Algorithm for Calculating the Analysis Estimate

El tratamiento quirúrgico del megacolon ha variado en forma sustancial a través de los años de acuerdo a las diferentes concepciones etiopatogénicas que se tenían sobre la enfermedad. Describiremos las técnicas más empleadas actualmente, señalando las ventajas e inconvenientes de cada una y las razones de nuestro enfoque terapéutico actual.

1. Rectosigmoidectomía pulltrough abdominoperíneal endoanal (Cutait 1961)

Se basa en la técnica de Maunsell-Weir (1892) y en la operación de Swenson utilizada en el tratamiento del Hirchsprung. Cutait analiza una serie de 229 casos intervenidos entre 1952- 60, reportando una dehiscencia del 43%, 32% de fístulas, 28% de infección presacra y 4,4% de estenosis, con una mortalidad del 6,1%. A partir de entonces, al igual que Turnbuil para el tratamiento de¡ cáncer de recto medio, preconiza una anastomosis coloanal diferida, lo que elimina la necesidad de una colostomía de protección y disminuye ostensiblemente el índice de complicaciones. Así, en una segunda serie de 499 pacientes intervenidos entre 1961-84 comunica una mortalidad de 2,2%; 2,2% de fístulas, 6,8% de infección presacra y 1,8% de estenosis. Aunque el autor no señala los resultados específicos en cuanto a la continencia, se ha

reportado una incidencia de 25% de incontinencia a líquidos y 7,5% para deposiciones sólidas. Los pasos fundamentales de la intervención incluyen una amplia movilización del colon izquierdo con ligadura de la arteria cólica izquierda, lo que permite un descenso libre de tensión del colon transverso; disección pélvica extensa hasta alcanzar el plano de los elevadores con ligadura de los alerones del recto (vasos rectales medios). En el tiempo perineal se efectúa divulsión anal y mediante tracción del colon amarrado al mandril del rectoscopio se evierte el recto con descenso del colon que se reseca hasta un nivel previamente demarcado. Aproximadamente 10 a 15 días después se efectúa el 2º tiempo que consiste en la resección de la colostomía perineal y se realiza la anastomosis colorrectal retardada, cuando la adhesión entre el plano muscular de¡ recto evertido y la serosa del colon se ha producido. Esta técnica tiene una baja mortalidad en la actualidad y no presenta recidiva, a pesar de lo cual, en Brasil se prefiere la técnica de Duhamel modificada por Haddad.

2.Reseccíón anterior baja .

Al igual que en el tratamiento del cáncer de recto medio y superior, en esta intervención se extirpa el colon sigmoides y gran parte del recto, llevando la disección pélvica hasta el plano de los elevadores con una anastomosis colorrectal muy baja en forma inmediata. Ello implica una disección pélvica extensa y la morbilidad ya comentada en estos casos, especialmente en relación a la fístula anastomótica. En la década del 70' en nuestro país, se comunicaron series de 57 y 60 pacientes con una morbilidad del 76% y 23% y una mortalidad del 6,6% y 12,6% respectivamente. En la actualidad se ha reportado series más pequeñas de 21 y 25 casos con una incidencia de 14% de falla de sutura y sin mortalidad. La recidiva promedio alcanza al 15% lo que plantea una duda sobre el grado de disección pélvica y el nivel de la resección. En una encuesta efectuada en Chile en 1990 en 7 hospitales de Santiago y provincias, se reveló que ésta es la técnica más empleada en nuestro medio en el tratamiento electivo del megacolon del adulto, con una morbilidad promedio del 32% en 259 pacientes (Rango: 6-57%), mortalidad operatoria promedio del 4 a 5% y una recidiva del 12%.

En los últimos años se ha planteado el uso de sutura mecánica para la reconstrucción con anastomosis colorrectal baja, la que tendría una menor incidencia de ruptura anastomótica. Sin embargo, aunque la resección sea muy baja, siempre llevará un segmento de colon sano a un recto hipoganglionar disquinético, lo que hace posible la recurrencia.

3.Operacíón de Duhamel-Haddad.

Duhamel introdujo en 1956 la técnica que lleva su nombre en el tratamiento del megacolon

congénito, la cual puede definirse como una rectosigmoidectomía abdominal con descenso y anastomosis retrorrectal transanal. El objetivo es prevenir las perturbaciones de la esfera sexual y urinaria derivadas de la amplia disección pélvica y conservar la integridad de la zona reflexógena anorrectal. Consiste en la amplia movilización del colon izquierdo con liberación de¡ ángulo esplénico, disección presacra hasta la punta del coxis, sección del recto a nivel del promontorio y cierre del muñón rectal. Luego se procede al descenso del colon por el túnel retrorrectal con exteriorización a través de la ventana hecha en la pared posterior del recto. En la técnica original, la anastomosis se efectúa con 2 pinzas de Kocher-Reverdin colocadas en forma de una V invertida, las que se desprenden a los 7 a 1 0 días con lo cual se establece una amplia comunicación entre el colon descendido y el recto. De este modo se logra la exclusión funcional del recto, puesto que la nueva ampolla rectal está formada en su pared posterior por colon normal, lo que está corroborado en la práctica clínica por bajísima recidiva con esta técnica.

