Azoospermie et microinjection

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9 A Z O O S P E R M I E A n d r o l o g i e (2001), 11, n ~ 3, 1 4 2 - 1 4 8

Azoospermie et microinjection

D. LE LANNOU1, J.F. GRIVEAU1, M.C. LAURENT2, B. LOBEL3

1Unitd de Biologie de la Reproduction- C E C O S , 2Service de Gyndcologie, C H R H o p i t a l - S u d , 3 S e r v i c e d ' U r o l o g i e , C H R P o n t c h a i l l o u , R e n n e s

RI~SUME

D a n s les a z o o s p e r m i e s , le p r d l ~ v e m e n t chi- r u r g i c a l d e s p e r m a t o z o i d e s t e s t i c u l a i r e s , a s s o c i ~ /t la c o n g d l a t i o n , p e r m e t la m i s e e n o e u v r e d e r I C S I d a n s d e b o n n e s c o n d i t i o n s . Les a u t e u r s p r ~ s e n t e n t l e u r e x p d r i e n c e d a n s c e s a z o o s p e r m i e s e n i n s i s t a n t s u r t r o i s a s p e c t s :

- P r ~ l ~ v e m e n t c h i r u r g i c a l o u ~ l ' a i g u i l l e : d a n s les a z o o s p e r m i e s o b s t r u c t i v e s , 40 p a t i e n t s o n t e u u n p r d l ~ v e m e n t c h i r u r g i c a l d p i d i d y m a i r e o u t e s t i c u l a i r e e t 37 p a t i e n t s u n e b i o p s i e tes- t i c u l a i r e p e r c u t a n ~ e / ~ l ' a i g u i l l e : t o u s les pr~- l ~ v e m e n t s s o n t positifs. D a n s les a z o o s p e r - m i e s n o n o b s t r u c t i v e s , 133 p a t i e n t s o n t e u u n e b i o p s i e t e s t i c u l a i r e p e r c u t a n ~ e e t 50 pr~- l b v e m e n t s o n t m o n t r ~ la p r e s e n c e d e s p e r m a - t o z o i d e s m o b i l e s (38%)

- La c o n g ~ l a t i o n e s t r ~ a l i s ~ e a v e c u n m i l i e u s a n s j a u n e d'ceuf, a p r ~ s d i l a c 6 r a t i o n d e s biopsies t e s t i c u l a i r e s ~ l ' a i d e d e l a m e s d e v e r r e . L e s r ~ s u l t a t s d e s ICSI a v e c o u s a n s c o n g ~ l a - t i o n p r ~ a l a b l e s o n t r a p p o r t ~ s e t n e m o n t r e n t p a s d e d i f f e r e n c e s i g n i f i c a t i v e : D a n s les azoo- s p e r m i e s o b s t r u c t i v e s , s a n s c o n g ~ l a t i o n 41 c y c l e s o n t p e r m i s r o b t e n t i o n d e 13 g r o s s e s s e s (31%) e t a v e c c o n g ~ l a t i o n p r ~ a l a b l e 115 c y c l e s o n t p e r m i s r o b t e n t i o n d e 24 g r o s s e s s e s (20%). D a n s les a z o o s p e r m i e s n o n o b s t r u c t i v e s , 31 c y c l e s a v e c s p e r m a t o z o i d e s f r a i s o n t p e r m i s d ' o b t e n i r 6 g r o s s e s s e s (19%) e t 33 c y c l e s a v e c s p e r m a t o z o i d e s c o n g e l 6 s 12 g r o s s e s s e s (36%)

A p r ~ s d ~ c o n g ~ l a t i o n , le p o u r c e n t a g e d e s p e r m a t o z o i d e s t e s t i c u l a i r e s d i t s m o b i l e s e s t t r ~ s f a i b l e , d e r o r d r e d e 4%, e t d e p l u s c e t t e m o b i l i t ~ e s t tr~s d i m i n u ~ e ( s p e r m a t o z o i ' d e s

f r ~ m i s s a n t s ) c e q u i r e n d la r e c h e r c h e d e c e s s p e r m a t o z o i d e s d i f f i c i l e e t l o n g u e . L ' a d j o n c t i o n d e p e n t o x i f y l i n e (3mM) a u g m e n - t e e n 15 m n la m o b i l i t ~ q u i p a s s e ~ 30%, d o n t p l u s d'1/3 d e p r o g r e s s i f s , la r e c h e r c h e d e s p c r - m a t o z o i d e s m o b i l e s d e v i e n t p l u s a i s l e e t r a p i - de, les t a u x d e f ~ c o n d a t i o n s e t d e g r o s s e s s e s 6 t a n t p a r a i l l e u r s 6 q u i v a l e n t s .

