9 DEFICIT ANDROGI~NIQUE LIE A L'AGE Andrologie 2002, 12, N ~ 1 17-23
D6ficit androg6nique : effet de la substitution
sur la composition corporelle
Jean Marc KUHN
Service d'endocrinologie et maladies m6taboliques, Centre Hospitalier Universitaire de Rouen
RESUM,~,
L'inflation de la masse grasse contrastant avec une r6duction de la masse maigre, represente un des stigmates de I'hypogonadisme masculin. Des modi- fications similaires sont observ6es au cours du vieillissement, phase de I'existence egalement mar- qu6e par le d6clin de la fonction testiculaire. L'androg6noth6rapie substitutive de I'adulte atteint d'un hypogonadisme av6r6 permet d'inverser cette tendance en stimulant la synth6se prot6ique, notamment musculaire, effet qui se traduit par un gain de masse et de forces du muscle squelettique. A rinverse, cette th6rapeutique, inhibe I'utilisation tissulaire des lipides, en particulier par le tissu adi- peux visc6ral, avec ses cons6quences de r6duction de la masse grasse. Compte tenu de ranalogie exis- tant entre cons6quences du vieillissement d'une part et de I'hypogonadisme masculin de radulte d'autre part il 6tait tentant d'evaluer rint6r6t d'un traitement par androg6nes b doses substitutives chez rhomme ~gd atteint d'un ddficit androgdnique lid b rage. La dizaine d'6tudes qui ont inclus peu ou prou des hommes de plus de 65 ans confortent le concept de b6n6fice d'une telle thdrapeutique en termes de composition corporelle, b6n6fice qu'ils peuvent tirer d'une restauration de leur taux de tes- tosterone plasmatique dans la fourchette normale de radulte jeune.
Mots cles : Composition corporelle, vieillissement, androgenes, masse grasse, masse maigre.
I. I N T R O D U C T I O N
Le testicule de l'homme adulte produit testost6rone, Delta4 androst6nedione, androst6nedione, DHEA et son sulfate et une petite quantit6 de dihydrotestost6rone (DHT) et d'estradiol.
S6cr6t6e dans le courant syst6mique, la testost6rone se lie pour l'essentiel ~ des prot6ines de transport (testosterone- estradiol binding globulin [TeBG] et albumine). 2 % de la testost6rone mesurable dans le plasma correspond 7t la forme libre consid6r6e comme la seule biologiquement active. Le taux de testost6rone total n'est donc qu'un reflet tr6s indirect de 1' activit6 androgEnique r6elle car largement tributaire des fluctuations du taux des prot6ines porteuses. Modifications circadiennes et circannuelles du taux du st6- ro'fde ajoutent leur note aux fluctuations des taux plasma- tiques. Enfin, de nombreux facteurs (stress, m6dicaments, etc...) sont susceptibles d'alt6rer plus ou moins intens6- ment la s6cr6tion endocrine testiculaire.
Les effets p6riph6riques de la testost6rone n6cessitent le passage de sa forme libre ~ travers la membrane cellulaire puis sa liaison ~ un r6cepteur sp6cifique. Dans certains tis- sus, l'action ne peut ~tre exerc6e qu'aprbs transformation en DHT par une 5 alpha r6ductase ou pour d'autres cibles ?~ l'aromatisation en 17 b~ta estradiol.
La s6cr6tion endocrine du testicule est sous la d6pendance de la LH hypophysaire qui stimule la production de testo- st6rone et d'estradiol. Ces deux st6ro'ides r6tror6gulent n6gativement la s6cr6tion de GnRH hypothalamique, r6trocontr61e qui implique la mise en jeu de m6canismes
Correspondance :
Jean Marc KUHN, Service d'endocrinologie et maladies m~ta- bofiques, Centre Hospitalier Universitaire de Rouen, 1 rue de Germont, 76031 ROUEN Cedex
interm6diaires parmi lesquels le syst~me opioidergique hypothalamique est une pibce incontoumable.
