Text 1 ABSTRAK (ABSTRACT) pdf

Full text

(1)EFIKASI PENGOBATAN KOMBINASI ARTEMISININ PADA PENDERITA MALARIA FALCIPARUM TANPA KOMPLIKASI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS HANURA KABUPATEN PESAWARAN PERIODE OKTOBER – DESEMBER 2019. (Skripsi). Oleh R. A. Jihan Fakhirah Ismail. FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG BANDAR LAMPUNG 2020.

(2) ABSTRACT. EFFICACY OF ARTEMISININ COMBINATION THERAPY ON MALARIA FALCIPARUM PATIENTS WITHOUT COMPLICATIONS IN HANURA PUBLIC HEALTH CENTER OF PESAWARAN DISTRICT, PERIOD OF OCTOBER - DECEMBER 2019. By R. A. Jihan Fakhirah Ismail. Background : Malaria is an infectious disease caused by Plasmodium sp. which very common in Indonesia. Hanura Public Health Center (PHC) had the highest malaria case in Pesawaran District in 2016. The malaria elimination strategy from WHO requires the government to conduct an efficacy study of antimalarial drugs every two years. The October-December period is a potential time for an increase in infection of malaria. Method : This research is a descriptive observational study with a case series data retrieval design. The research sample is uncomplicated falciparum malaria patients who were in the working area of the Hanura PHC. Samples were taken by total sampling. Parasitemia was counted microscopically and clinical symptoms were evaluated by observations on days 0, 1, 2, 3, 7, 14, 21, 28 after treatment with Artemisinin Combination Therapy (ACT). Result: The research sample found 16 people. Early Treatment Failure (ETF) was found in one of the samples (6.3%) with an increase of parasitemia and the appearance of fever on the 3rd day. Adequate Clinical and Parasitological Response (ACPR) were found in 15 samples (93.8%) with parasitemia, fever, headache, myalgia, nausea and vomiting disappearing on the 2nd day. Conclusion: ETF conditions occurred in 1 sample (6.3%) and ACPR in 15 samples (93.8%). Efficacy of ACT in the working area of Hanura PHC shows that ACT is still working effectively as an antimalarial drug. Keywords : artemisinin combination therapy, adequate clinical and parasitological response, efficacy, early treatment failure..

(3) ABSTRAK. EFIKASI PENGOBATAN KOMBINASI ARTEMISININ PADA PENDERITA MALARIA FALCIPARUM TANPA KOMPLIKASI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS HANURA KABUPATEN PESAWARAN PERIODE OKTOBER – DESEMBER 2019. Oleh R.A. Jihan Fakhirah Ismail. Latar Belakang: Malaria merupakan penyakit infeksi akibat Plasmodium sp. yang sangat dominan di Indonesia. Puskesmas Hanura memiliki kasus malaria tertinggi di Kabupaten Pesawaran pada tahun 2016. Strategi eliminasi malaria dari WHO mengharuskan pemerintah melakukan studi efikasi obat antimalaria setiap dua tahun sekali. Periode Oktober – Desember adalah waktu yang berpotensial untuk terjadinya peningkatan infeksi. Metode: Desain penelitian yang digunakan adalah penelitian observasional deskriptif dengan rancangan pengambilan data case series. Sampel penelitian adalah penderita malaria falciparum tanpa komplikasi yang berada diwilayah kerja Puskesmas Hanura. Sampel diambil dengan cara total sampling. Penghitungan parasitemia dilakukan secara mikroskopis dan penilaian gejala klinis dilakukan dengan obsevasi pada hari ke-0, 1, 2, 3, 7, 14, 21, 28 setelah pengobatan dengan Artemisinin Combination Therapy (ACT). Hasil: Sampel penelitian didapatkan 16 orang. Kejadian Early Treatment Failure (ETF) didapatkan pada salah satu orang sampel (6,3%) dengan peningkatan parasitemia dan kemunculan demam dihari ke-3. Kejadian Adequate Clinical and Parasitological Response(ACPR) didapatkan pada 15 orang sampel (93,8%) dengan keadaan parasitemia, demam, sakit kepala, mialgia, serta mual dan muntah hilang dihari-ke-2. Kesimpulan : Terjadi keadaan ETF pada 1 sampel (6,3%) dan ACPR pada 15 sampel (93,8%). Efikasi ACT pada wilayah kerja Puskesmas Hanura menunjukkan ACT masih bekerja efektif sebagai obat antimalaria. Kata kunci : artemisinin combination therapy, adequate clinical and parasitological response, efikasi, early treatment failure.

(4) EFIKASI PENGOBATAN KOMBINASI ARTEMISININ PADA PENDERITA MALARIA FALCIPARUM TANPA KOMPLIKASI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS HANURA KABUPATEN PESAWARAN PERIODE OKTOBER – DESEMBER 2019. Oleh R. A. Jihan Fakhirah Ismail. Skripsi Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar SARJANA KEDOKTERAN Pada Fakultas Kedokteran Universitas Lampung. FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG BANDAR LAMPUNG 2020.

(5)

(6)

(7)

(8) RIWAYAT HIDUP. Penulis dilahirkan di Bekasi, 13 Januari 1999, sebagai anak kedua dari 2 bersaudara dari pasangan Bapak Raden Ismail Anomhan dan Ibu Nurhijriati.. Pendidikan Taman Kanak-Kanak (TK) diselesaikan di TK Pertiwi Dukuh Zamrud pada tahun 2005. Pendidikan Sekolah Dasar (SD) diselesaikan di SDN Padurenan VI tahun 2011, Sekolah Menengah Pertama (SMP) diselesaikan di SMPN 1 Tambun Selatan pada tahun 2014 dan Sekolah Menengah Atas (SMA) diselesaikan di SMAN 1 Bekasi pada tahun 2016.. Pada tahun 2016, Penulis terdaftar sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Lampung melalui jalur Seleksi Bersama Perguruan Tinggi Negeri. Selama menjadi mahasiswa penulis mengikuti organisasi FSI (Forum Studi Islam) Ibnu Sina FK Unila pada tahun 2016-2018 dan menjabat sebagai Sekretaris Bidang Kaderisasi..

(9) Sebuah persembahan sederhana untuk Ayah, Ibu, dan Kakakku tercinta yang selalu mendukung dan mendoakan aku sejak kecil hingga saat ini. Jangan pernah meragukan dan bersedih atas rencana dan ketetapan Allah. Karena Allah selalu merencakan dan memberikan bukan hanya apa yang baik melainkan apa yang terbaik untuk hamba-Nya.

(10) SANWACANA. Alhamdulillahirobbil’alamin puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan segala rahmat dan ridho-Nya sehingga skripsi ini dapat diselesaikan. Salawat serta salam semoga senantiasa tercurah kepada Rasulullah Muhammad SAW. dengan mengharap syafaatnya di yaumil akhir kelak. Skripsi berjudul “Efikasi Pengobatan Kombinasi Artemisinin Pada Penderita Malaria Falciparum Tanpa Komplikasi Di Wilayah Kerja Puskesmas Hanura Kabupaten Pesawaran Periode Oktober – Desember 2019” ini disusun sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar sarjana kedokteran di Universitas Lampung.. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih yang tulus kepada pihak yang telah memberikan bimbingan, dukungan, dan bantuan selama proses penyusunan dan penyelesaian skripsi ini. Secara khusus, penulis mengucapkan terimakasih kepada: 1.. Prof. Dr. Karomani, M.Si., selaku Rektor Universitas Lampung;. 2.. Dr. Dyah Wulan SRW, S.K.M., M.Kes., selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Lampung.. 3.. Dr. dr. Jhons Fatriyadi Suwandi.,S.Ked, M.Kes, selaku Pembimbing I dan pembimbing akademik yang telah bersedia menyediakan waktu dalam.

(11) kesibukannya untuk memberikan semangat, bimbingan, arahan, kritik, saran, dan dukungan untuk tidak pernah putus asa. Terima kasih atas kebaikan hatinya telah mendampingi penulis untuk dapat menyelesaikan skripsi ini; 4.. dr. Fitria Saftarina, S.Ked, M.Sc, selaku Pembimbing II yang juga telah bersedia menyediakan waktu dalam kesibukannya untuk memberikan semangat, bimbingan, arahan, kritik, saran, dan dukungan untuk tidak pernah putus asa. Terima kasih atas kebaikan hatinya telah mendampingi penulis untuk dapat menyelesaikan skripsi ini;. 5.. dr. Novita Carolia, S.Ked, M.Sc, selaku pembahas yang telah memberikan banyak saran dan nasihat agar penulis menjadi pribadi yang lebih baik serta bersedia memberikan waktu untuk membina dan memberikan masukan yang baik untuk penulis.. 6.. Seluruh dosen dan karyawan Fakultas Kedokteran Universitas Lampung yang telah memberikan ilmu dan bimbingan serta bantuan selama penulis menjalani masa preklinik;. 7.. Kepada Kepala Puskesmas Hanura, Penanggung Jawab Program Malaria Puskesmas Hanura, Laboran Puskesmas Hanura, Seluruh Bidan dan Kader Malaria di wilayah Puskesmas Hanura yang membantu setiap proses dalam melaksanakan penelitian ini ;. 8. Kepada kedua orang tua yang saya hormati, banggakan dan selalu saya sayangi, Ayah, R. Ismail Anomhan, dan Ibu, Hurhijriati, yang sudah dengan kasih sayang membesarkan dan mendampingi penulis serta memberikan yang terbaik bagi penulis. Untuk kakakku R.A. Annisa Fitriani Amaliah yang.