A u c u n e m a l f o r m a t i o n n ' a ~t~ o b s e r v 6 e s u r les 51 e n f a n t s n6s v i v a n t s .

M o t s C l $ s : Azoospermie, testicule, dpididyme, congdlation de sperme, I C S I

I. I N T R O D U C T I O N

D e p u i s q u e l q u e s a n n 6 e s l ' a p p a r i t i o n des t e c h - n i q u e s de m i c r o i n j e c t i o n i n t r a c y t o p l a s m i q u e de s p e r m a t o z o i d e s a c o m p | ~ t e m e n t b o u l e v e r s 6 | a p r i s e e n c h a r g e d e s a z o o s p e r m i e s . D ' a b o r d propos6es d a n s les a z o o s p e r m i e s o b s t r u c t i v e s [26], il a r a p i d e m e n t 6t6 m o n t r 6 q u e ces t e c h - n i q u e s p o u v a i e n t 6 g a l e m e n t p e r m e t t r e l'obtention de g r o s s e s s e s d a n s les a z o o s p e r m i e s non o b s t r u c t i v e s [20]. C e p e n d a n t de n o m b r e u s e s q u e s t i o n s d e m e u r e n t . D a n s c e t t e 6 t u d e n o u s p r 6 s e n t o n s nos r 6 s u l t a t s de | a prise e n c h a r g e des a z o o s p e r m i e s .

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II. MATI~RIEL ET M ~ T H O D E S

1. P o p u l a t i o n d t u d i ~ e

D'octobre 1995 ~ d~cembrc 2000, 210 patients ont eu u n pr41~vement chimrgical pour azoospermie. Pour 77 patients il s'agissait d'azoospermies obstructives : 15 CAVD, 1 obstruction post infectieuse, 3 vasectomies, 8 parapl4- giques et 50 obstructions cong4nitales. 133 patients p r 4 s e n t a i e n t une azoospermie non obstructive.

Tous ces p a t i e n t s ont eu un bilan andrologique complet avec e x a m e n clinique, spermiologique et hormonal. Le caryotype est r~alis~ syst~- m a t i q u e m e n t et seules les anomalies 47XXY n'ont pas 4t4 r e t e n u e s dans cette 4tude. En cas d'ag4n4sie d4f4rentielle, une recherche des m u t a t i o n s du g~ne CFTR est r4alis4e chez le patient et sa conjointe.

2. Le p r ~ l ~ v e m e n t de s p e r m a t o z o i d e s

Les pr~l~vements de spermatozoi'des ~pididymaires ou testiculaires sont r4alis4s au bloc d'Urologie tels que pr4c4demment d4crit [6].

En r4sum4 le pr41~vement peut ~tre r4alis4 sous AG apr~s ext4riorisation du contenu de la bour- se et inspection minutieuse. Le pr4l~vement epididymaire est r4alis~ par aspiration du liqui- de spermatique dans un cath4ter de lympho- graphie 24 gauge adapt4 ~ une seringue intro- duite dans un canal 4pididymaire incis4. La biopsie testiculaire est effectu4e apr~s ouvertu- re de l'albugin4e en incisant, ~ l'aide de fins ciseaux, les tubes s4minii'eres qui s'ext4riorisent par la br~che. Le pr41~vement testiculaire peut 4galement ~tre effectu4 sous anesth4sie locale par ponction percutan4e ~ ]'aide d'une aiguille biopsie 14 Gauge mont4e sur un pistolet Biopty Gun. En m o y e n n e deux pr61~vements sont r4a- lis4s sur chaque testicule.