A 1' age adulte, les effets physiologiques des androg~nes ont pour objectif le maintien de l'androg6nisation et des effets anaboliques acquis pendant la pEriode pubertaire. Par leur action neurotrope la testost6rone ou ses d6riv6s intervien- nent directement sur la libido. Par ailleurs, l'androg~ne maintien la trophicit6 des organes g6nitaux externes et exer- ce un r61e facilitateur sur la vasodilatation des corps caver- neux. Enfin, ?~ concentration cinquante fois plus importante dans les testicules que dans le plasma, ce st6ro]de semble jouer un r61e fondamental dans l'initiation et le maintien de la spermatogen6se en conjonction avec l'action de la FSH hypophysaire.
II. I N F L U E N C E D E L ' A G E
En dehors de tout contexte pathologique ou de prise m6di- camenteuse, la s6nescence s'accompagne de nombreuses modifications de l'6quilibre androg6nique. Le taux de tes- tost6rone se r6duit [11] parallblement h la diminution de la clairance m6tabolique du st6ro~de [26]. La r6duction pro- gressive de la testost6rone 6raise avec l'~ge a 6t6 mise en 6vidence par l'6tude de cohortes d'hommes en bonne sant6. Ainsi, si 1 % des hommes de 40 ans ont un taux de testo- st6rone inf6rieur ?~ la limite inf6rieure de la normale de l'adulte, la proportion s'61~ve ~ plus de 20 % aprbs 60 ans [28]. Le taux de TeBG subit une ascension anti-parallble ?~ la r6duction du taux de testost6rone total. En cons6quence, la fraction libre de la testost6rone est r6duite d' au moins 50 % entre 25 et 75 ans [7].
Les r6cepteurs androg6niques ont une r6partition h6t6rog~- ne dans l'organisme. Leur concentration est la plus 61ev6e dans les organes g6nitaux et leurs glandes annexes. La concentration tissulaire en r6cepteurs androg6niques d6cro~t 6galement avec l'~ge. Conjointement h la diminu- tion du taux circulant des st6ro~des actifs, la r6duction de la densit6 du syst~me de r6ception ~ pour cons6quence une diminution de la concentration tissulaire en androg6nes avec l'~ge [6]. L'616vation du taux du TeBG et la r6duction de l'utilisation p6riph6rique de la testost6rone sont deux des facteurs qui interviennent dans la chute de la clairance m6tabolique du st6ro~de [26].
Le taux de DHT plasmatique est peu modifi6 avec l'~ge alors que l'aromatisation en estradiol s'61~ve [21] vraisem- blablement en relation avec l'accroissement de la masse grasse. Enfin, la DHEA, androg~ne circulant pond6rale- merit le plus important, voit son taux se r6duire des trois quarts entre 25 et 75 ans.
I I I . M E C A N I S M E S I M P L I Q U E S D A N S L E S M O D I F I C A T O N S L I E E S A L ' A G E La r6duction de l'activit6 endocrine du testicule liEe ?~ i'age r6pond 7t plusieurs m6canismes physiopathologiques.
I1 existe indiscutablement une r6duction primaire de la fonction testiculaire. L'616vation progressive du taux de LH et la r6duction de la r6ponse s6cr6toire ~t la stimulation par hCG observ6e chez l'homme ~g6 par rapport ?~ l'homme jeune [12] en sont la traduction. La r6duction du nombre de cellules de Leydig serait le support histologique de cette atteinte testiculaire primaire [ 17].
L'alt6ration de la s6cr6tion gonadotrope est 6galement en cause [18]. La normalit6 de la r6ponse hypophysaire ~t des doses physiologiques de GnRH, sont en faveur d'une impli- cation hypothalamique dans ces processus [10]. Les alt6ra- tions complexes de la s6cr6tion de GnRH hypothalamique (indirectement refl6t6es par les fluctuations du taux de LH) pourraient 6tre dues ~t une augmentation de la sensibilit6 hypothalamique ~t l'action du recontr61e n6gatif exerc6 par les st6roYdes sexuels chez l'homme ~g6 par rapport h ce qui est observ6 chez l'homme jeune [7, 30].