(12) teramat penulis sayangi, terimakasih untuk doa, semangat, perhatian, dan dukungan yang selalu diberikan kepada penulis. 9.. Kepada seluruh keluarga besar yang tidak dapat disebutkan satu-satu namanya, terimakasih telah mendoakan dan memberikan semangat untukku serta menjadi kekuatanku untuk dapat menyelesaikan studi di Fakultas Kedokteran Universitas Lampung.. 10. Kepada sahabat - sahabat terbaikku di kampus, Vani, Mia, Tyas, Reva, Salsa, Ica, Eca, Nadila, Nabila, Ratu, Inda, Elin, Riskita, Rahma, Melia, Tesa, yang senantiasa mendengarkan keluh kesahku selama aku belajar di Fakultas Kedokteran Universitas Lampung. Terimakasih atas semangat, dukungan, kritik dan perhatian yang sudah diberikan dan waktu yang selalu diluangkan untuk penulis. 11. Kepada teman-teman seperjuanganku dalam membangun FSI Ibnu Sina menjadi lebih baik lagi, Mila, Sonia, Alvira, Hanifah, Wilda, Dea dan Nada terimakasih atas segala bentuk semangat yang diberikan selama ini. 12. Kepada sahabatku, Shenia, Katya, Dinda, Caca, Asta, Refin, Karin, Silvi, Indri, dan Dira. Terimakasih telah menemaniku dalam pencapaian cita-citaku, mendoakanku, dan selalu mendukungku. 13. Kepada teman “Skripsi Malaria”, Adel, Alan, Yosi, dan Rangga, terimakasih semangat, dukungan dan motivasi yang telah diberikan satu sama lain sehingga kita semua bisa berada pada titik ini.. 14. Kepada kakak-kakakku di Bandarlampung, Mba Rizki, Mba Indah, Mba Muti, yang selalu memberikan semangat dan doanya hingga akhirnya dapat sampai di titik ini..

(13) 15. Teman-teman TR16EMINUS yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu, semoga kita menjadi dokter dan teman sejawat yang berguna bagi bangsa dan dunia. 16. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan namanya satu persatu.. Penulis menyadari bahwa karya ini masih memiliki banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan. Akhir kata, penulis berharap semoga penelitian ini dapat memberikan manfaat dan pengetahuan baru bagi setiap orang yang membacanya. Terima kasih. Bandar Lampung, Januari 2020 Penulis. R.A. Jihan Fakhirah Ismail.

(14) DAFTAR ISI. Halaman DAFTAR ISI ........................................................................................................... i DAFTAR TABEL ................................................................................................ iv DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. v DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ vi. BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1 1.1 Latar Belakang ..................................................................................... 1 1.2 Perumusan Masalah.............................................................................. 7 1.3 Tujuan Penelitian.................................................................................. 8 1.3.1 Tujuan Umum ........................................................................... 8 1.3.2 Tujuan Khusus .......................................................................... 8 1.4 Manfaat Penelitian................................................................................ 9 1.4.1 Manfaat bagi Peneliti ................................................................ 9 1.4.2 Manfaat bagi Instansi Pendidikan............................................. 9 1.4.3 Manfaat bagi Pemerintah .......................................................... 9. BAB II TINJAUAN PUSTAKA......................................................................... 10 2.1 Etiologi Malaria................................................................................... 10 2.2 Siklus Hidup Plasmodium ................................................................... 11 2.3 Manifestasi Klinis ............................................................................... 13 2.4 Diagnosis Malaria ............................................................................... 14 2.4.1 Anamnesis ................................................................................. 14 2.4.2 Pemeriksaan Fisik ..................................................................... 15 2.4.3 Pemeriksaan Laboratorium ..................................................... 15.

(15) ii 2.4.4 Malaria Berat .......................................................................... 18 2.5 Pengobatan Malaria tanpa Komplikasi................................................ 18 2.5.1 Malaria falciparum, malaria knowlesi dan malaria vivaks ....... 19 2.5.2 Malaria vivaks yang relaps ........................................................ 20 2.5.3 Malaria ovale ............................................................................. 20 2.5.4 Infeksi campur P. falciparum dan P.vivax atau P.ovale ........... 20 2.6 Pengawasan Efikasi Obat Malaria dan Resistensi Obat ...................... 20 2.6.1 Studi Efikasi Terapeutik ............................................................ 21 2.6.2Tes In Vitro................................................................................. 21 2.6.3 Penanda Molekuler .................................................................... 21 2.6.4 Penilaian Konsentrasi Obat ....................................................... 22 2.7 Terminologi Malaria ........................................................................... 22 2.8 Klasifikasi Respons terhadap Terapi Antimalaria ............................... 24 2.9 Kerangka Teori .................................................................................... 25 2.10 Kerangka Konsep ............................................................................. 26. BAB III METODE PENELITIAN .................................................................... 27 3.1 Rancangan Penelitian ......................................................................... 27 3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ............................................................ 27 3.3 Subjek Penelitian ................................................................................ 27 3.3.1 Populasi ..................................................................................... 27 3.3.2 Sampel ....................................................................................... 28 3.3.3 Kriteria Inklusi .......................................................................... 28 3.3.4 Kriteria Eksklusi ........................................................................ 29 3.4 Variabel Penelitian ............................................................................. 29 3.5 Definisi Operasional ........................................................................... 30 3.6 Cara Kerja .......................................................................................... 30 3.7 Pengolahan dan Analisis Data ............................................................ 32 3.8 Alur Penelitian.................................................................................... 33 3.9 Etika Penelitian .................................................................................. 34.

(16) iii BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................ 35 4.1 Hasil Penelitian .................................................................................. 35 4.1.1 Karakteristik Subjek Berdasarkan Jenis Kelamin .................. 36 4.1.2 Karakteristik Subjek Berdasarkan Usia .................................. 36 4.1.3 Karakteristik Subjek Berdasarkan Tempat Tinggal................ 37 4.1.4 Tingkat Parasitemia tiap Subjek ............................................. 37 4.1.5 Kemunculan Gejala Klinis pada Subjek ................................. 38 4.1.6 Efikasi Pengobatan ACT pada subjek .................................... 39 4.2 Pembahasan ........................................................................................ 39 4.2.1 Karakteristik Subjek Berdasarkan Jenis Kelamin .................. 39 4.2.2 Karakteristik Subjek Berdasarkan Usia .................................. 41 4.2.3 Karakteristik Subjek Berdasarkan Tempat Tinggal................ 42 4.2.4 Efikasi Pengobatan ACT pada subjek .................................... 43 4.3 Keterbatasan Penelitian ...................................................................... 47. BAB V KESIMPULAN DAN SARAN .............................................................. 48 5.1 Kesimpulan......................................................................................... 48 5.2 Saran ................................................................................................... 49. DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 50 LAMPIRAN ......................................................................................................... 54.

(17) DAFTAR TABEL. Tabel. Halaman. 1. Manifestasi Klinis dan Gambaran Laboratorium Malaria Berat ....................... 18 2. Pengobatan lini pertama malaria falciparum dan malaria knowlesi dengan DHP – Primakuin ..............................................................................................19 3. Pengobatan lini pertama malaria vivaks dengan DHP - Primakuin .................. 20 4. Kriteria Respons Terapi Antimalaria ................................................................ 25 5. Definisi Operasional.......................................................................................... 30 6. Karakteristik Subjek Berdasarkan Jenis Kelamin ............................................. 36 7. Karakteristik Subjek Berdasarkan Usia ............................................................ 37 8. Karakteristik Subjek Berdasarkan Tempat Tinggal .......................................... 37 9. Tingkat Parasitemia tiap Subjek Penelitian....................................................... 38 10. Kemunculan Gejala Klinis pada Subjek Penelitian ........................................ 38 11. Efikasi Pengobatan ACT pada Subjek Penelitian ........................................... 39.

(18) DAFTAR GAMBAR. Gambar. Halaman. 1. Siklus Hidup Plasmodium ................................................................................ 11 2. Kerangka Teori.................................................................................................. 26 3. Kerangka Konsep .............................................................................................. 26 4. Alur Penelitian .................................................................................................. 34.

(19) DAFTAR LAMPIRAN. Lampiran 1. Ethical Clearance Lampiran 2. Izin Penelitian FK Unila Lampiran 3. Izin Penelitian Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Lampiran 4. Izin Penelitian Dinas Kesehatan Lampiran 5. Izin Penelitian Puskesmas Hanura Lampiran 6. Izin Menggunakan Laboratorium Mikrobiologi FK Unila Lampiran 7. Izin Menggunakan Laboratorium Mikrobiologi FK Unila Lampiran 8. Lembar Informed Consent Lampiran 9. Kartu Kontrol Responden Penelitian Lampiran 10. Hasil Analisis Data Lampiran 11. Dokumentasi Penelitian Lampiran 12. Data Responden Penelitian.

(20) BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang Malaria merupakan penyakit infeksi yang disebabkan Plasmodium sp. Infeksinya ditularkan melalui vektor nyamuk Anopheles sp betina yang di dalam darahnya terdapat parasit Plasmodium sp. Malaria sangat dominan penyebarannya di daerah beriklim tropis atau subtropis. Salah satu negara yang memiliki iklim seperti itu adalah Indonesia (Departemen Kesehatan RI, 2008).. Malaria merupakan penyakit menular yang upaya pengendaliannya menjadi salah satu komitmen global dalam Sustainable Development Goals. World Health Organization (WHO) mengharapkan pada tahun 2030 kasus malaria dan kematian akibat malaria berkurang 90% dari tahun 2015. Di Indonesia, pemerintah menganggap malaria sebagai ancaman terhadap status kesehatan masyarakat terutama pada masyarakat yang hidup di daerah terpencil. Hal ini dapat dilihat dengan dikeluarkannya Peraturan Presiden Nomor: 2 tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional tahun 2015 – 2019 yaitu malaria termasuk penyakit prioritas yang harus ditanggulangi (WHO, 2015a; Kementerian Kesehatan RI, 2018b)..

