En ocasiones durante el tratamiento del TOC pueden surgir problemas inespe- rados que rompen la continuidad del tratamiento cognitivo-conductual y que incluso pueden hacer fracasar el trata- miento. Por esta razón será imprescin- dible ser capaces de identificar y supe- rar los problemas que comúnmente complican el tratamiento del TOC.
Principales fallos o problemas
Según definen Foa y Emmelkamp (1983), las principales razones del fracaso en el tratamiento son:
1. La realización de la terapia sin un conocimiento exhaustivo de la técni- ca utilizada.
2. La necesidad de empatizar con el paciente mostrando compasión en relación a su sufrimiento.
3. No tener en cuenta los factores del desarrollo.
4. Fallos sintomáticos en relación a la construcción de la terapia.
La realización de la terapia sin un conocimiento exaustivo de la técnica utilizada
La razón más común de fracaso en la terapia es la realización de una terapia por parte de un terapeuta inexperto o con un conocimiento insuficiente en este tipo de tratamientos.
En muchas ocasiones los pacientes no reciben un tratamiento de tipo cog- nitivo-conductual, sino otro tipo de terapias como la relajación o técnicas de biofeedback.
Por otro lado, el curso normal para una terapia tipo CBT es de 12 a 20 sesio- nes, sin este número de sesiones míni- mo muchos pacientes no tienen la sen- sación de haber mejorado en relación a sus síntomas.
Incluso cuando el terapeuta usa la jerarquía basada en la terapia cognitivo- conductual, muchos niños y adolescentes no la realizarán de una manera adecuada si la única perspectiva del terapeuta es instigarles a que dejen de realizar los rituales del TOC. Lo que se está per- diendo en este tipo de casos es una tera- pia con una buena aproximación de tipo emocional y las bases de estructu- ración y de desarrollo de la terapia.
Para desarrollar un conocimiento adecuado de este tipo de intervención el terapeuta deberá obtener información
sobre el TOC, prestando atención a las características clínicas propias y adap- tando la terapia cognitivo-conductual a su estilo clínico propio.
La necesidad de empatizar con el paciente: mostrar compasión
No es de extrañar que el niño con TOC, muy a menudo sienta que la otra gente tiene una falta total de compasión en relación a las dificultades inherentes al TOC, que se sienta incomprendido y so- lo en su lucha contra la enfermedad.
Cuando el avance de la terapia se ve frenado es muy común que el terapeuta tenga prisa, apretando las tuercas al niño, asumiendo que el niño o niña no está realizando un esfuerzo suficiente.
Cuando la terapia para el TOC pier- de fuerza, normalmente es porque el niño está enganchado en un objetivo o grupo de objetivos. En este caso, sim- plemente sugiriendo que el niño ha apuntado muy alto en la jerarquía o co- mentando la posibilidad de realizar una semana de descanso, se puede desenca- llar el desarrollo de la terapia.
No tener en cuenta los factores del desarrollo
Las estrategias cognitivas-conductuales usadas en este protocolo son realmente efectivas en niños de entre 5 y 18 años. La terapia cognitivo-conductual debe ser ajustada a cada paciente dependien- do de su nivel cognitivo de funciona- miento, maduración social y capacidad para mantener la atención.
El terapeuta debe tener en cuenta los aspectos evolutivos y ser flexible en la estructuración del tratamiento. La inter- vención cognitiva requiere especial-
mente un ajuste con el desarrollo del paciente.
Aunque se ha de tener en cuenta los aspectos evolutivos, el formato general y los objetivos del tratamiento tienen que ser los mismos para todos los niños.
Fallos sintomáticos en relación a la construcción de la terapia
Rituales mentales:
Cuando un niño falla en la habituación, a pesar de una exposición adecuada, pueden estar utilizando rituales menta- les ocultos para reducir la ansiedad.
Una vez identificados estos rituales pueden ser colocados en la jerarquía y eliminados. El uso de rituales mentales puede indicar que la tarea escogida es demasiado intensa en ese momento y por tanto, puede resultar apropiado volver atrás en la jerarquía.
Librarse:
La ansiedad puede mantenerse después de algunas prácticas de exposición si el niño no ha esperado a que «el termó- metro del miedo» baje hasta un nivel de 2 o por debajo. Los efectos disfóricos, generalmente, decrecen en 20 o 30 mi- nutos, pero no es de extrañar que la ansiedad tarde más o menos 1 hora en volver a la línea base.
Usando «el termómetro del miedo» para construir las curvas de habituación valorando la ansiedad a intervalos a tra- vés del trabajo de exposición, es un buen camino para el niño para no parar el tra- bajo de exposición prematuramente. Rituales apresurados:
Muchos niños intentan hacer sus «tra- bajos para casa» o sus tares lo más rápi- do posible, así pueden ir a jugar o ver
la televisión. Esto no es diferente con los niños con TOC; usan rituales rápi- dos como estrategia para tenerlos hechos rápidamente y sin interferen- cias. Este acercamiento, claramente, bloquea cualquier oportunidad de habi- tuación.
Afortunadamente, los trabajos para casa indicados durante la terapia cogni- tivo-conductual requieren, generalmen- te, poco tiempo más e incluso un poco menos.
Rituales atrasados:
En algunos casos, parece que el niño se ha habituado después de sucesivos afrontamientos, pero los aspectos iden- tificados del TOC no desaparecen por- que el niño está realizando rituales con un carácter atrasado.
La única manera de detectar un ritual atrasado, a menos que un familiar lo descubra realizando el ritual, es pre- guntar por ellos.
Si el niño necesita ayuda, puede ser necesario crear estructuras de apoyo para ayudar al niño a parar este tipo de rituales.