Ces modifications de 1' activit6 de 1' axe hypothalamo-hypo- physo-testiculaire ont une intensit6 trbs variable d'un indi- vidu ~ l'autre. Elles ne sont par ailleurs pas syst6matiques puisqu'une proportion non n6gligeable d'hommes ~g6s conservent des taux de st6roi'des sexuels circulants dans les normes de l'adulte jeune. Par ailleurs, lorsqu'elles existent, elles s'inscrivent dans un contexte plus g6n6ral de modifi- cations de l'6quilibre hormonal li6es ~ l'~ge. La r6duction de la s6cr6tion de GH et d'IGF-1 en t6moigne. Enfin l'6va- luation de l'6quilibre androg6nique de l'homme ~g6 doit bien entendu tenir compte du contexte m6dicamenteux et pathologique 6ventuellement associ6.
IV. D E F I N I T I O N D E L ' H Y P O A N D R O G E N I E
La d6finition biologique de l'hypo-androg6nie de l'homme ~g6 est une question cl& D'elle d~pendra l'attitude th6ra- peutique. La r6f6rence doit-elle ~tre la norme de la testost6- ron6mie de l'adulte jeune ou au contraire la fourchette des valeurs normales rapport6es h l'~ge ? Quel crit~re utiliser : testost6ron6mie totale, LH, TeBG, testost6ron6mie biodis- ponible, testost6ron6mie libre 9. En pratique, plusieurs situa- tions sont envisageables. Elles reposent sur une analyse combin6e des sympt6mes cliniques et biologiques. On peut consid6rer qu'il existe une hypo-androg6nie quand :
il existe des sympt6mes cliniques rattachables ~t un hypogonadisme associ6s h une testost6ron6mie totale inf6rieure ~ la limite basse de la norme de l'adulte jeune soit moins de 3 ng/ml (11 ~mol/1).
il existe une baisse du taux de testost6rone totale ou libre associ6eh une franche 616vation du taux de LH (N < 10 mU/ml) (Figure 1).
il existe des sympt6mes cliniques rattachables h u n hypogonadisme et la testost6ron6mie biodisponible ou libre est situ6e au dessous de la valeur seuil de l'adulte jeune (testost6rone libre < 0,07 ng/ml ou 0,25 nmol/1).
E - r _ J
1 0 -
5 -
0 0
|
|
9
|
9
I I I
11 22 33
TESTOSTERONE nrnol/I
Figure 1 : Exemples d'interpr~tation de la mesure combin~e de L H et testost~ron~mie totale. En gris~ la zone des valeurs physiolo- giques de l'homme adulte normal. A, B et C = Hypogonadismes primaires, D = Hypogonadisme hypogonadotrope ou association
d'un hypogonadisme primaire it une inertie gonadotrope (profil
observable chez l'homme ~g~) ou abaissement du taux de Testosterone-estradiol binding globulin (TeBG ou SHBG), E =
Homme adulte it fonctions gonadotrope et testiculaire normales. Dans ces diverses situations, la pertinence de la mise en route d'une androg6noth6rapie substitutive doit se discuter titre curatif ou prdventif une fois les contres indications 6cart6es.
V. C O N S E Q U E N C E S D E L ' H Y P O A N D R O G E N I E
L'hypo-androgdnie li6e ~ l'~ge a pour traduction clinique un ensemble de sympt6mes analogues ~ ceux observ6s chez l'homme jeune atteint d'un hypogonadisme congdnital ou acquis. Dans cet ensemble symptomatique peut s'inscrire une modification de la composition corporelle. Avec l'fige, la masse maigre (notamment musculaire) se r6duit avec au contraire augmentation de la proportion de la masse grasse, notamment visc6rale [28]. La substitution androgdnique de l'homme hypogonadique 61~ve la masse maigre [9], aug- mente la force musculaire et la synth~se prot6ique du muscle squelettique. Parall61ement, la graisse viscdrale se r6duit. Si le b6n6fice en terme de gain de masse maigre et de r6duction de masse grassed' une androg6noth6rapie d'un authentique hypogonadisme ne parait pas discutable, il faut n6anmoins garder pr6sent h l'esprit que d'autres facteurs sont des ddterminants associ6s de ces modifications chez l'homme fig6 (notamment la r6duction de la s6cr6tion de GH et celle de l'activit6 physique).