Tous les pr4l~vements testiculaires ou 4pididy- maires sont immerg4s dans une solution de Ringer et adress4s au laboratoire de biologie de la Reproduction.

3. S y n c h r o n i s a t i o n d e s p r d l ~ v e m e n t s d e s p e r m a t o z o i d e s et d ' o v o c y t e s

Au d~but de notre experience, les pr~l~ve- m e n t s de spermatozoides ct d'ovocytes 4taient

r~alis~s le m ~ m e jour, la microinjection ~tant alors r~alis~e avec des spermatozoides frais.

L'absence de spermatozoides dans plus de 50% des cas d'azoospermies non obstructives le j o u r de la ponction d'ovocytes nous a c o n d u i t a b a n d o n n e r r a p i d e m e n t cette strat~gie a u pro- fit d'un pr~l~vement de s p e r m a t o z o i d e s avec cong~lation s y s t 4 m a t i q u e r6alis~e a v a n t le cycle d'AMP, cette derni~re strat4gie suppri- m a n t l e s ponctions ovocytaires inutiles.

Apr~s dilac4ration de la pulpe t e s t i c u l a i r e dans u n e boite de P4tri avec des l a m e s de v e r r e st4riles, les spermatozoi'des sont dilu4s v o l u m e v o l u m e avec u n m i l i e u c r y o p r o t e c t e u r d4pourvu de j a u n e d'oeuf (Cryosperm), puis congel4s en paillettes fines de 0.25ml selon les t e c h n i q u e s habituelles. La d4cong41ation se fait ~ t e m p 4 r a t u r e a m b i a n t e puis les s p e r m a - tozo~des sont pr4par4s pour la microinjection.

4. la m i c r o i n j e c t i o n

a) P r d p a r a t i o n des ovocytes

La s t i m u l a t i o n o v a r i e n n e est r~alis~e selon les protocoles c l a s s i q u e s de d ~ s e n s i b i l i s a t i o n hypophysaire et s t i m u l a t i o n par FSH. Les ovocytes sont recueillis par voie vaginale sous ~chographie 35h apr~s le d 6 c l e n c h e m e n t de l'ovulation. Les ovocytes sont e n s u i t e d~coroni- s~s par la h y a l u r o n i d a s e a 80 UI/ml puis r e m i s en suspension d a n s u n milieu de c u l t u r e jusqu'a la microinjection.

b) P r e p a r a t i o n des spermatozo~des

Les spermatozo~des ~pididymaires ou testiculaires, frais ou congel~s, sont d i r e c t e m e n t d~pos6s sur u n e colonne de g r a d i e n t de densit~ (Sill-Select, P u r e S p e r m ) puis centrifuges 15mn 800g. Le culot de centrifugation est r~cup~r~ puis lav~ une fois avec du milieu de c u l t u r e (Ferticult) h 800g p e n d a n t 5ran.

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c o n t e n a n t les ovocytes plusieurs microgouttes de 5 ~l de spermatozoides en suspension aux- quelles on ajoute le m ~ m e volume de pentoxifylline 3mM. Apr6s 15 mn, les spermatozoides mobiles sont recueillis h l'aide de la micropi- p e t t e d'injection puis pass6s d a n s 3 bains suc- cessifs de milieu de lavage (Ferticult Hepes), pour e n l e v e r t o u t exc6s en Pentoxifylline. L'injection p e u t alors ~tre r6alis6e suivant les t e c h n i q u e s habituelles.

III. RI~SULTATS

1. a z o o s p e r ~ d e s o b s t r u c t i v e

D a n s les cas d'azoospermies obstructives, une exploration chirurgicale h ciel ouvert permet- t a n t le recueil de s p e r m a t o z o i d e s 6pididy- m a i r e s et/ou testiculaires h 4t4 r6alis4e chez 40 p a t i e n t s pour lesquels u n e a n a s t o m o s e 4tait envisageable. Les a u t r e s p a t i e n t s (n=37) pour lesquels u n e a n a s t o m o s e n'4tait pas envisageable ont tous eu u n e biopsie testiculaire per- cutan4e h l'aiguille. T o u s l e s pr41~vements ont 4t4 positifs. Au total 70 p a t i e n t s a y a n t une a z o o s p e r m i e o b s t r u c t i v e ont b4n6fici4 d'au moins u n cycle de microinjection soit avec des spermatozoides 4pididymaires, soit avec des spermatozo~des testiculaires (tableau 1).