(21) 2 Data endemisitas malaria yang dibuat oleh Kementrian Kesehatan RI pada tahun 2018 menunjukkan 28 kabupaten/kota endemis tinggi (Annual Parasite Incidence/API > 5 per 1.000 penduduk), 33 kabupaten/kota endemis sedang (API > 1-5 per 1.000 penduduk), 168 kabupaten/kota endemis rendah (API < 1 per 1.000 penduduk), dan 285 kabupaten/kota bebas malaria. Provinsi Lampung sendiri memiliki 1 kabupaten endemis sedang, 4 kabupaten/kota endemis ringan serta 10 kabupaten/kota dinyatakan bebas malaria (Kementerian Kesehatan RI, 2018b).. Data endemisitas malaria di Provinsi Lampung menunjukkan Kabupaten Pesawaran menjadi wilayah endemis malaria dengan API berfluktuasi dalam rentang waktu 5 tahun (2012-2016). Angka API pada tahun 2012 yaitu 1 per 1.000 penduduk. Angka API meningkat pada tahun 2013 yaitu 4,77 per 1.000 penduduk. Angka API tertinggi terjadi pada tahun 2014 yaitu 7,26 per 1000 penduduk. Selanjutnya, angka API mengalami penurunan pada tahun 2015 menunjukkan angka 6,36 per 1000 penduduk dan mengalami penurunan kembali tahun 2016 menjadi 4,44 per 1.000 penduduk. Tingginya kasus malaria di wilayah Kabupaten Pesawaran dikarenakan banyaknya lokasi yang berpotensi untuk berkembangnya vektor malaria seperti hutan, lagun, genangan air payau di tepi laut dan tambak-tambak ikan yang tidak terurus. (Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran, 2017).. Laporan kasus Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran tahun 2016 menunjukkan kasus malaria mencapai 1.915 kasus tetapi tidak ditemukan kematian akibat malaria. Kasus positif malaria hanya terjadi di empat wilayah.

(22) 3 kerja puskesmas, yaitu Puskesmas Hanura, Puskesmas Padang Cermin, Puskesmas Pedada dan Puskesmas Gedong Tataan. Kasus tertinggi didapatkan di wilayah kerja Puskesmas Hanura dengan jumlah 1.738 kasus (Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran, 2017).. Data laporan kasus malaria tahun 2018 di Puskesmas Hanura menunjukkan adanya peningkatan kasus malaria pada bulan-bulan dengan karakteristik curah hujan tinggi, kelembapan tinggi, dan suhu rendah yaitu bulan Januari, Februari, November dan Desember (BPS Pesawaran, 2019 dan Puskesmas Hanura, 2019). Data tersebut sesuai dengan penelitian yang dilakukan Suwito, Hadi, Sigit dkk. (2010) bahwa kepadatan nyamuk vektor A. sundaicus yang merupakan spesies dominan di Kecamatan Rajabasa dan Padang Cermin memiliki hubungan bermakna dengan kelembapan udara dan curah hujan. Kepadatan nyamuk anopheles selanjutnya mempunyai hubungan bermakna dengan kasus malaria satu bulan berikutnya. Selain itu, penelitian Apriliana (2017) menunjukkan meningkatnya suhu sebesar 1oC akan menurunkan insidens malaria sebesar 0,096‰. Sebaliknya meningkatnya 1 poin kelembapan akan meningkatkan sebanyak 0,009‰.. Badan Meteorologi Klimatologi dan Geofisika (2019) membuat prakiraan musim hujan untuk wilayah Pesawaran berawal diantara bulan Oktober dan November. Penilitian Mau dan Desato (2013) mengatakan bahwa infeksi P.falciparum dan infeksi campur belangsung tinggi pada akhir dan awal musim hujan. Keadaan ini menjadi salah satu alasan pemilihan waktu penelitian, yaitu Oktober hingga November 2019..

(23) 4 Upaya eliminasi malaria di berbagai negara endemis mengacu kepada strategi eliminasi malaria yang direkomendasikan oleh WHO. Strategi tersebut terdiri dari tiga pilar dan dua elemen pendukung. Tiga pilar yang disebutkan oleh WHO adalah memastikan akses universal untuk pencegahan, diagnosis dan pengobatan malaria, mempercepat usaha eliminasi malaria dan pencapaian status bebas malaria serta mengubah program pengawasan malaria menjadi program intervensi malaria. Selanjutnya, dua elemen pendukung yang disebutkan WHO adalah memanfaatkan inovasi dan memperluas penelitian serta memperkuat sistem kesehatan secara nasional (WHO, 2015a).. Pemerintah Indonesia melalui Kementerian Kesehatan memiliki program pemberantasan malaria yang bertujuan menekan angka kesakitan dan kematian malaria. Adapun program tersebut teridiri dari diagnosis dini, pengobatan cepat dan tepat serta pengawasan dan pengendalian vektor dalam hal pendidikan masyarakat tentang kesehatan lingkungan. Ketiga hal tersebut diharapkan dapat memutus rantai penularan malaria (Kementerian Kesehatan RI, 2013).. Obat pilihan utama untuk malaria falciparum sejak tahun 2004 adalah obat kombinasi derivat artemisinin yang dikenal dengan Artemisinin-based Combination Therapy (ACT). ACT dipilih untuk meningkatkan mutu pengobatan malaria yang sudah resisten terhadap klorokuin. Hasil studi menunjukkan bahwa artemisinin mempunyai efek terapeutik yang lebih baik. ACT merupakan terapi malaria rekomendasi dari WHO. Saat ini WHO merekomendasikan 5 regimen ACT yang berbeda sebagai obat anti malaria,.

(24) 5 yaitu artesunat-amodiakuin, dihidroartemisinin - piperakuin, artemether lumefantrin, artesunat -meflokuin, serta artesunat-sulfadoxin pirimetamin. Di Indonesia, regimen ACT yang digunakan dalam program eliminasi malaria adalah dihidroartemisinin-piperakuin (WHO, 2015b; Kementerian Kesehatan RI, 2018a).. Salah satu tantangan terbesar dalam upaya pengobatan malaria adalah terjadinya penurunan efikasi hingga resistensi beberapa obat anti malaria. Berdasarkan beberapa penelitian di Indonesia yang dilakukan pada tahun 2004 – 2008, kegagalan ACT berkisar antara 2,7-4,8%. Selanjutnya, enam penelitian yang dilaksanakan dalam kurun waktu 2010 – 2017 di Indonesia menunjukkan angka kegagalan ACT adalah 0–2,3% (WHO, 2010; WHO, 2018b; Kementerian Kesehatan RI, 2018b).. Penelitian efikasi ACT di wilayah kerja Puskesmas Hanura Kabupaten Pesawaran sebelumnya telah dilakukan beberapa kali. Penelitian tahun 20122013 menunjukkan angka prevalensi kegagalan ACT pada penderita malaria falciparum adalah 11,59%. Selanjutnya, penelitian tahun 2016 menunjukkan angka kegagalan ACT pada penderita malaria falciparum tanpa komplikasi yang diberikan regimen dihidroartemisinin-piperakuin adalah 1,92% (Suwandi, Supargiyono., Asmara et al., 2014; Irawati, Kurniawan, Suwandi et al., 2017).. Kegagalan terapi anti malaria didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk menghilangkan parasit penyebab malaria atau mencegah keberulangan penyakit setelah penggunaan obat anti malaria, walaupun gejala klinis telah.

(25) 6 menghilang. Banyak faktor yang dapat menyebabkan kegagalan terapi, termasuk dosis yang salah, kurangnya kepatuhan penderita, kualitas obat yang rendah, adanya interaksi obat- obatan serta resistensi obat yang diberikan. (WHO, 2018b). Resistensi antimalaria didefinisikan sebagai kemampuan parasit untuk bertahan dan/atau bermultiplikasi setelah penggunaan dan absorbsi obat dalam dosis yang sesuai atau lebih tinggi dari biasanya. Selanjutnya resitensi multiobat (multidrug resistance) adalah keadaan resisten pada lebih dari dua jenis komponen obat. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kemunculan dan penyebaran resistensi anti malaria adalah terjadinya perubahan genetik, kemampuan parasit untuk bereplikasi dan bertahan di lingkungan kompetitif, proporsi parasit yang terkena obat, jumlah parasit yang terkena obat, konsentrasi obat yang mengenai parasit, farmakokinetik dan farmakodinamik obat antimalaria, pola penggunaan obat secara individual dan komunitas, profil imun dari individual dan komunitas, keberadaan bersama obat antimalaria yang tidak resisten di dalam darah serta intensitas transmisi (WHO, 2010;WHO, 2018b).. Terdapat empat metode yang dapat digunakan untuk mengawasi efikasi obat antimalaria. Metode tersebut adalah studi efikasi terapeutik, tes in vitro, menggunakan penanda molekuler dan penilaian konsentrasi obat. Sesuai dengan strategi eliminasi malaria dari WHO, pemerintah harus melakukan pengawasan keamanan dan efikasi obat antimalaria setiap dua tahun sekali.

