non-low type(
Intermediate/ High)
Colostomy & definitive repair later
-
ก่อนทํา
definitive repairปิด
colosให้ทํา
Distal loopogram