D a n s les cas de pr416vements 6pididymaires, 21 cycles ont 6t4 effectu4s avec des spermatozoides frais avec o b t e n t i o n de 4 grossesses (19%) et 72 cycles ont 4t6 effectu4s avec des spermatozoides congel6s avec obtention de 15 grossesses (21%).

Dans les cas de pr616vements testiculaires, 20 cycles ont 6t4 effectu4s avec des spermatozoides frais avec obtention de 9 grossesses (45%) et 43 cycles ont 6t6 effectu4s avec du sperme congel6 avec obtention de 9 grossesses (21%)

I1 n'est not6 a u c u n e diff4rence significative e n t r e ces diff4rents groupes t a n t en ce qui concerne les t a u x de f6condation que les taux de grossesse. Le risque de fausses couches ne p a r a l t pas non plus influenc6 par l'origine des spermatozoides.

2. a z o o s p e r m i e s n o n o b s t r u c t i v e

Dans les cas d'azoospermie non obstructive, sur les 133 p a t i e n t s a y a n t eu en p r e m i e r e i n t e n t i o n u n e biopsie p e r c u t a n 4 e ~ l'aiguille,

50 ont eu un pr416vement positif (38%). Cinq patients dont la biopsie percutan6e h l'aiguille 6tait n6gative ont s o u h a i t 4 une deuxi~me exploration chirurgicale h ciel ouvert. Ces 5 pr616vements f u r e n t h n o u v e a u n4gatifs. Q u a r a n t e deux p a t i e n t s a y a n t une azoospermie non obstructive ont f i n a l e m e n t b4n4fici6 d'au moins un cycle de microinjection.

Au total 64 cycles de microinjection (tableau 2) r4alis6s avec des s p e r m a t o z o i d e s frais ou congel4s ont permis l'obtention de 18 grossesses (28%). I1 n'est not4 aucune diff4rence significative e n t r e les spermatozoides frais ou congel4s, ni dans la s u r v e n u e des grossesses, ni dans l'issue de celles-ci.

Sur les 33 cycles d'ICSI r4alis6s avec des sper- matozoYdes testiculaires congel6s, 18 cycles ont 6t6 r6alis4s en a y a n t au pr4alable incub4 les spermatozoides p e n d a n t 15 m i n u t e s avec de la pentoxifylline. E n effet, apr~s cong61ation- d4cong61ation, la mobilit4 des spermatozoides testiculaires issus d'azoospermies non obstructives, est parfois telle que plusieurs heures p e u v e n t ~tre n6cessaires h la r6alisation de la microinjection. Les r4sultats de l'adjonction de pentoxifylline m o n t r e n t u n e a u g m e n t a t i o n significative de la mobilit6 des spermatozoides testiculaires congel6s issus d'azoospermies non obstructives p e r m e t t a n t u n e s41ection rapide de spermatozoides vivants pour la r4alisation de la microinjection (tableau 3).

Les t a u x de f6condation, la qualit6 des embryons et les t a u x de grossesses ne sont pas modifi4s par l'utilisation de la pentoxifylline.

IV. D I S C U S S I O N

En cas d'azoospermie, le recours aux tech- niques de microinjection intracytoplasmique avec les spermatozoides pr61ev4s chirurgicale- m e n t est ~ l'4vidence u n e a l t e r n a t i v e au don de sperme auxquels a v a i e n t recours les couples ant6rieurement.

