Fog Computing Components

Muchos pacientes con TOC exhiben sín- tomas que no desaparecen completa- mente con el tratamiento estándar. En

algunos casos, la E/RP resulta muy difí- cil debido a los altos niveles de tensión muscular e inquietud que provoca.

En este capítulo, se explicarán dife- rente técnicas que son de utilidad para pacientes con características o síntomas que no se pueden tratar con la E/RP. Estas intervenciones son suplementa- rias y opcionales porque sólo son nece- sarias para algunas de las personas en tratamiento.

Entrenamiento en el manejo de la ansiedad

El entrenamiento en el manejo de la ansiedad puede ser especialmente be- neficioso para aquellos niños que se ponen especialmente tensos y ansiosos durante las sesiones de E/RP. Aunque muchos niños no necesitan entrena- miento en relajación o respiración será menos probable que pongan en marcha estrategias de «escapada permitida» si pueden utilizar este tipo de estrategias.

Entrenamiento en respiración

Cuando están tensos, muchos niños es- tiran el diafragma, lo que hace que la res- piración se quede en la parte alta del pecho, por eso les resulta difícil coger aire. La sensación de respiración restrin- gida se convierte en un punto de alerta que provoca una ansiedad añadida.

Para ilustrar este efecto, el terapeuta demuestra la respiración con el diafrag- ma enseñando al joven cómo el estóma- go del propio terapeuta sale hacia fuera cuando inhala y se esconde cuando exhala. Después enseña al niño que cuando él está ansioso pasa exactamen- te lo contrario. Después se le pide al niño que practique, poniendo una ma-

no en su estómago justo debajo del om- bligo y la otra mano en el pecho. De esta manera, el niño puede sentir cuáles son los músculos que intervienen en la res- piración. Luego, el terapeuta instruye al niño para respirar despacio por la nariz y contar uno, luego sacar el aire despa- cio, diciendo relax a él mismo.

Si el niño tiene problemas para res- pirar con el diafragma, un ejercicio que puede ayudar es decir al niño que saque el aire diciendo la palabra «ha, ha, ha», resulta imposible decir esto sin utilizar el diafragma.

En los primeros momentos del aprendizaje, los niños pueden preferir hacerlo estirados, en este caso se puede colocar un objeto encima del niño para que pueda ver cómo sube y baja mien- tras él respira.

Para conseguir una respiración lenta, se le puede pedir al niño que aguante la respiración durante 3 segun- dos antes de exhalar el aire soplando hacia fuera. Cuando el niño ha demos- trado su habilidad para respirar correc- tamente es cuando se puede introducir el tratamiento en relajación muscular.

Entrenamiento en relajación muscular

Mientras que el entrenamiento en rela- jación se considera poco apropiado en el tratamiento del TOC en pacientes adultos, en algunas ocasiones puede resultar beneficioso con niños que empiezan las sesiones tan tensos que la E/RP resulta muy difícil. El formato de relajación habitual es una profunda relajación muscular que consiste en ten- sar y relajar los grandes grupos muscu- lares de manera sistemática.

Primero se instruye al niño para colocarse en una posición confortable. Luego se introduce la idea de tensión y

relajación de los grupos musculares, empezando primero por los músculos del cuello. Se instruye al niño para tensar los músculos del cuello subiendo los hombros mientras cuenta hasta 5 o 10 y luego a relajarlos mientras cuenta hasta 0. Esta tensión y distensión de los grupos musculares continua con los brazos, manos, piernas y finalmente con los pies.

Entrenamiento en relajación en imaginación

El elemento final del entrenamiento en relajación trata de ayudar al niño a rela- jarse imaginando un sitio que le guste, donde se sienta relajado y en paz.

Después el terapeuta pide al niño que intente describir el lugar con el ma- yor lujo de detalles, olores, sabores, vis- tas, texturas. Normalmente se intenta que este entrenamiento en imaginación se haga al final de la relajación muscu- lar, introduciendo el entrenamiento en respiración.

La forma corta

El objetivo final del entrenamiento en relajación es ofrecer al niño las herra- mientas para reducir la ansiedad du- rante la E/RP. Por eso, a veces es más apropiado utilizar una versión abrevia- da durante las sesiones de E/RP.

En este caso el niño es instruido para hacer 3 o 4 respiraciones diafragmáti- cas, luego a tensar y relajar los dos pies y/o las dos manos contando hasta 10, seguido de 3 o 4 respiraciones más, repitiendo el proceso tantas veces como sea necesario. Hay que practicar todo el proceso con el niño utilizando el termó- metro del miedo para medir la ansiedad del niño antes y después. La siguiente

práctica de exposición. Debemos conse- guir que el niño practique estas técnicas de relajación cada día y animarlo a uti- lizarla durante las sesiones de exposi- ción.