VI. E F F E T D E S A N D R O G E N E S S U R L A C O M P O S I T I O N C O R P O R E L L E
Dans une 6tude pilote men6e chez l'homme normal Bhasin et al. [2] ont d6montr6 que des doses supra physiologiques d'androg~nes augmentaient la masse maigre, la masse mus- culaire et la force musculaire d'autant plus efficacement que ce traitement s'accompagnait d'un entra~nement mus- culaire. I1 n'a par contre jamais 6t6 d6montr6 clairement que des doses supra physiologiques d'androg6nes am61iore- raient les performances athl6tiques.
Chez l'homme hypogonadique, des doses substitutives d'androg~nes augmentent clairement la masse maigre, r6duisent la masse grasse [3, 22]. Dans le m~me esprit, une androg6noth6rapie substitutive a 6t6 propos6e chez des hommes atteints d'un syndrome d'immunod6ficience acquis associ6 ?a un hypogonadisme. Des doses substitutives d'androg6nes 61~vent la masse maigre (au profit de l'ana- bolisme musculaire) r6duisent la masse grasse sans modifi- cation sensible du poids total [4].
Une dizaine d'6tudes men6es depuis 1992, 6valuant les effets de l'androg6noth6rapie substitutive sur la composi- tion corporelle ont inclus des patients ~g6s de plus de 50 ans. Population incluse, nombre de patients, modalit6 de la th6rapeutique et type de l'essai, crit~res biologiques d'in- clusion et dur6e de l'6tude sont mentionn6s dans le tableau 1. I1 est important de souligner d'une part que le seuil de testost6ron6mie permettant l'inclusion dans l'6tude est variable d'un essai l'autre et que d'autre part le nombre de patients de plus de 65 ans ne repr6sente pour la majorit6 des 6tudes qu'une minorit6 des sujets inclus.
L'6tude de Sih [20] porte exclusivement sur des hommes de plus de 65 ans mais le nombre de sujets trait6s est relative- ment r6duit (N = 15). Par contre, l'6tude de Snyder [22] est celle qui appara~t la plus cons6quente pour permettre de tirer des conclusions au moins pr61iminaires. En effet cette 6tude a inclus une centaine de patients de plus de 65 ans observ6s pendant 3 ans.
Les r6sultats de chacune de ces 6tudes en terme de modifi- cation de masse maigre et de masse grasse, d'influence sur la force musculaire (aux membres sup6rieurs [FM Grip ] ou du membre inf6rieur [ FM Leg ] sont r6sum6s dans le tableau 2.
De l'ensemble de ces travaux on peut tirer un certain nombre de conclusions coh6rentes sur l'effet de l'androg6- noth6rapie substitutive sur la composition corporelle de l'homme hypogonadique quel que soit son ~ge. La restau- ration d'un taux physiologique d'androg~nes :
- accro~t la masse maigre et plus sp6cifiquement la masse musculaire,
Tableau 1 : Essais cliniques ~valuant les effets de l'androg~nothirapie sur la composition corporelle et/ou la force musculaire chez l'hom- me et incluant pour partie ou totalitd des hommes dg~s de plus de 65 ans. Sont mentionn~s, le type de l'#tude, le nombre de sujets, la dur~e de l'~tude et le critbre biologique (testostdrone) d'inclusion dans l'~tude.