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T a b l e a u 1 : A z o o s p e r m i e s o b s t r u c t i v e s

S p e r m a t o z o i d e s E p i d i d y m a i r e s

Cycles 93 cycles

Gros. 19 (20.4%)

FC 3 (15%)

GEU

En coats

>3 mois 1

Accouchements 15

Enfants 20

Malformations 0

S p e r m a t o z o i d e s T e s t i c u l a i r e s

64 cycles

18 (28.1%)

3 (16%)

1

13

17

0

T a b l e a u 2 : A z o o s p e r m i e s n o n o b s t r u c t i v e s

F r a i s C o n g e l d s

Cycles 31 33

Grossesses 6 12

Gros/cycle 19~)~ 36%

FC 4

GEU 1 -

En cours >3 mois 1 1

Accouchements 4 7

Enfants 5 9

Malformations

T a b l e a u 3 : A d j o n c t i o n d e p e n t o x i f y l l i n e s u r l a m o b i l i t d d e s s p e r m a t o z o ~ d e s t e s t i c u l a i r e s c o n g e l d s

A v a n t A p r ~ s 1 5 m n la P e n t o de P e n t o

Fr6missants % 3,2 + 1,9

Progressifs % 0,6 + 0,7

20,4 + 4,9"

9,4 + 3,3"

* p < 0 , 01

D a n s les a z o o s p e r m i e s o b s t r u c t i v e s , la s p e r - m a t o g ~ n ~ s e ~ t a n t a priori n o r m a l e , il e s t e n g~n~ral ais~ d ' o b t e n i r p a r biopsie t e s t i c u l a i r e ou ~ p i d i d y m a i r e des s p e r m a t o z o ~ d e s m o b i l e s e n n o m b r e s u f f i s a n t , et ces d e u x m ~ t h o d e s p e r m e t t e n t d a n s 100% des cas de r e c u e i l l i r des s p e r m a t o z o i d e s [16, 22]. Nos r ~ s u l t a t s d e p l u s n e m o n t r e n t a u c u n e d i f f e r e n c e e n t r e les I C S I r~alis~es avec les s p e r m a t o z o ~ d e s ~pidi- d y m a i r e s ou t e s t i c u l a i r e s ( T a b l e a u 1). L a m ~ t h o d e c h i r u r g i c a l e h ciei o u v e r t p o u r r a d o n c ~tre pr~f~r~e si le b i l a n initial laisse pr~- s a g e r d ' u n g e s t e r ~ p a r a t e u r possible telle u n e a n a s t o m o s e ~ p i d i d y m o - d ~ f e r e n t i e l l e . Si p a r c o n t r e a u c u n g e s t e r d p a r a t e u r n ' e s t possible, c o m m e d a n s les ag~n~sies d~fdrentielles, la biopsie c h i r u r g i c a l e n e p a r a i t pas n ~ c e s s a i r e , e n t r a i n a n t u n g e s t e a g r e s s i f i n u t i l e , et u n e s i m p l e p o n c t i o n t e s t i c u l a i r e a l'aiguille p a r a i t indiqu~e. C e r t a i n s p a t i e n t s a y a n t pu b~ndfici~ la fois d ' u n e biopsie c h i r u r g i c a l e puis d ' u n e p o n c t i o n p e r c u t a n ~ e o n t e x p r i m ~ c l a i r e m e n t l e u r m e i l l e u r v~cu e t done l e u r p r e f e r e n c e p o u r la p o n c t i o n p e r c u t a n ~ e , plus confortable.

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3 ou 4 pr~16vements. Lewis [13] en ponction percutande a obtenu 56% de biopsies positives, mais en r~alisant jusqu'h 15 pr~l~vements. I1 est ~vident que plus le n o m b r e et la taille du pr~l~vement sera important, plus la probabili- t6 de t r o u v e r quelques spermatozoides aug- m e n t e r a , m a i s 5 g a l e m e n t plus le risque de complication (h~matomes, voire n6crose testiculaire) sera important. U n j u s t e milieu est donc n~cessaire pour d o n n e r le m a x i m u m de chance ~ ces p a t i e n t s mais aussi avec le mini- m u m de risques et d'inconfort.

Dans notre experience, nous n'avons observ~ aucune difference e n t r e les rdsultats obtenus avec des spermatozoides frais ou congel6s. La cong61ation p e r m e t de dissocier le pr61~vement testiculaire de la ponction ovocytaire. Cette dissociation e n t r e les deux prSl~vements pr~- sente au m o i n s deux a v a n t a g e s : d ' u n e part elle simplifie l'organisation des ~quipes mddi- co-chirurgicales ; d'autres part et s u r t o u t elle dvite les s t i m u l a t i o n s et les ponctions d'ovocytes inutiles et p o t e n t i e l l e m e n t agressives chez les p a t i e n t e s dont le conjoint p r 6 s e n t e r a u n e biopsie n6gative. L'int~r~t d ' u n e congdlation s y s t d m a t i q u e pr6alable de spermatozo~des testiculaires ou ~pididymaires est donc ~vident.