(26) 7 dengan menggunakan standar protokol WHO untuk studi efikasi terapeutik (WHO, 2010; WHO, 2015a).. Berdasarkan latar belakang di atas, peneliti tertarik melakukan penelitian tersebut mengingat pentingnya pengawasan efikasi obat antimalaria untuk mendukung program eliminasi malaria dan mencegah terjadinya resistensi obat antimalaria terutama pada wilayah endemis seperti Kabupaten Pesawaran.. 1.2 Perumusan Masalah Dari uraian pada latar belakang, didapatkan rumusan masalah sebagai berikut: 1. Bagaimana efikasi terapi kombinasi obat anti malaria artemisinin (ACT) pada penderita malaria falciparum tanpa komplikasi di wilayah kerja Puskesmas Hanura, Kabupaten Pesawaran periode Oktober – Desember 2019? 2. Berapa proporsi kejadian Early Treatment Failure pada penderita malaria falciparum tanpa komplikasi dengan pengobatan ACT di wilayah kerja Puskesmas Hanura periode Oktober – Desember 2019? 3. Berapa proporsi kejadian Late Clinical Failure pada penederita malaria falciparum tanpa komplikasi dengan pengobatan ACT di wilayah kerja Puskesmas Hanura periode Oktober – Desember 2019? 4. Berapa proporsi kejadian Late Parasitological Failure pada penderita malaria falciparum tanpa komplikasi dengan pengobatan ACT di wilayah kerja Puskesmas Hanura periode Oktober – Desember 2019?.

(27) 8 5. Berapa proporsi kejadiaan Adequate Clinical and Parasitological Response pada penderita malaria falciparum tanpa komplikasi dengan pengobatan ACT di wilayah kerja Puskesmas Hanura periode Oktober – Desember 2019?. 1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum Tujuan umum dari penelitian ini adalah mengetahui efikasi terapi kombinasi obat anti malaria artemisinin (ACT) pada penderita malaria P. falciparum tanpa komplikasi di wilayah kerja Puskesmas Hanura, Kabupaten Pesawaran periode Oktober – Desember 2019.. 1.3.2 Tujuan Khusus Tujuan khusus dari penelitian ini adalah sebagai berikut: 1. Mengetahui proporsi kejadian Early Treatment Failure. pada. penderita malaria falciparum tanpa komplikasi dengan pengobatan ACT di wilayah kerja Puskesmas Hanura periode Oktober – Desember 2019. 2. Mengetahui proporsi kejadian Late Clinical Failure pada penederita malaria falciparum tanpa komplikasi dengan pengobatan ACT di wilayah kerja Puskesmas Hanura periode Oktober – Desember 2019. 3. Mengetahui proporsi kejadian Late Parasitological Failure pada penderita malaria falciparum tanpa komplikasi dengan pengobatan.

(28) 9 ACT di wilayah kerja Puskesmas Hanura periode Oktober – Desember 2019. 4. Mengetahui. proporsi. kejadian. Adequate. Clinical. and. Parasitological Response pada penderita malaria falciparum tanpa komplikasi dengan pengobatan ACT di wilayah kerja Puskesmas Hanura periode Oktober – Desember 2019.. 1.4 Manfaat Penelitian Manfaat dari penelitian terbagi menjadi manfaat bagi peneliti, instansi pendidikan serta pemerintah. 1.4.1 Manfaat bagi Peneliti Penelitian ini meningkatkan keterampilan peneliti dalam melakukan penelitian pada bidang parasitologi dan farmakologi khususnya pengobatan malaria P. falciparum dan menjadi pengalaman yang berguna dalam penerapan ilmu yang telah didapatkan selama perkuliahan. 1.4.2 Manfaat bagi Instansi Pendidikan Penelitian ini dapat dijadikan sebagai bahan referensi data efikasi terapi DHP pada kasus malaria P. falciparum tanpa komplikasi di wilayah Pesawaran bagi penelitian selanjutnya. 1.4.3 Manfaat bagi Pemerintah Hasil penelitian ini dapat dijadikan dasar bagi pembuat kebijakan dalam mengambil langkah untuk pengendalian dan pengeliminasian malaria P. falciparum khususnya di Pesawaran, sehingga dapat mewujudkan tujuan eliminasi malaria..

(29) BAB II TINJAUAN PUSTAKA. 2.1 Etiologi Malaria Malaria adalah infeksi yang disebabkan oleh parasit (protozoa) dari genus Plasmodium sp., yang dapat ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles sp betina. Plasmodium sp. termasuk dalam famili Plasmodiae. Plasmodium sp dapat menginfeksi manusia, burung, reptil dan juga mamalia. Plasmodium sp. pada manusia menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual saat pemeriksaan mikroskopis hapusan darah. Sedangkan bentuk seksualnya ditemukan pada nyamuk. Terdapat lima jenis plasmodium yang dapat menginfeksi manusia, yaitu Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, dan Plasmodium knowlesi (Departemen Kesehatan RI, 2008; Departemen Parasitologi FKUI, 2015).. Vektor malaria di Indonesia adalah nyamuk betina Anopheles sp. Terdapat sekitar 80 jenis nyamuk anopheles di Indonesia, 24 spesies diantaranya telah terbukti merupakan vektor malaria. Nyamuk Anopheles sp. hidup sesuai dengan kondisi ekologi setempat, contohnya Anopheles sundaicus dan Anopheles subpictus hidup di air payau, Anopheles aconitus hidup di air sawah, serta Anopheles maculatus hidup di air bersih pegunungan (Departemen Kesehatan RI, 2008; Departemen Parasitologi FKUI, 2015)..

(30) 11 2.2 Siklus Hidup Plasmodium. Gambar 1. Siklus Hidup Plasmodium (CDC, 2017). Plasmodium sp memiliki dua siklus hidup, yaitu siklus hidup aseksual dan siklus seksual. Selama siklus hidup tersebut, Plasmodium sp. memerlukan dua hospes yaitu vertebra dan nyamuk. Siklus aseksual terjadi di dalam hospes vertebra membentuk skizon dan siklus seksual yang membentuk sporozoit di dalam nyamuk (Setiati, Alwi, Sudoyo et al., 2014). 1. Siklus aseksual Fase aseksual dimulai ketika anopheles betina menggigit manusia dan memasukkan sporozoit yang terdapat dalam air liurnya ke dalam sirkulasi darah manusia. Dalam waktu 30 menit – 1 jam, sporozoit masuk ke dalam sel parenkim hati dan menjadi trofozoit. Kemudian berkembang biak membentuk skizon hati yang mengandung ribuan merozoit.. Proses. ini. disebut. intrahepatic. schizogony. atau.

(31) 12 preerythrocyte schizogony atau skizogoni eksoeritrosit, karena parasit belum masuk ke dalam eritrosit. Siklus ini berlangsung selama lebih kurang 2 minggu. Pada akhir fase terjadi sporulasi, skizon hati pecah dan mengeluarkan merozoit ke dalam sirkulasi darah. Pada P.vivax dan P.ovale, sebagian sporozoit membentuk hipnozoit dalam hati yang dapat bertahan sampai bertahun-tahun yang dapat mengakibatkan relaps pada malaria (Setiati Alwi, Sudoyo et al., 2014; CDC, 2017).. Fase eritrosit dimulai saat merozoit dalam sirkulasi menyerang sel darah merah melalui reseptor permukaan eritrosit dan membentuk trofozoit. Bentuk eritrosit yang mengandung parasit menjadi lebih elastis dan berbentuk lonjong. Setelah 36 jam menginvasi eritrosit, parasit berubah menjadi skizon. Setiap skizon yang pecah akan mengeluarkan 6-36 merozoit yang siap menginfeksi eritrosit lain. Siklus aseksual P.falciparum, P.vivax, dan P.ovale adalah 48 jam dan P.malariae adalah 72 jam. Siklus ini disebut siklus eritrositer. Setelah dua sampai tiga generasi merozoit terbentuk, sebagian berubah menjadi bentuk seksual, gamet jantan dan gamet betina (Setiati, Alwi, Sudoyo et al., 2014; CDC, 2017).. 2. Siklus seksual. Fase seksual, yaitu ketika nyamuk anopheles betina mengisap darah manusia yang mengandung parasit malaria, kemudian parasit bentuk seksual masuk ke dalam perut nyamuk. Bentuk ini mengalami pematangan menjadi mikrogametosit dan makrogametosit, yang.

(32) 13 kemudian terjadi pembuahan membentuk zygote (ookinet). Selanjutnya, ookinet menembus dinding lambung nyamuk dan menjadi ookista. Jika ookista pecah, ribuan sporozoit dilepaskan dan bermigrasi mencapai kelenjar air liur nyamuk. Pada saat itu sporozoit siap menginfeksi jika nyamuk menggigit manusia (Setiati, Alwi, Sudoyo et al., 2014; CDC, 2017).. 2.3 Manifestasi Klinis Manifestasi klinis biasanya akan timbul setelah masa inkubasi yang berlangsung 9-14 hari. Gejala yang timbul diawali dengan gejala prodromal berupa demam, nyeri kepala, punggung dan ekstremitas, malaise, anoreksia, perasaan dingin, mual, muntah atau diare ringan. Penegakan diagnosis malaria pada stadium ini tergantung dari anamnesis riwayat bepergian ke daerah endemis malaria (Departemen Parasitologi FKUI, 2015).. Demam pada malaria terjadi secara periodik dalam kurun waktu beberapa hari. Demam yang terjadi pada malaria adalah demam episodik yang diselingi oleh periode bebas demam. Manifestasi klasik dari malaria disebut sebagai “Trias Malaria” yaitu terjadinya episode demam yang terdiri dari fase menggigil,. panas,. dan. berkeringat. yang. berlangsung. 6-8. jam.. Hepatosplenomegali dan ikterus juga dapat terjadi pada sepertiga kasus malaria (Setiati, Alwi, Sudoyo et al., 2014).. Manifestasi klinis malaria dapat juga dibagi menjadi tiga stadium yaitu: a. Stadium dingin: diawali dengan gejala menggigil dan perasaan yang sangat dingin. Penderita akan mengalami nadi teraba cepat tetapi lemah,.