Haddad de Sáo Paulo, adapta esta técnica en 1965 al tratamiento del megacolon chagásico del adulto. Con el fin de evitar alteraciones de la continencia anal y el disconfort derivado del uso de las pinzas atricionadoras, este autor propone un descenso colónico por vía retrorrectal que deja exteriorizado vía transanal, como una colostomía perineal transitoria por 7 a 10 días, al cabo de los cuales realiza la resección de la colostomía y la anastomosis colorrectal retardada, logrando minimizar las complicaciones de dehiscencia de sutura, la fístula y la estenosis. En una serie de 180 pacientes intervenidos con esta técnica, la morbilidad específica alcanzó al 17% y la mortalidad fue de 3,3%. Las complicaciones más relevantes fueron la necrosis del colon descendido (4,4%), abscesos presacros (4%), dehiscencia del muñón rectal (5,5%), estenosis de la anastomosis (5,5%) y fecaloma del muñón rectal (6,6%). En nuestro medio existe una serie de 17 pacientes publicada en 1967 con una morbilidad global del 53% y una mortalidad del 6%. En nuestra serie de 100 pacientes intervenidos electivamente por megacolon, hemos efectuado esta técnica en 50 casos, la gran mayoría con la modificación de Haddad. La morbilidad específica perioperatoria fue de 4% derivada de 2 casos de fístula rectovaginal que requirieron de una

colostomía desfuncionalizante y que cerraron espontáneamente. Esta complicación se debió a la excesiva resección del recto y para prevenirla debe seccionarse el recto a nivel del promontorio y disminuir su longitud con suturas invaginantes, tal como lo propone el autor. No hubo casos de necrosis del colon descendido, abcesos pélvicos ni mortalidad operatoria. El seguimiento alejado se ha logrado en el 90% de los casos con un promedio de 50 meses (extremos 6 meses-11 años) y no hemos detectado casos de recidiva. En cuanto a morbilidad tardía el 6% de los casos ha necesitado de una revisión de la anastomosis colorrectal por estenosis.

A raíz de las consideraciones teóricas previamente señaladas y a la luz de la experiencia acumulada, hemos utilizado la técnica de Duhamel-Haddad como de elección en el tratamiento del megacolon del adulto, ya sea de origen chagásico o congénito de presentación tardía (los casos de hipo o aganglionosis). En los últimos años hemos privilegiado la operación de Duhamel con suturas mecánicas que evita el disconfort asociado a una colostomía perineal transitoria. En los pacientes añosos o muy debilitados efectuamos una resección anterior, considerando que la recidiva requiere de varios años para producirse y dar sintomatología. La colectomía total la reservamos para los casos de megacolon con compromiso total del intestino, los casos de recidiva y los megacolon idiopático con tiempo de tránsito colónico alterado.

Con respecto a la colectomía total preconizada por Vasconcelos en Brasil, debemos destacar que esta técnica tuvo en nuestro medio altos índices de morbilidad que se eleva al 50% con una mortalidad del 12%. En una serie más reciente de 19 pacientes, se plantea como la técnica de elección en los casos de megacolon asociado a megarrecto con una mortalidad del 5%. Si bien, aún existen muchos interrogantes en el diagnóstico y tratamiento del megacolon del adulto, especialmente de los casos que no presentan alteraciones de los plexos mientéricos, creemos que han quedado atrás los tiempos en que se definía acertadamente a esta afección como una

enfermedad benigna con un tratamiento maligno. Como conclusión, aunque la etiología del

megacolon es un factor primordial en la elección de la técnica quirúrgica, debe considerarse otros factores como la edad, enfermedades asociadas y capacidad del equipo quirúrgico y aceptar que existen alternativas terapéuticas válidas que reflejan legítimamente distintas experiencias entre los grupos de especialistas (TABLA 3 y 4).

1. Bannura G, Pisano R. Aspectos clínicos, radiológicos e histopatológicos del megacolon del adulto en Chile. Análisis de 100 casos. Rev Chil Cir 1996;48:42-9.

2. Bannura G, Contreras J. Indicaciones y resultados de la operación de Duhamel-Haddad en el megacolon del adulto. Rev Chil Cir 1997;49:383-8.

3. Bannura G, Contreras J. Resultado del tratamiento quirúrgico del megacolon del adulto: análisis de 100 casos. Gastroent Latinoam 1997;8:31-7.

4. Bannura G, Pisano R, Contreras J, Melo C, Soto D. Enfermedad de Hirschsprung en adultos. Rev Chil Cir 2001; 53:347-55.

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8. Valenzuela D: Magacolon. Relato Oficial LVIII Congreso Chileno a Internacional de Cirugía 1990. Rev Chil Cir 1991; 43: 224-32.

9. Bannura G. “Constipación crónica pertinaz ¿Un problema quirúrgico?” Rev Méd Chile 2002;130:803-8.