La parada de pensamiento

La parada de pensamiento es una técni- ca que puede ser utilizada para inte- rrumpir e incluso parar las obsesiones y los rituales mentales. La parada de pen- samiento tiene 2 componentes básicos: 1. Gritar ¡Stop! en voz alta, mientras 2. simultáneamente hacer chasquear una goma elástica contra el puño izquierdo. Esta inusual propuesta es para «asustar a la mente» momentáneamen- te e interrumpir el pensamiento obsesi- vo. Inmediatamente después de esta práctica, el niño debe pensar que su mente está jugando con él otra vez y que el pensamiento que le preocupa no es importante y puede ser ignorado. Luego tiene que intentar enganchar a su mente con algo que compita con el pen- samiento como un largo problema de matemáticas, recordar un verso o leer una historia divertida. Si la obsesión vuelve, el proceso será repetido hasta que se acabe la obsesión. En muchos ca- sos, canciones o pensamientos que pro- voquen risa o sentimientos de amor pue- den ser especialmente poderosos, porque reemplazan no sólo el pensamiento sino también el sentimiento que lo acompaña. Para enseñar la parada de pensa- miento puede ser muy efectivo hacer que el niño piense en un pensamiento recurrente, posteriormente gritar ¡Stop! mientras se da una palmada se seguirá después hablando sobre algún tema tópico. El proceso debe ser explicado al niño previamente.

N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 65

La saciación

En la saciación, la obsesión es prescrita al niño durante largos períodos de tiempo que van en aumento.

Por ejemplo, el niño puede ser lleva- do a pensar la obsesión durante un pe- ríodo de 15-20 minutos. De esta mane- ra, el niño acabará saciado o aburrido de la obsesión.

Una tarea efectiva puede ser hacer escribir la obsesión repetidas veces en un papel, posteriormente gravarlo en su presencia intentando que el tono de su voz reproduzca el sentimiento que le provoca.

Se harán sesiones diarias de entre 30- 45 minutos donde el paciente escuchará la cinta una y otra vez intentando con- seguir la máxima relajación posible. En esta práctica, resulta crucial bloquear los rituales que puedan aparecer ro- deando al pensamiento. Estos estímulos son presentados de acuerdo al orden de jerarquía y de esta manera resulta tole- rable.

La práctica masiva

La práctica masiva es similar a la sacia- ción pero lo que es practicado hasta perder el sentido de urgencia es la com- pulsión. Esta práctica se realizará por períodos de 4 minutos con 1 minuto de descanso, hasta que la inhibición reacti- va ocurra.

Aplicación del hábito contrario

Emociones negativas, como la ansie- dad, tristeza predicen, en muchos casos, las compulsiones. Esta técnica ha sido ampliamente utilizada en enfermos con tricotilomanía aunque también puede

ser utilizada para muchos síntomas del TOC. La técnica del hábito contrario empieza como una parada de pensa- miento, el niño grita ¡Stop! y utilizando una cinta de goma contra el puño que el niño utiliza para realizar el temido ritual. Luego, el niño es instruido para cerrar su puño durante 2 minutos, mientras la urgencia para realizar la conducta va desapareciendo.

Técnicamente, el cierre del puño es llamado «respuesta competidora» y era originalmente utilizado para activar los músculos opuestos a los que son utili- zado en el ritual.

El elemento importante, en la «res- puesta motora competidora» es que el mismo músculo utilizado para tirar, limpiarse..., debe ser utilizado en una actividad alternativa aceptable.

Es importante que el niño «compita» como mínimo durante 2-5 minutos, con este tiempo la urgencia de la respuesta tendrá tiempo para atenuarse. Aunque esta técnica no funciona rápidamente, puede ser muy práctica.

Un nombre más adecuado para esta técnica puede ser «reemplazamiento del hábito» porque eso es exactamente lo que el niño está haciendo, reemplazar un hábito indeseable por otro más de- seable.

El niño es instruido para practicar «la respuesta competidora» cada día, mejor si es en el momento en el que el hábito indeseable ocurre.

Los hábitos que aparecen en respues- ta de algún tipo de urgencia deben ser bloqueados en la fase de prevención de respuesta. En relación a la reducción de la tensión, debemos encontrar algún camino para reducir la emoción disfóri- ca primaria. Por ejemplo, si el hábito aparece cuando el paciente está estresa- do o enfadado, intervenciones para reducir el estrés o aumentar las habili-

dades para controlar la rabia, pueden ser muy apropiadas.