(33) 14 bibir dan jari terlihat pucat , kulit kering dan pucat, muntah dan pada anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam. b. Stadium demam: penderita merasa kepanasan, muka merah, kulit kering, seperti terbakar, muntah, mual dan mencret, nadi kuat. Suhu badan dapat mencapai 41°C atau lebih atau >104°F. Stadium ini berlangsung 2 -12 jam. c. Stadium berkeringat: penderita berkeringat banyak sekali, suhu badan menurun cepat, terkadang sampai di bawah normal. Gejala dapat disertai hepatomegali, splenomegali, trombositopenia, anemia, normal atau menurunnya hitung jenis sel darah putih. Gejala neurologis yang dapat terjadi seperti bingung, disorientasi sampai koma (Setiati, Alwi, Sudoyo et al., 2014; Kementerian Kesehatan RI, 2018a).. 2.4 Diagnosis Malaria Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. 2.4.1 Anamnesis Hasil anamnesis penderita malaria yang perlu diperhatikan adalah adanya keluhan demam, menggigil, berkeringat dan dapat juga disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal. Selanjutnya, adanya riwayat sakit malaria, minum obat malaria, berkunjung ke daerah endemis malaria atau tinggal di daerah endemis malaria (Kementerian Kesehatan RI, 2018a)..

(34) 15 2.4.2 Pemeriksaan Fisik Hasil pemeriksaan fisik yang dapat menjadi tanda terinfeksi malaria adalah adanya demam dengan suhu ≥ 37,5oC, konjungtiva atau telapak tangan terlihat pucat, sklera ikterik, serta adanya pembesaran hati dan limpa (hepatosplenomegali) (Kementerian Kesehatan RI, 2018a).. 2.4.3 Pemeriksaan Laboratorium 2.4.3.1 Pemeriksaan dengan mikroskop Pemeriksaan dengan mikroskopis bertujuan untuk menemukan adanya parasit malaria. Pemeriksaan ini sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Interpretasi pemeriksaan mikroskopis yang terbaik adalah berdasarkan hitung kepadatan parasit serta identifikasi jenis dan stadium parasit yang tepat. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria. Pemeriksaan mikroskopis saat penderita mengalami. demam. atau. panas. dapat. meningkatkan. kemungkinan ditemukannya parasit. Dalam hal ini waktu pengambilan sampel darah sebaiknya pada akhir periode demam memasuki periode berkeringat. Pada periode ini trofozoit dalam sirkulasi mencapai jumlah maksimal dan cukup matur sehingga memudahkan identifikasi spesies parasit. Pemeriksaan. mikroskopis. adalah. standar. baku. dalam. mendiagnosis malaria (Kementerian Kesehatan RI, 2017)..

(35) 16 Adapun pemeriksaan dengan mikroskopis dapat dilakukan melalui: a. Hapusan darah tebal. Hapusan darah tebal merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan hapusan darah tipis. Selain itu, dapat digunakan juga untuk mengidentifikasi jenis plasmodium. Hapusan darh tebal dilakukan dengan mengambil darah dari jari tangan penderita kemudian diletakkan pada objek gelas dan biarkan kering, kemudian selama 5 -10 menit diwarnai dengan pewarnaan giemsa yaitu cairan giemsa 10% dalam larutan buffer pH 7,1. Setelah selesai diwarnai maka sediaan darah dicuci dengan hati-hati selama 1-2 detik lalu biarkan kering dan siap untuk diperiksa. Pemeriksaan dengan hapusan darah tebal diperlukan untuk menghitung kepadatan parasit (Kementerian Kesehatan RI, 2017).. b. Hapusan darah tipis. Hapusan darah tipis digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit dilakukan. Pengecatan dilakukan dengan pewarna giemsa, atau Leishman’s atau Field’s dan juga Romanowsky. Pengecatan giemsa biasanya lebih umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang.

(36) 17 mudah dengan hasil yang cukup baik. Cara pengecatannya sama dengan pemeriksaan darah tebal tetapi sebelum dilakukan pengecatan sediaan darah difiksasi dahulu dengan metanol murni. Pemeriksaan parasit dilakukan pada 100 lapangan pandang dengan pembesaran 1000 kali. Preparat dinyatakan negatif malaria, bila setelah diperiksa tidak ditemukan parasit (Kementerian Kesehatan RI, 2017).. Kepadatan parasit dalam darah dapat dihitung dengan dua cara, yaitu secara semi kuantitatif dan kuantitatif. Secara semi kuantitatif, kepadatan parasit ditetapkan setelah menghitung kepadatan parasit dalam 100 lapang pandang besar. Sedangkan secara kuantitatif, kepadatan parasit dihitung berdasarkan jumlah parasit per mikro liter darah pada sediaan darah tebal (leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit) (Kementerian Kesehatan RI, 2013).. 2.4.3.2 Pemeriksaan dengan uji diagnostic cepat (Rapid Diagnostic Test) Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria dengan menggunakan metode imunokromatografi. Sebelum. menggunakan. RDT. perlu. dibaca. petunjuk. penggunaan dan tanggal kadaluarsanya. Pemeriksaan dengan.

(37) 18 RDT tidak digunakan untuk mengevaluasi pengobatan (Kementerian Kesehatan RI, 2018a).. 2.4.4 Malaria Berat Malaria berat adalah ditemukannya Plasmodium falciparum atau Plasmodium vivax stadium aseksual dengan satu atau lebih dari manifestasi klinis yang dapat dilihat pada tabel 1 sebagai berikut (WHO, 2015b). Tabel 1. Manifestasi Klinis dan Gambaran Laboratorium Malaria Berat No Manifestasi Klinis. No Gambaran Laboratorium. 1. Perubahan kesadaran (GCS<11, Blantyre <3). 1. Hipoglikemi (gula darah <40 mg%). 2. Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan). 2. Asidosis metabolik (bikarbonat plasma <15 mmol/L).. 3. Kejang berulang-lebih dari dua episode dalam 24 jam. 3. Hiperlaktemia (asam laktat >5 mmol/L). 4. Distres pernafasan (pada anak). 4. Hemoglobinuria. 5. Edema paru (didapat dari gambaran radiologi atau saturasi oksigen 5 <92 % dan frekuensi pernafasan >30). 6. Gagal sirkulasi atau syok: pengisian kapiler > 3 detik, tekanan sistolik <80 mm Hg (pada anak: <70 mmhg). 7. Jaundice (bilirubin>3mg/dl dan kepadatan parasit >100.000 pada 7 malaria falcifarum). 8. Hemoglobinuria. 9. Perdarahan spontan abnormal. 6. Hiperparasitemia (parasit >2 % eritrosit atau 100.000 parasit /μl di daerah endemis rendah atau > 5% eritrosit atau 100.0000 parasit /μl di daerah endemis tinggi) Anemia berat (Hb <5 gr% untuk endemis tinggi, <7gr% untuk endemis sedang-rendah), pada dewasa Hb<7gr% atau hematokrit <15%) Gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >3 mg%) atau urea darah >20 mmol/liter. Gambaran laboratorium pada infeksi malaria berat memiliki hasil yang khas yang dapat dilihat pada tabel 1.. 2.5 Pengobatan Malaria tanpa Komplikasi Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan cara membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Tujuan.

(38) 19 dari pengobatan radikal adalah untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologi serta memutuskan rantai penularan. Semua obat antimalaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena menyebabkan iritasi lambung (Departemen Kesehatan RI, 2008). 2.5.1 Malaria falciparum, malaria knowlesi dan malaria vivaks Pengobatan malaria falciparum, knowlesi dan vivaks saat ini menggunakan DHP di tambah primakuin. Dosis DHP untuk malaria falciparum, malaria knowlesi sama dengan malaria vivaks. Primakuin untuk malaria falciparum dan malaria knowlesi hanya diberikan pada hari pertama saja dengan dosis 0,25 mg/kgBB, dan untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg /kgBB. Primakuin tidak boleh diberikan pada bayi usia < 6 bulan dan ibu hamil. Pengobatan malaria falciparum, malaria knowlesi dan malaria vivaks adalah seperti tabel 2 dan tabel 3 di bawah ini (Kementerian Kesehatan RI, 2018a):. Tabel 2. Pengobatan lini pertama malaria falciparum dan malaria knowlesi dengan DHP – Primakuin Jumlah tablet perhari menurut berat badan <6 – 11 10-14 ≥15 0-1 bulan 2-6 bulan 1-4 tahun 5-9 tahun Hari Jenis Obat bulan tahun tahun <5kg. 5-6 kg. ≥15 tahun. ≥15 tahun ≥15 >6-10 kg 11-17kg 18-30kg 31-40kg 41-59kg 60-80kg tahun. 1-3. DHP. 1/3. ½. ½. 1. 1½. 2. 3. 4. 5. 1. Primakuin. -. -. ¼. ¼. ½. ¾. 1. 1. 1.

(39) 20. Tabel 3. Pengobatan lini pertama malaria vivaks dengan DHP - Primakuin Jumlah tablet perhari menurut berat badan <6 – 11 10-14 ≥15 0-1 bulan 2-6 bulan 1-4 tahun 5-9 tahun Hari Jenis Obat bulan tahun tahun <5kg 1-3 DHP 1/3 1-14 Primakuin -. 5-6 kg ½ -. ≥15 tahun. ≥15 tahun ≥15 >6-10 kg 11-17kg 18-30kg 31-40kg 41-59kg 60-80kg tahun ½ 1 1½ 2 3 4 5 ¼ ¼ ½ ¾ 1 1 1. 2.5.2 Malaria vivaks yang relaps Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) diberikan dengan regimen DHP yang sama tapi dosis Primakuin ditingkatkan menjadi 0,5 mg/kgBB/hari (Kementerian Kesehatan RI, 2018a).. 2.5.3 Malaria ovale Pengobatan malaria ovale saat ini menggunakan DHP dan ditambah dengan Primakuin selama 14 hari. Dosis pemberian obatnya sama dengan untuk malaria vivaks (Kementerian Kesehatan RI, 2018a).. 2.5.4 Infeksi campur P. falciparum dan P.vivax atau P.ovale Pada penderita dengan infeksi campur diberikan DHP selama 3 hari serta primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari (Kementerian Kesehatan RI, 2018a).. 2.6 Pengawasan Efikasi Obat Malaria dan Resistensi Obat Terdapat empat metode utama yang digunakan untuk mengawasi efikasi obat antimalaria dan resistensi obat yaitu studi efikasi terapeutik, tes in vitro, penanda molekuler dan penilaian konsentrasi obat (WHO, 2010)..