Avec les spermatozoYdes ~pididymaires la plu- p a r t des a u t e u r s ne n o t e n t aucune difference a v a n t ou apr~s cong~lation [15, 27].

De n o m b r e u s e s publications ont fait ~tat de grossesses obtenus apr~s ICSI r6alis~s avec des spermatozo~des testiculaires congel6s, et si la p l u p a r t des a u t e u r s o b t i e n n e n t u n t a u x de f6condation satisfaisant [3, 4, 9, 10, 11, 17], certains a u t e u r s 14, 9] observent u n t a u x d'im- p l a n t a t i o n et de naissance diminu6 par rapport l'utilisation des spermatozoides frais. La cong~lation de spermatozoides testiculaires pr~sente des difficult6s li~es au faible nombre et h la faible mobilit~ des spermatozoides, e n t r a i n a n t u n e recherche apr~s d6cong61ation longue et difficile. La d ~ t e r m i n a t i o n de la via- bilit~ des spermatozoYdes est c e p e n d a n t un pr~-requis i n d i s p e n s a b l e dans la r~alisation de la microinjection. J u s q u ' h p r e s e n t diff~rentes strategies ont dt5 d~velopp~es afin d'am~liorer la mobilit6 des spermatozoides testiculaires apr~s congdlation et plusieurs ~tudes ont rap-

port~ une s t i m u l a t i o n de la mobilit~ apr~s culture in vitro des spermatozo~des f'rais ou conge- 16s p e n d a n t q u e l q u e s j o u r s a v a n t la r~alisation de la microinjection. [2, 5, 7, 8]. Un test hypo- osmotique a 6 g a l e m e n t ~t~ propos~ par certains auteurs [18] pour diff~rencier les spermatozo~des m o r t s ou vivants avant I'ICSI mais l'interpr6tation de ce t e s t n'est pas simple en particulier sur les s p e r m e s congel6s, en effet, la cong~lation-d~cong~lation induit fr~quem- m e n t des variations i m p o r t a n t e s de la pression osmotique e n t r a i n a n t u n e n r o u l e m e n t des fla- gelles et dans ces conditions le test hypoosmo- tique est difficilement interpr6table.

La stimulation des spermatozo~des par la pen- toxytilline a 6 g a l e m e n t longtemps 6t6 utilis6e en FIV classique en particulier dans les asth~- nozoospemies, avec des r~sultats variables [14, 28]. Son utilisation pour les spermatozoYdes testiculaires frais a r ~ c e m m e n t ~t~ propos~e par T a s d e m i r [23] ou bien encore p a r Angelopoulos [2]. Nos r ~ s u l t a t s m o n t r e n t qu'une incubation de 15 m i n u t e s avec de la pentoxifylline s t i m u l e ~galement la mobilit6 des spermatozo~des t e s t i c u l a i r e s congel~s- d~congelds. E n effet, le pourcentage de spermatozoides mobiles a u g m e n t e significative- m e n t de 5,6 % sans pentoxifylline h 34,.4 % avec pentoxifylline. U n e mobilit~ progressive a m6me 6t~ observ~e d a n s 30 % des spermatozoides mobiles. Compar~ ~ la culture in vitro des spermatozo~des testiculaires, la pentoxifylline a l'avantage de p e r m e t t r e la distinction rapide e n t r e les spermatozo~des m o r t s e t vivants et de p e r m e t t r e la r6alisation de la m i c r o i n j e c t i o n i m m 6 d i a t e m e n t de m a n i ~ r e beaucoup plus facile et rapide. Nos r6sultats m o n t r e n t ~ g a l e m e n t que l'6tiologie de l'azoospermie n'influence pas les effets positifs de la pentoxifylline sur la mobilitd des spermatozo~des. Si la pentoxifylline a des effets toxiques ~vidents sur l'ovocyte et sur l'embryon [19, 24], le fait de laver les spermatozoides apr~s incubation a permis son utilisation sans risque en FIV [25]. Cette 6tape de lavage apparait 6gale- m e n t indispensable en ICSI afin d'~viter l'injection de pentoxifylline d a n s l'ovocyte avec le

spermatozo~de.