AGE
Testosterone
i i
Tenover 1 9 9 2
Marln 1 9 9 3
Morley 1993
Urban 1 9 9 5
Katznelson 1996
Sih 1 997
HaJJar 1997
S n y d e r 1 9 9 9
U r b a n 2 0 0 0
Wang 2000
>57 ans
>50 ans
>55 ans
M = 67 ans
M = 57 ans
> 65 ans
M = 72 ans
>65 ans
>60 arts
16-68 ans
<13,5 nmol/I
<13,5 nmol/I
<13,5 nmol/I
<16 nmol/I
<10.4 nmol/I
<10.4 nmol/I
<11 nmol/I
12,3+_ 2,7 nmol/I
<11.3 nmol/I
<10.4 nmol/I
Traltement
Vs Placebo
vs Placebo
Ouvert
Ouvert
Ouvert
Vs Placebo
Vs placebo
]'patch vs Placebc
Vs Placebo
TE vs Tpatch
N patients
13
33
8
6
36
1 7 / 1 5
3 1 / 2 7
96
227
i
Temps (:ols
3
8
3
I
18
12
24
36
6
6
Tableau 2 : Essais cliniques ~valuant les effets de l'androgdnoth~rapie sur ia composition corporelle et/ou la force musculaire chez l'hom- me et incluant pour partie ou totalitd des hommes ~gds de plus de 65 ans. Sont mentionn~s, les effets anaboliques (+), de rdduction (-) ou l'absence d'effet mesurable (NC) sur la masse grasse, la masse maigre, la force musculaire au niveau du membre supdrieur (FM grip) ou infdrieur (FM leg).
Tenover 1992
Marln 1993
Morley 1993
Urban 1995
;Katznal$on 1996
SIh 1997
Ha J Jar 1997
Snyder 1999
Urban 2000
Wang 2000
AGE
>57 ans
>50 ans
>55 ans
M = 67 ans
M = 57 ans
> 65 ans
M = 72 ans
>65 ans
>60 ans
16-68 ans
M ~/rasse
N3
I
§
m
M mai~/re
§
NC
+
urde/cr(~at -
-I-
+
+
F.M. Grip
N3
m
+
+
.I.
N3
+
§
F.M. Leg
§
§
+
- r6duit la masse grasse,
- augmente la force musculaire tant au niveau des membres sup6rieurs qu'inf6rieurs.
L'extrapolation de ces r6sultats ~ la seule population d'hommes fig6s, doit ~tre ndanmoins prudente compte tenu des limites d6j~ signal6es d'h6t6rog6n6it6 du choix du cri- tbre biologique de s61ection et du m61ange dans la plupart des 6tudes d'hommes hypogonadiques de moins ou de plus de 65 ans.
V I I . M E C A N I S M E S D ' A C T I O N DES A N D R O - GENES SUR LA C O M P O S I T I O N
C O R P O R E L L E
Les m6canismes biologiques impliqu6s dans ces change- ments de composition corporelle li6s ~ la restauration d'un taux physiologique d'androg6nes ont 6t6 approch6s dans plusieurs 6tudes effectu6es in vivo ou in vitro.
Evaluant la synth~se prot6ique musculaire ~t l'aide de la leu- cine marqu6e au carbone 13, Brodsky [5] a montr6, en r6a- lisant des biopsies musculaires avant et au cours du traite- ment d'un hypogonadisme, que l'anabolisme prot6ique 6tait accru par l'androg6noth6rapie substitutive. Cet accroissement de la synth6se prot6ique s'effectue essentiel- lement au profit du muscle. Une 6tude similaire, effectu6e chez 6 hommes hypogonadiques avant et au cours d'une substitution androg6nique, a permis d'obtenir des r6sultats identiques I15].
Cet effet stimulant de la synth6se prot6ique semble relever directement de l'effet g6nomique des androgenes. Sheffield-Moore [19] a montr6 que l'administration ~ court terme d'Oxandrolone stimulait la synthese protdique d'hommes jeunes par le biais tras vraisemblable d'une 616- vation de la concentration du r6cepteur androg6nique dans les tissus cibles.