(40) 21 2.6.1 Studi Efikasi Terapeutik Studi yang dilakukan hanya pada penderita malaria falciparum dengan standar dosis pengobatan obat antimalaria yang menilai tingkat parasitemia dan gejala klinis penderita. Metode ini dilakukan sebagai standar baku pangawasan efikasi obat antimalaria. Hanya saja metode ini mengalami beberapa kekurangan, yaitu memerlukan waktu yang lama, adanya kemungkinan terjadi relaps, serta tidak menunjukkan secara langsung resistensi obat (WHO, 2010).. 2.6.2Tes In Vitro Metode ini menilai respons parasit terhadap berbagai konsentrasi obat antimalaria secara in vitro dengan cara kultivasi P. falciparum. Metode ini dilakukan apabila terjadi penurunan respons obat antimalarial terhadap parasit dan adanya sistem peringatan awal untuk membantu hasil studi efikasi terapeutik. Kekurangan dari metode ini adalah tidak terbentuknya korelasi dengan studi efikasi terapeutik, tidak adanya ambang batas untuk dikatakan suatu obat resisten serta dibutuhkan pengalaman dan biaya yang cukup mahal (WHO, 2010).. 2.6.3 Penanda Molekuler Metode ini mendeteksi adanya perubahan genetik dari penanda target obat atau fungsi transporter obat atau afinitas obat. Metode ini dilakukan apabila terdapat indikasi terjadinya mutasi atau amplifikasi serta adanya sistem peringatan awal untuk membantu hasil studi efikasi terapeutik. Kekurangan dari metode ini adalah membutuhkan alat yang.

(41) 22 mahal, pengalaman yang cukup, serta adanya kemungkinan dari campuran populasi dengan campuran alel (WHO, 2010).. 2.6.4 Penilaian Konsentrasi Obat Metode ini mengukur obat antimalaria dan metabolit aktif dalam whole blood, plasma atau serum. Metode ini dilakukan untuk membedakan antara resisten obat antimalaria dengan paparan obat suboptimal, adanya efek samping obat serta mengindentifikasi subgrup yang membutuhkan penyesuaian obat. Kekurangan metode ini adalah tidak adanya metode standar dan tidak memungkinkannya dilakukan penilaian pada seluruh obat antimalaria (WHO, 2018a).. 2.7 Terminologi Malaria Beberapa terminologi yang digunakan pada kasus infeksi malaria adalah sebagai berikut. 1.. Serangan primer: keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin/menggigil, panas dan berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung. dari. perbanyakan. parasit. dan. keadaan. imunitas. penderita(Setiati, Alwi, Sudoyo, et al., 2014). 2.. Periode laten: periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi antara dua keadaan paroksismal. Periode laten dapat terjadi sebelum serangan primer ataupun sesudah serangan primer, ketika parasit sudah tidak ditemukan lagi di dalam peredaran darah, tapi infeksi masih berlangsung (Setiati, Alwi,.

(42) 23 Sudoyo, et al., 2014). Keadaan ini dapat terjadi pada infeksi malaria vivaks dan ovale karena adanya morfologi hipnozoit di dalam hepar (WHO, 2019). 3.. Rekuren: kemunculan parasitaemia aseksual setelah pengobatan yang dapat disebabkan karena rekrudesensi, relaps (hanya pada infeksi P. vivax dan P. ovale) atau infeksi baru (reinfection) (WHO, 2019). Berulangnya gejala klinik atau parasitemia pada keadaan ini dapat terjadi dalam masa 24 minggu setelah berakhirnya serangan primer (Setiati, Alwi, Sudoyo, et al., 2014).. 4.. Rekrudesensi: kekambuhan parasitemia aseksual dari genotipe yang sama dengan infeksi primer. Hal ini terjadi karena parasit aseksual tidak hilang seluruhnya setelah pengobatan antimalaria yang dilakukan (WHO, 2019). Berulangnya gejala klinik dan parasitemia pada keadaan ini dapat terjadi dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer (Setiati, Alwi, Sudoyo, et al., 2014).. 5.. Relaps: berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodik dari infeksi primer. Istilah relaps dipakai untuk menyatakan berulangnya gejala klinik setelah periode yang lama dari masa laten, sampai 5 tahun, biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit (hati) pada malaria vivax atau ovale (Setiati, Alwi, Sudoyo, et al., 2014).. 6.. Infeksi berulang (reinfection): Infeksi baru yang mengikuti infeksi primer; dapat dibedakan dari rekrudesensi dengan melihat genotipe.

(43) 24 parasit, yang sering (tetapi tidak selalu) berbeda dari yang menyebabkan infeksi primer (WHO, 2019). 7.. Resistensi obat: kemampuan sejenis parasit untuk terus hidup dalam tubuh manusia, berkembang biak dan menimbulkan gejala penyakit meskipun telah diberikan pengobatan secara teratur baik dengan dosis standar maupun dengan dosis yang lebih tinggi dan masih bisa ditolerir oleh pemakai obat (WHO, 2009).. 8.. Resistensi multidrug: adanya resistensi Plasmodium falciparum terhadap lebih dari dua jenis obat anti malaria yang sehari-hari dipakai dalam pengobatan malaria (WHO, 2009).. 2.8 Klasifikasi Respons terhadap Terapi Antimalaria Respons terhadap terapi antimalaria menggunakan definisi yang sama pada setiap level transmisi malaria, yaitu early treatment failure (ETF), late clinical failure (LCF), late parasitological failure (LPF) serta adequate clinical and parasitological response (ACPR). Kriteria respons terhadap terapi antimalaria dapat dilihat pada tabel 4 (WHO, 2009)..

(44) 25 Tabel 4. Kriteria Respons Terapi Antimalaria Early Treatment Failure (ETF). Late Clinical Failure (LCF). Munculnya tanda bahaya atau malaria berat dengan Munculnya tanda bahaya atau malaria berat pada hari ke-1,2, kemunculan parasitemia antara hari ke-4 dan 28 pada pasien atau 3 dan munculnya parasitemia yang sebelumnya tidak sesuai dengan kriteria ETF. Parasitemia pada hari ke-2 lebih tinggi dari hari ke-0 tanpa kenaikan suhu. Munculnya parasitemia antara hari ke-4 dan 28 dengan temperatur aksila ≥37,5o C pada pasien yang sebelumnya tidak sesuai dengan ETF.. Parasitemia pada hari ke-3 dengan temperatur aksila≥ 37,5oC Parasitemia pada hari ke-3 ≥ 25% dari hari ke-0 Late Parasitological Failure (LPF). Adequate Clinical And Parasitological Response (ACPR). Munculnya parasitemia antara hari ke-7 dan 28 dengan. Tidak adanya parasitemia sampai hari ke-28, tanpa kenaikan temperature aksila <37 C pada pasien yang sebelumnya tidak suhu aksila pada pasien yang sebelumnya tidak sesuai dengan kriteria ETF, LCF, atau LPF sesuai dengan kriteria ETF dan LCF. o. 2.9 Kerangka Teori Berdasarkan uraian tinjauan pustaka sebelumnyadapat disimpulkan bahwa nyamuk vektor malaria falciparum, yaitu nyamuk Anopheles sp. menginfeksi manusia setelah sebelumnya menghisap darah manusia dengan Plasmodium falciparum. Manusia yang terinfeksi akan diberikan intervensi pengobatan dengan regimen ACT sehingga dapat dilihat respons terhadap pengobatannya. Beberapa hal yang dapat dinilai yaitu adanya penurunan atau peningkatan parasitemia di dalam darah serta penurunan atau peningkatan kondisi fisik penderita..

(45) 26 : Tidak diteliti. Vektor nyamuk Anopheles sp. dengan P. falciparum menginfeksi manusia. : Diteliti. Manusia terinfeksi Plasmodium falciparum Intervensi pengobatan ACT Respons terhadap pengobatan. Gejala klinis menetap. Gejala klinis membaik. Parasitemia menetap. Parasitemia menurun. Tingkat efikasi pengobatan Gambar 2. Kerangka Teori. 2.10 Kerangka Konsep Kerangka konsep penelitian ini didasarkan atas variabel independen dan dependen, yaitu gejala klinis dan tingkat parasitemia penderita malaria falciparum yang diberi pengobatan ACT sehingga dapat dinilai efikasi pengobatan yang diberikan. Gejala klinis penderita malaria falciparum. Efikasi ACT Tingkat parasitemia penderita malaria falciparum Gambar 3. Kerangka Konsep.