Ansiedad en la ejercitación de los trabajos: Cuando alguien está esperando impa- cientemente la mejoría del niño, el niño se puede resistir a la exposición con pre- vención de respuesta (E/RP) por miedo a fallar, miedo a decepcionar a los demás o por sentirse presionado.
La tendencia natural de los padres de querer que sus hijos se sientan mejor y ayudarlos, generalmente, se vuelve en contra. Ayudar a los padres a minimi- zar los refuerzos no contingentes per- mite al niño afrontar los trabajos sin tener miedo a decepcionar a los miem- bros de su familia.
este punto de vista si el terapeuta les hace ver que derrotar al TOC puede hacer mucho más por su autoestima que todos los premios del mundo.
La demanda, opresiva para el niño, de parar de molestar a los demás con el TOC es más complicada. Cuando todo el mundo quiere que el TOC se acabe, el niño puede preocuparse porque una pequeña mejoría pueda aumentar dra- máticamente la necesidad de que el niño deje de realizar los rituales.
En este caso, se puede controlar la estructura del tratamiento aconsejando a los padres que tengan paciencia como se haría con cualquier otra enfermedad médica. También es importante ayudar al personal de la escuela a acomodarse a un niño de estas características.
El mito de la curación:
Afortunadamente, muchos pacientes hacen mejoras considerables con la tera- pia, sola o acompañada de medicación. Por desgracia, sólo un 20-30% consi- guen una remisión total, otro 5-10% se mantienen igual de enfermos a pesar de un buen tratamiento y la mayoría de pacientes, mantienen algunos síntomas del TOC que no pueden contener aun con un final correcto de la terapia.
Por todo esto, es importante dejar claro al niño y a los padres, desde el principio de la terapia que el TOC es una enfermedad médica crónica que proba- blemente puede empeorar y mejorar. Esto puede equilibrar las expectativas puestas en el tratamiento.
Una focalización excesiva en la medicación: La medicación tiene mucho poder y la mitología asociada a ella puede, desa- fortunadamente, llevar a los pacientes y sus familiares a tener una actitud pasiva esperando la acción mágica de las píl-
doras. Todos los estudios parecen indi- car que la medicación puede ayudar pero no resulta una panacea para la enfermedad.
La gran mayoría de pacientes recaen cuando la medicación es retirada a me- nos que hayan recibido el tratamiento con terapia cognitivo-conductual.
Hay que hacer hincapié en que la medicación puede ayudar al paciente pero que es el esfuerzo del enfermo de TOC el que hará que los síntomas desa- parezcan.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
EN EL TOC INFANTO-JUVENIL
1. Introducción
Aunque desde el siglo XVIIse cuenta con
referencias a la histeria en el niño y la «mitomanía» infantil, una de las prime- ras descripciones conocidas sobre el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) infantil se debe a Janet, quien en 1903 cita el caso de un paciente de 5 años con síntomas obsesivo-compulsivos. Por su parte Freud, a través de la historia del «pequeño Hans», habla de un niño con trastornos obsesivos al que se refirió como histérico o fóbico. (Towbin y Riddle, 2002).
En España, Augusto Vidal Parera publicó en 1908 el primer tratado de psiquiatría infantil en el que incluía un apartado sobre las obsesiones; sin em- bargo, las dificultades en el reconoci- miento de este trastorno y en su clasi- ficación nosológica, enlentecieron el progreso de su tratamiento en la edad evolutiva. No fue hasta 1971 cuando Montserrat-Esteve y cols. describieron la utilidad de la clomipramina para este trastorno en pacientes que iniciaron su
tratamiento entre los 8 y 11 años de edad y en la literatura norteamericana, Flament publicó el primer estudio de terapéutica farmacológica en el TOC infantil (Pedreira et Felipe, 2000).
Desde la década de los 80 del siglo
XX, se ha observado un resurgir de la in-
vestigación sobre el TOC debido entre otras causas al descubrimiento de la efectividad de los inhibidores de la re- captación de serotonina (ISRS) en mu- chos de estos pacientes y al estudio del cerebro con nuevas y potentes técnicas, con el fin de entender cómo se produce el efecto de estos medicamentos, sin que hasta el momento se tenga absoluta claridad al respecto, por lo cual se man- tienen abiertas líneas de investigación en diferentes paises (Towbin y Riddle, 2002).
Son muy variados los tratamientos que se han aplicado en niños y adoles- centes con TOC, y aunque sólo la tera- pia cognitivo-conductual (TCC) y los medicamentos han sido estudiados de forma sistemática hasta determinar su efectividad, con mucha frecuencia se requiere también psicoterapia indivi- dual y familiar de apoyo y sólo en casos muy graves se ha de recurrir al ingreso (Towbin y Riddle, 2002).
En general, los medicamentos más ampliamente estudiados en el trata- miento del TOC han sido los Inhi- bidores de la recaptación de serotonina (IRS) y en los últimos años los inhibido- res selectivos de la recaptación de sero- tonina (ISRS), que vienen siendo usados con mayor frecuencia debido a su me- nor severidad de efectos adversos anti- colinérgicos. Concretamente en el caso del TOC en edad pediátrica, aparecen publicados diversos ensayos doblecie- go-placebo-controlados utilizando clo- mipramina, imipramina, nortriptilina, fluoxetina, fluvoxamina y sertralina y
ensayos abiertos con paroxetina y cita- lopram (Towbin y Riddle, 2002).
A continuación se expondrán las ba- ses del tratamiento farmacológico del TOC infantil (incluyendo en esta deno- minación niños y adolescentes), se harán unas aclaraciones específicas en cuanto al tratamiento farmacológico del TOC infantil, la descripción de las caracte- rísticas de estos medicamentos y se ex- plicarán las pautas generales de manejo farmacológico actualmente recomenda- das en el ámbito cientifico.