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a v e c l e s s p e r m a t o z o i d e s t e s t i c u l a i r e s e t ~pidi- d y m a i r e s ; n o s r ~ s u l t a t s n e m o n t r e n t a u c u n e d i f f e r e n c e v o i r e m ~ m e u n e t e n d a n c e h l ' a m ~ l i o - r a t i o n a v e c le s p e r m a t o z o i d e s t e s t i c u l a i r e s . D a n s t o u s Ies c a s iI n o u s s e m b l e q u e les sper- m a t o z o i d e s t e s t i c u l a i r e s s u p p o r t e n t m i e u x la c o n g ~ l a t i o n q u e les s p e r m a t o z o ~ d e s d p i d i d y - m a i r e s , q u i e u x d e p l u s n e r d a g i s s e n t p a s h l a p e n t o x i f y l l i n e . De p l u s l a p o n c t i o n t e s t i c u l a i r e 9

h l ' a i g u i l l e e s t p l u s s i m p l e q u e l a p o n c t i o n ~pi- d i d y m a i r e . E n f i n S t e e l e [21] a m o n t r ~ u n e a u g m e n t a t i o n d e ia f r a g m e n t a t i o n d u D N A d a n s l e s s p e r m a t o z o i d e s ~ p i d i d y m a i r e s p a r r a p p o r t a u x s p e r m a t o z o ~ d e s t e s t i c u l a i r e s d a n s ]es a z o o s p e r m i e s o b s t r u c t i v e s s u g g ~ r a n t q u e la s t a s e d e s s p e r m a t o z o i d e s d a n s u n ~ p i d i d y m e o b s t r u ~ , e n c o n t a c t a v e c d e s s p e r m i o p h a g e s e t d e n o m b r e u x d ~ b r i s c e l l u l a i r e s p o u v a i t a l t ~ r e r l ' i n t ~ g r i t e g ~ n o m i q u e d u s p e r m a t o z o i d e

V. C O N C L U S I O N

Si l a p r i s e e n c h a r g e d e s a z o o s p e r m i e s e n I C S I c o m m e n c e a u j o u r d ' h u i h ~ t r e b i e n codifi~e, p l u s i e u r s q u e s t i o n s e s s e n t i e l l e s d e m e u r e n t . D ' a b o r d h q u i p e u t - o n o u d o i t - o n p r o p o s e r u n e b i o p s i e , e n p a r t i c u l i e r d a n s les a z o o s p e r m i e s n o n o b s t r u c t i v e s , a l o r s q u e t o u t e s l e s ~ t u d e s o n t m o n t r ~ q u ' i l n ' e x i s t a i t h ce j o u r a u c u n ~l~- m e n t n i c l i n i q u e ni b i o l o g i q u e q u i p e r m e t t r a i t d e p r d v o i r le r d s u l t a t d e la b i o p s i e . E n s u i t e l ' ~ v a l u a t i o n d u r i s q u e m a l f o r m a t i f o u celui d e t r a n s m i s s i o n d e I ' i n f e r t i l i t d h l ' e n f a n t s o n t m a l ( ! v a l u e s , e t m ~ m e si les r ~ s u l t a t s a c t u e l s s o n t p l u t S t r a s s u r a n t s , les s ~ r i e s s o n t t r o p f a i b l e s , e t u n e s u r v e i l l a n c e s y s t ~ m a t i q u e d e c e s e n f a n t s s u r u n l o n g t e r m e e s t n ~ c e s s a i r e .