(46) BAB III METODE PENELITIAN. 3.1 Rancangan Penelitian Desain penelitian yang digunakan adalah penelitian observasional deskriptif dengan rancangan pengambilan data case series untuk mengamati jumlah parasitemia dalam darah dan kemunculan gejala klinis penderita malaria falciparum yang diberi terapi kombinasi artemisinin (ACT) regimen dihidroartemisin-piperakuin (DHP) secara mikroskopis.. 3.2 Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Puskesmas Hanura, Kabupaten Pesawaran, Provinsi Lampung pada bulan Oktober sampai Desember 2019.. 3.3 Subjek Penelitian 3.3.1 Populasi Populasi dalam penelitian ini adalah penderita malaria falciparum di wilayah kerja Puskesmas Hanura, Kabupaten Pesawaran yang didiagnosis dengan pemeriksaan darah tepi dalam kurun waktu Oktober sampai Desember 2019..

(47) 28 3.3.2 Sampel Sampel adalah sebagian dari keseluruhan total populasi yang akan diteliti dan dianggap mewakili seluruh total populasi. Jumlah minmal besar sampel pada penelitian ini ditentukan menggunakan rumus sebagai berikut (Dahlan, 2016). n= ( n. Zα2 ×p ×(1-p) d2. ). = Jumlah sampel. Alpha (α) = Kesalahan generalisasi, ditetapkan 5% Zα. = Nilai standar alpha 5%, yaitu 1,96.. p. = Proporsi kegagalan pengobatan ACT di Puskesmas Hanura pada tahun. 2016 yaitu 1,92%. (Irawati,. Kurniawan, Suwandi et al., 2017) d n= (. n= (. = Besar kesalahan yang ditoleransi, ditetapkan 5%. 1,962 ×0,0192 ×0,9808 0,052. ). 3,8416 ×0,0192 ×0,9808 ) 0,0025. n = 28,937 dibulatkan menjadi 30 Berdasarkan perhitungan diatas jumlah sampel minimal yang menjadi subjek dalam penelitian ini adalah sebanyak 30 orang.. 3.3.3 Kriteria Inklusi a. Penderita monoinfeksi P.falciparum yang didiagnosis secara mikroskopis. b. Mampu minum obat secara peroral..

(48) 29 c. Penderita malaria falciparum. yang menyetujui. untuk. mengikuti penelitian yang dibuktikan dengan surat informed consent. d. Subjek mengikuti pengobatan ACT regimen DHP di lingkungan penelitian.. 3.3.4 Kriteria Eksklusi a. Subjek tidak dapat mengikuti penelitian sampai akhir. b. Subjek menderita malaria gejala berat. c. Subjek terkena malaria infeksi campuran. d. Subjek tidak teratur minum obat yaitu minimal tidak meminum obat sekali selama waktu pengobatan. e. Subjek menolak minum obat.. Saat penelitian berakhir hanya didapatkan 17 orang penderita malaria falciparum tanpa komplikasi di wilayah kerja Puskesmas Hanura. Setelah dilakukan penyesuaian dengan kriteria inklusi, peneliti mendapatkan 16 orang yang sesuai dengan kriteria inklusi dan 1 orang dieksklusikan. Satu sampel dieksklusikan karena tidak menyetujui untuk mengikuti penelitian. Oleh karena itu, pengambilan sampel pada penelitian ini dilakukan dengan cara total sampling. 3.4 Variabel Penelitian Variabel penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut..

(49) 30 a. Variabel bebas: Tingkat parasitemia dan gejala klinis yang dialami penderita malaria falciparum. b. Variabel terikat : Efikasi pemberian pengobatan ACT regimen DHP, yaitu efeknya pada tingkat kepadatan parasit dalam darah. 3.5 Definisi Operasional Tabel 5. Definisi Operasional Variabel Tingkat parasitemia penderita malaria falciparum. Definisi Operasional Jumlah kepadatan parasit plasmodium aseksual dalam darah penderita malaria falciparum.. Alat Ukur Mikroskop. Interpretasi Tingkat parasitemia di hitung dalam satuan parasit/µl. Skala Numerik. Gejala klinis penderita malaria falciparum. Gejala klinis yang dialami oleh penderita malaria falciparum. Gejala klinis yang dinilai adalah 1. Demam 2. Mialgia 3. Mual dan Muntah 4. Sakit Kepala. Anamnesis dan Observasi. Ada: 1 Tidak ada: 0. Nominal. Efikasi obat DHP. Kemampuan obat menghilangkan parasitemia dan mencegah keberulangan. Mikroskop. Early Treatment Failure (ETF): 1. Nominal. Late Clinical Failure (LCF): 2 Late Parasitological Failure (LPF) : 3 Adequate clinical and parasitological response( ACPR): 4. 3.6 Cara Kerja Penilitian ini dilakukan dengan tahapan sebagai berikut. a. Pengajuan ethical clearance kepada Komisi Etik Fakultas Kedokteran Universitas Lampung.

(50) 31 b. Pembuatan surat izin untuk melakukan penelitian di Puskesmas Hanura, Kabupaten Pesawaran. c. Identifikasi subjek penelitian yang sesuai dengan kriteria inklusi dan melakukan informed consent. d. Melakukan pembuatan hapusan darah tepi sampel sebelum diberikan obat DHP (H0) dan menghitung tingkat kepadatan parasit dalam darah di bawah mikroskop dengan hapusan darah tepi tebal dan tipis sesuai protokol WHO. e. Melakukan obeservasi dan penilaian gejala klinis yang dialami oleh subjek penelitan. f.. Penghitungan parasit pada hapusan darah tebal dilakukan dengan menghitung jumlah parasit dan leukosit di 100 kali lapang pandang pada perbesaran 100x lensa obajektif. Penghitungan dapat diselesaikan jika telah menghitung ≥100 parasit dalam 200 leukosit atau ≤99 parasit dalam 500 leukosit. Kepadatan parasit dihitung berdasarkan hitung jumlah leukosit penderita atau rumus berikut. Parasit/μl :. Jumlah parasit yang dihitung ×8000 leukosit/μl Jumlah leukosit yang dihitung. g. Penghitungan parasit pada hapusan darah tipis dilakukan jika terdapat ≥100 parasit pada setiap lapang pandang saat penghitungan hapusan darah tebal. Penghitungan pada hapusan darah tipis dilakukan dengan menghitung jumlah eritrosit yang terinfeksi di 20 kali lapang pandang pada perbesaran 100x lensa objektif hingga terhitung 5.000 eritrosit baik yang terinfeksi maupun tidak terinfeksi. Kepadatan parasit dihitung berdasarkan hitung jumlah eritrosit penderita atau rumus berikut..

(51) 32 Parasit/μl : h.. Jumlah eritrosit yang terinfeksi × 5.000.000 Jumlah eritrosit yang dihitung. Subjek penelitian diberikan terapi obat DHP sesuai dosis.. i. Pada hari ke-1, 2, 3 (H1, H2, H3), dilakukan pengambilan darah, pembuatan hapusan darah tebal dan tipis, penghitungan kepadatan parasit dalam darah sesuai protokol WHO serta pengecekan suhu tubuh. Observasi ini dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya early treatment failure (ETF). j. Pada hari ke-7, 14, 21 (H7, H14, H21), dilakukan pengambilan darah, pembuatan hapusan darah tebal dan tipis, penghitungan kepadatan parasit dalam darah sesuai protokol WHO serta pengecekan suhu tubuh. Observasi ini dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya late clinical failure (LCF) atau late parasitological failure (LPF). k. Pada hari ke-28 (H28), dilakukan pengambilan darah, pembuatan hapusan darah tebal dan tipis, penghitungan kepadatan parasit dalam darah sesuai protokol WHO serta pengecekan suhu tubuh. Observasi ini dilakukan untuk mengetahui apakah terapi yang diberikan adekuat atau tidak (Adequate Clinical and Parasitological Respons / ACPR). l. Melakukan pengolah dan analisis data penelitian menggunakan aplikasi analisis statistik.. 3.7 Pengolahan dan Analisis Data Pengolahan dan analisis data penelitian dilakukan secara deskriptif, yaitu menggambarkan fenomena-fenomena yang ada, yang berlangsung pada saat ini secara objektif. Deskripsi data penelitian dilakukan untuk mengetahui.

(52) 33 proporsi terjadinya ETF, LCF, LPF, dan ACPR, serta mengetahui distribusi penderita berdasarkan jenis kelamin, usia, dan tempat tinggal. Penyajian data dilakukan dalam bentuk tabel (Furchan, 2007).. 3.8 Alur Penelitian Penelitian ini dilakukan dengan mengajukan proposal penelitian dan mendapatkan izin penelitian serta ethical clearance dari Fakultas Kedokteran Universitas Lampung. Izin penelitian didapatkan dari pihak Fakultas Kedokteran Universitas Lampung, Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Pesawaran, Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran dan Puskesmas Pesawaran. Selanjutnya, peneliti melakukan identifikasi subjek penelitian dengan melakukan pengecekan secara mikroskopis darah penderita di Puskesmas Hanura. Subjek yang diidentifikasi positif malaria falciparum diberikan informed consent dan menandatanganinya. Subjek yang telah sesuai dengan kriteriainklusi dan telah menyetujui untuk ikut dalam penelitian dilakukan perhitungan parasitemia dengan pembuatan hapusan darah tebal dan tipis di hari ke-0. Selanjutnya, perhitungan parasitemia dan observasi gejala klinis dilakukan pada hari ke-1, 2, 3, 7, 14, 21 dan 28. Hasil data perhitungan parasitemia dan observasi gejala klinis dilakukan analisis deskriptif untuk mengetahui proporsi terjadinya ETF, LCF, LPF dan ACPR pada penderita malaria falciparum..