La segunda consideración importan- te es tener en cuenta dónde ocurren los hábitos. El niño debe reconocer esos sitios o situaciones que son probables provocadores del hábito para que el paciente y el terapeuta puedan desarro- llar un buen plan de acción. En este estudio, por tanto, también será necesa- rio conocer dónde y bajo qué circuns- tancias ocurre el hábito, pensamientos asociados y sensaciones corporales.

Por otro lado, hay que tener en cuen- ta que «los hábitos inversos» ponen en marcha algún elemento que incrementa la consciencia de qué elementos o situa- ciones disparan el hábito, esto será un aspecto muy importante. Para aumen- tar este nivel de consciencia del dónde y cómo ocurren los hábitos, puede resul- tar positivo que el niño realice un regis- tro diario del hábito.

Durante el proceso de aprendizaje de «los hábitos inversos» es importante que el niño no se sienta presionado por cambiar o parar el hábito no deseado.

Por eso, en todo este proceso será necesario tener en cuenta no sólo «las respuestas motoras competidoras», sino también las estrategias para reducir el estrés y la ansiedad y las técnicas para aumentar la consciencia.

Intervenciones para combatir la lenti- tud obsesiva

La lentitud obsesiva (LO) es una relati- vamente poco común variante del TOC, donde los pacientes tienen difi- cultades en iniciar la acción objetivo y de suprimir los comportamientos per- severantes.

En consecuencia, este tipo de pa- cientes, exhiben una lentitud extrema

en la ejecución de las tareas diarias como limpiarse, comer o arreglarse.

El tiempo consumido repitiendo rituales puede o no estar conectado con ansiedad fóbica, incompetencia senso- rial o duda obsesiva. Algunos pacientes se sienten disconformes si el comporta- miento termina prematuramente.

Como resultado, muchos terapeutas cognitivo-conductuales usan el modela- do, la configuración y procedimientos de aceleración temporal con este tipo de pa- cientes. Desafortunadamente, cuando la ayuda terapéutica es retirada, normal- mente, se produce una fuerte recaída.

Modelado y configuración

El modelado, definido como la demos- tración de conductas más apropiadas y adaptativas, frecuentemente es utiliza- do durante las sesiones de E/RP. El mo- delado puede ser explícito o implícito.

En pacientes con «LO», el terapeuta, simplemente, muestra la conducta nor- mal y luego pide al paciente que haga lo mismo.

Muy relacionado con el modelado, la configuración consiste en un refuerzo positivo de las aproximaciones a la con- ducta deseada.

Con los niños, el modelado ayuda a reducir la ansiedad anticipatoria, a la vez que nos da una oportunidad para poner en marcha las estrategias cognitivas.

La repetición lenta y consciente

Los rituales lentos son conducidos automáticamente. Mientras que los pa- cientes dicen atender mucho a sus com- pulsiones, en realidad dirigen una baja atención a los aspectos cognitivos de la intención motora o a los precipitantes

visuales o sensomotores que acompa- ñan los rituales motores. En realidad, la atención se dirige a imaginar las conse- cuencias, las emociones que le acompa- ñan y su esperanza por solucionarlo.

La repetición lenta y consciente se refiere a un entrenamiento del paciente para estar atento de manera consciente a la intención motora y a los desencade- nantes sensorio-motores,mientras reali- za un ritual escogido de manera muy lenta.

Los objetivos de la repetición lenta y consciente son:

1. Los pacientes son llevados a recono- cer que en realidad, no están po- niendo a lo que está pasando actual- mente sino que en realidad están perdidos en pensamientos creados por el TOC.

2. Los pacientes son llevados a monito- rizar de muy cerca sus pensamien- tos, sentimientos y comportamientos sin, necesariamente, reaccionar a ellos. Son entrenados para notar momento a momento qué stá pasan- do cognitivamente, afectivamente y motoramente.

3. Luego los pacientes son llevados a realizar una técnica de meditación para prestar atención a los movi- mientos y al feedback sensoriomotor que hemos adaptado de un tipo de meditación llamada «meditación andando» de Vipassana. En la «me- ditación andando», el meditador anda muy despacio, prestando aten- ción a la intención de moverse y a las sensaciones sensoriomotoras que nos da el feedback de que el movi- miento se está realizando en este momento. La prevención de res- puesta es construida dentro del pro- cedimiento haciendo que el paciente

camine lejos del ritual después de completar la repetición.

8. Implicación de la familia en la