Parallelement h l'induction d'un accroissement de la masse maigre, la substitution androg6nique s'accompagne d'une diminution de ta masse grasse. La leptine, peptide adipocy- taire est un marqueur plasmatique 6voluant parall~lement la masse grasse totale de l'organisme. La leptin6mie est plus 61ev6e chez l'homme hypogonadique que chez l'hom- me normal. La substitution androg6nique d'hommes hypo- gonadiques est suivi d'un retour du taux de leptine plasma- tique dans les valeurs de l'homme adulte ~ fonction testicu- laire normale [ 1, 8] attestant biologiquement de la r6duction de la masse grasse au cours du traitement. Matin [13] a 6tu- did l'assimilation des triglycdrides dans le tissu adipcux vis- ceral d'une part, sous cutan6 d'autre part, chez des hommes dcvant subir une intervention abdominale. Ces patients, qui ont accept6 la rdalisation de pr61bvements de tissu adipeux dans ces deux sites ont 6t6 6valuds soit sans traitement pr6a- /able soit apr~s injection de 250 mg d'Enanthate de testo-
st6rone par voie intra-musculaire 5 jours avant l'interven- tion. Cette 6tude montre que 1' androg~ne administr6 r6duit de faqon tout ~ fait significative l'assimilation des triglyc6- rides (6valu6s grace h l'ingestion pr6alable d'acide ol6ique marqu6) dans le tissu adipeux abdominal alors que cetle-ci n'est absolument pas modifide dans le tissu sous-cutan6. Cette 6tude pilote montre donc l'impact pr6f6rentiel de l'androg~ne sur la graisse visc6rale qui pourrait done &re sp6cifiquement r6duite au cours de la substitution androg6- nique de l'hypogonadisme.
VIII. CONCLUSION
L'hypogonadisme s'accompagne indiscutablement de modifications de la composition corporelle qui s'appa- rentent/l ce que l'on peut observer chez l'homme ~g6 : r6duction de la masse maigre et augmentation de la pro- portion de masse grasse.
Les diff6rentes 6tudes men6es pour 6valuer les effets de l'androg6noth6rapie substitutive d'hommes hypogona- diques sur la composition corporelle donnent des r6sul- tats coh6rents. La restauration d ' u n taux physiologique d'androg~nes augmente la masse maigre par stimula- tion de ranabolisme prot6ique musculaire et r6duit la masse grasse, sans doute avec une action pr6f6rentielle sur radipocyte visc6ral,
Les r6sultats concernant plus sp6cifiquement les effets d'une androg6noth6rapie substitutive sur la composi- tion corporelle de l'homme ~g6 vont dans le m~me sens. I1 faut n6anmoins souligner que la dizaine d'6tudes qui
se sont pench6es sur ce sujet n'incluent, /k l'exception d'une seule, qu'un nombre modeste d'hommes de plus de 65 ans avec des d6finitions variables du seuil de tes- tost6ron6mie p e r m e t t a n t l'inclusion dans l'essai. N6anmoins, les r6sultats de l'6tude prospective rando- mis6e, r6alis6e par Snyder [22] chez une centaine d'hommes de plus de 65 ans suivis pendant 3 ans 6tayent bien ie b6n6fice que peut apporter une suppl6mentation androg6nique sur la composition corporelle de l'homme
qui a d6pass6 ce seuil d'~ge.
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A B S T R A C T
Androgen deficiency: effect of hormone replace- ment therapy on body composition
Jean Marc KUHN
Male hypogonadism is responsible for an increase in fat body mass and a decrease in lean body mass. Similar changes are observed in aging men. Aging is also frequently associated with a decrease in testi- cular function. Androgen replacement therapy in adult men with hypogonadism has been shown to reverse these changes in body composition. Androgens stimulate protein synthesis, especially in muscles, leading to a gain of muscle mass and muscle strength. In contrast, androgen therapy inhi- bits tissue utilization of lipids, predominantly in vis- ceral fat and consecutively induces a decrease in fat body mass. As the same changes in body composi- tion are observed in aging and in hypogonadal adult men, the value of androgen replacement therapy was evaluated in aging men with an age-related decrease in androgen production. About ten studies have included human males over the age of 65. The results obtained indicate the benefit of such therapy in terms of improvement in body composition in aging men due to a rise in plasma testosterone levels up to the normal range of young adult men.
Key words: Body composition, aging, androgens, fat body mass, lean body mass.