(53) 34. Pembuatan surat izin untuk melakukan penelitian di Puskesmas Hanura. Identifikasi subjek penelitian di Puskesmas Hanura. Melakukan informed consent kepada sampel yang telah teridentifikasi. Melakukan pengambilan darah dan pembuatan hapusan darah tepi. Menghitung kepadatan parasit dalam darah subjek penelitian pada hari 0. Memberikan pengobatan ACT sesuai dosis pada subjek penelitian. Observasi kepadatan parasit dalam darah pada hari 1, 2, 3, 7, 14, 21, 28. Melakukan pengolahan dan analisis data dengan aplikasi statistikuntuk dilakukan analisis deskriptif. Gambar 4. Alur Penelitian. 3.9 Etika Penelitian Penelitian ini diajukan etika penelitiannya kepada Komisi Etik Fakultas Kedokteran Universitas Lampung dan mendapatkan ethical approval dengan No. 3913/UN26.18/PP.05.02.000/2019..

(54) BAB V KESIMPULAN DAN SARAN. 5.1 Kesimpulan Berdasarkan hasil dan pembahasan penelitian diatas dapat disimpulkan sebagai berikut. a.. Efikasi terapi kombinasi obat anti malaria artemisinin (ACT) pada penderita malaria falciparum tanpa komplikasi di wilayah kerja Puskesmas Hanura, Kabupaten Pesawaran periode Oktober – Desember 2019 adalah 93,8%. Hasil tersebut menunjukkan terapi ACT masih efektif di wilayah ini.. b.. Proporsi kejadian Early Treatment Failure pada penderita malaria falciparum tanpa komplikasi dengan pengobatan ACT di wilayah kerja Puskesmas Hanura periode Oktober – Desember 2019 adalah 6,3%.. c.. Tidak terdapat kejadian Late Clinical Failure pada penederita malaria falciparum tanpa komplikasi dengan pengobatan ACT di wilayah kerja Puskesmas Hanura periode Oktober – Desember 2019.. d.. Tidak terdapat kejadian Late Parasitological Failure pada penderita malaria falciparum tanpa komplikasi dengan pengobatan ACT di wilayah kerja Puskesmas Hanura periode Oktober – Desember 2019..

(55) 49 e.. Proporsi kejadiaan Adequate Clinical and Parasitological Response pada penderita malaria falciparum tanpa komplikasi dengan pengobatan ACT di wilayah kerja Puskesmas Hanura periode Oktober – Desember 2019 adalah 93,8%.. 5.2 Saran Beberapa hal yang dapat dijadikan saran untuk peneliti selanjutnya adalah sebagai berikut. a. Penelitian dilakukan dalam kurun waktu yang lebih lama sehingga subjek penelitian tidak terbatas. b. Penelitian selanjutnya dapat melakukan analisis molekuler terhadap kejadian pengobatan yang tidak sesuai sehingga dapat diketahui apabila terjadi perubahan molekuler yang menjadi penyebab kejadian tersebut. c. Penelitian selanjutnya diharpakan dapat melakukan pengawasan secara langsung pada kegiatan minum obat pada subjek penelitian sehingga dapat mengurangi kemungkinan berkurangnya dosis pemberian obat karena obat salah proses administrasi obat..

(56) DAFTAR PUSTAKA. Apriliana. 2017. Pengaruh Iklim terhadap Insidens Malaria di Provinsi Lampung. Cdk-254, 44(7) : 464–70. Badan Meteorologi Klimatologi dan Geofisika. 2019. Prakiraan Musim Hujan 2019/2020. Jakarta. BPS Pesawaran. 2019. Kabupaten Pesawaran Dalam Angka. Badan Pusat Statistik Kabupaten Pesawaran. Pesawaran. CDC. 2017. Malaria Life Cycle, Global Health Division of Parasitic Diseases and Malaria. Tersedia di: https://www.cdc.gov/malaria/about/biology/index.html. Dahlan, M. S. 2016. Statistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan. Edisi 6. Jakarta: Epidemiologi Indonesia. Departemen Kesehatan RI. 2008. Pelayanan Kefarmasian untuk Penyakit Malaria. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. Departemen Parasitologi FKUI. 2015. Buku ajar parasitologi kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran. 2017. Profil Kesehatan Kabupaten Pesawaran Tahun 2016. Gedong Tataan: Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran. Furchan, A. 2007. Pengantar penelitian dalam pendidikan Yogyakarta. Yogyakarta: Pustaka Pelajar. Harjianto. 2009. Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC. Hermawan, D. 2016. Hubungan Keberadaan Tempat Perindukan Nyamuk Dan Tingkat Pengetahuan Masyarakat Terhadap Kejadian Malaria Di Desa Sukajaya Lempasing Kabupaten Pesawaran Provinsi Lampung Tahun 2015. Jurnal Medika Malahayati, 3(4) : 190–6. Irawati, N., Kurniawan, B., Suwandi, J.F., Hasmiwati, Tjong, D.H., Kanedi, M..

(57) 51 2017. Determination of the falciparum malaria resistance to artemisininbased combination therapies in Pesawaran, Lampung, Indonesia. Asian Journal of Epidemiology. Science Alert. 10(1) : 19–25. Kementerian Kesehatan RI. 2013. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman Tatalaksana Malaria. Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. 2017. Pedoman Teknis Pemeriksaan Parasit Malaria. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. Kementerian Kesehatan RI. 2018a. Buku Saku Tatalaksana Kasus Malaria. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI Kementerian Kesehatan RI. 2018b. Data Endemisitas Malaria Per Kabupaten / Kota Di Indonesia Tahun 2018. Jakarta. Manumpa, S. 2016. Pengaruh Faktor Demografi dan Riwayat Malaria Terhadap Kejadian Malaria (Studi di Puskesmas Moru, Kecamatan Alor Barat Daya, Kabupaten Alor - NTT). Jurnal Berkala Epidemiologi. 4(3) : 384– 95. Mau, F. dan Desato, Y. 2013. Studi Kualitas (Quality Assurance ) Pemeriksaan Mikroskopis Malaria di Pulau Sumba Tahun 2009. Jurnal Ekologi Kesehatan. 12 : 79–86. Mayasari, R., Andriayani, D. dan Sitorus, H. 2016. Faktor Risiko yang Berhubungan dengan Kejadian Malaria di Indonesia (Analisis Lanjut Riskesdas 2013). Buletin Penelitian Kesehatan. 44(1) : 5–9. Monroe, A., Asamoah, O., Lam, Y., Koenker, H., Psychas, P., Lynch, M. 2015. Outdoor-sleeping and other night-time activities in northern Ghana: implications for residual transmission and malaria prevention. J Malaria. 13(431) : 13–45. Natalia, D. S., Gunawan, E. dan Pratiwi, R. D. 2016. Evaluasi Penggunaan Obat Antimalaria di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Abepura, Jayapura. Jurnal Biologi Papua. 8(2) : 72–78. Puskesmas Hanura. 2019. Daftar Kunjungan Pasien Malaria di Puskesmas Hanura Tahun 2018. Pesawaran. Santoso. 2011. Evaluasi Penggunaan Artesunat-Amodiakuin (Artesdiakuin) Pada Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi Di Puskesmas Penyandingan Dan Tanjung Lengkayap Kabupaten Oku. Buletin Penelitian Kesehatan. 39(2) : 99–109..

(58) 52 Setiati, S. Alwi, I., Sudoyo, Aw., Simadibrata, M., Setiyohadi, B., Syam, Af. 2014. “Malaria” dalam Harijanto, P. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Ke-6. Jakarta: Interna Publishing. Susanti, F. dan Wantini, S. 2014. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Malaria Di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Rajabasa Kecamatan Rajabasa Kabupaten Lampung Selatan Factors Relationship With The Incidence Of Malaria In The Region Of UPT Puskesmas Rajabasa , District OfRajabasa. Jurnal Analis Kesehatan, 3(1) : 327–338. Suwandi, J. F. Supargiyono., Asmara, W., Kusnanto, H. 2014. Mapping and Prevalence of Malaria Falciparum Patients with ACT Failed Therapy, in Hanura Public Health Center, Pesawaran, Lampung, Indonesia. Open Journal of Epidemiology. 04(03) : 169–177. Suwandi, J. F., Asmara, W., Kusnanto, H., Syafruddin, D., Supargiyono, S. 2019. Efficacy of artemisinin base combination therapy and genetic diversity of plasmodium falciparum from uncomplicated malaria falciparum patient in district of pesawaran, Province of Lampung, Indonesia. Iranian Journal of Parasitology. 14(1) : 143–150. Suwito, Hadi, U. K., Sigit, S.H., Dan Sukowati, D. S. 2010. Hubungan Iklim, Kepadatan Nyamuk Anopheles dan Kejadian Penyakit Malaria. J. Entomol. Indonesia. 7(1) : 42–53. Wardani, A. B. 2018. Analisis Spasial Lokasi Tempat Perindukan Nyamuk Yang Potensial Sebagai Vektor Malaria Di Wilayah Kerja Puskesmas Hanura [Skripsi]. Bandarlampung : Universitas Lampung. WHO. 2009. Methods for surveillance of antimalarial drug efficacy. Paris: WHO. WHO. 2010. Global report on Antimalarial Drug Efficacy and Drug Resistance: 2000 - 2010. Switzerland : WHO WHO. 2015a. Global Technical Strategy for Malaria 2016-2030. United Kingdom. Tersedia di: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/176712/9789241564991_ eng.pdf;jsessionid=66E6DA665C88369AF0BA3A99E8525283?sequenc e=1. WHO. 2015b. Guidelines for The Treatment of Malaria. Third Edition. Itali: WHO. WHO. 2018a. Artemisinin resistance and artemisinin-based combination therapy efficacy. WHO. 2018b. Summary of treatment failure rates among patients infected with P. falciparum, grouped by treatment..

(59) 53 WHO. 2019. WHO malaria terminology. Geneva: WHO. Tersedia di: www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html%5Cnhttp:// %5Cnwww.who.int/malaria/visual-refresh/en/.

(60)

No results found