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A B S T R A C T

A z o o s p e r m i a a n d I n t r a c y t o p l a s m i c s p e r m i n j e c t i o n

D. L E L A N N O U , J F G R I V E A U , M C L A U R E N T , B. L O B E L

I n c a s e s o f a z o o s p e r m i a , t e s t i c u l a r b i o p s y c o m - b i n e d w i t h c r y o p r e s e r v a t i o n o f s p e r m a t o z o a a l l o w s ICSI t o b e p e r f o r m e d u n d e r g o o d c o n d i - t i o n s . In t h i s study, t h e a u t h o r s p r e s e n t t h e i r r e s u l t s b y e m p h a s i z i n g t h r e e m a j o r a s p e c t s : - R e t r i e v a l o f t e s t i c u l a r s p e , m a t o z o a b y o p e n b i o p s y o r p e r c u t a n e o u s n e e d l e a s p i r a t i o n : 40 p a t i e n t s w i t h o b s t r u c t i v e a z o o s p e r m i a u n d e r - w e n t e p i d i d y m a l o r t e s t i c u l a r r e t r i e v a l b y o p e n b i o p s y a n d 37 b y p e r c u t a n e o u s n e e d l e a s p i r a t i o n . All b i o p s i e s w e r e p o s i t i v e . 133 p a t i e n t s w i t h n o n o b s t r u c t i v e a z o o s p e r m i a u n d e r w e n t p e r c u t a n e o u s n e e d l e a s p i r a t i o n a n d s p e r m a t o z o a w e r e s u c c e s s f u l l y r e t r i e v e d f r o m 50 p a t i e n t s (38%).

- T h e f r e e z i n g p r o c e s s w a s p e r f o r m e d w i t h a c r y o p r o t e c t i v e m e d i u m d e v o i d o f e g g y o l k a f t e r d i l a c e r a t i o n o f t h e t e s t i c u l a r t i s s u e u s i n g t w o s t e r i l e g l a s s s l i d e s . N o s i g n i f i c a n t differen- c e i n t h e o u t c o m e o f t h e ICSI p r o c e d u r e w a s o b s e r v e d b e t w e e n f r e s h a n d f r o z e n - t h a w e d s p e r m a t o z o a . I n c a s e s o f o b s t r u c t i v e a z o o s p e r - m i a , 13 p r e g n a n c i e s o u t o f 41 ICSI c y c l e s (31%) w e r e o b t a i n e d w i t h t h e u s e o f f r e s h t e s t i c u l a r o r e p i d i d y m a l s p e r m a t o z o a a n d 24 p r e g n a n - c i e s o u t o f 115 ICSI c y c l e s (20%) w e r e o b t a i n e d w i t h t h e u s e o f c r y o p r e s e r v e d s p e r m a t o z o a . In c a s e s o f n o n - o b s t r u c t i v e a z o o s p e r m i a , 6 pre- g n a n c i e s o u t o f 31 I C S I c y c l e s (19%) w e r e o b t a i n e d w i t h t h e u s e o f f r e s h t e s t i c u l a r sper- m a t o z o a a n d 12 p r e g n a n c i e s o u t o f 33 ICSI c y c l e s (36%) w e r e o b t a i n e d w i t h t h e u s e o f fro- z e n - t h a w e d s p e r m a t o z o a .

- A f t e r t h e f r e e z i n g - t h a w i n g p r o c e s s , t h e per- c e n t a g e o f m o t i l e t e s t i c u l a r s p e r m a t o z o a is v e r y l o w ( a b o u t 4%), w i t h a w e a k l y s h a k i n g m o t i l i t y m a k i n g s e l e c t i o n o f l i v e s p e r m a t o z o a v e r y l o n g a n d difficult. T h e a d d i t i o n o f pen- t o x i f y l l i n e (3 m M ) s i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e s t h i s m o t i l i t y w i t h i n 15 m i n u t e s , a s 30% o f s p e r m a - t o z o a h a v e a p r o g r e s s i v e motility. S e l e c t i o n o f v i a b l e m o t i l e s p e r m a t o z o a is t h e r e f o r e e a s i e r a n d m o r e r a p i d . F e r t i l i z a t i o n a n d p r e g n a n c y r a t e s a r e c o m p a r a b l e t o t h o s e g e n e r a l l y repor- ted. N o m a l f o r m a t i o n w a s o b s e r v e d o n 51 live b i r t h s .

K e y - W o r d s : A z o o s p e r m i a , t e s t i s , e p i d i d y m i s , s p e r m