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Las manifestaciones clínicas de la ED varían desde una condición de asintomática hasta el de graves complicaciones sépticas, hemorrágicas u obstructivas (Figura 1). En sus etapas más precoces, la sintomatología es vaga e indistinguible de una dispepsia o un colon irritable; puede haber dolor o malestar abdominal, distensión con flatulencia y alguna alteración del hábito intestinal.

El paciente portador de una diverticulosis puede evolucionar con una o varias complicaciones, de las cuales la más común es la "Diverticulitis". Esta en verdad corresponde a un proceso inflamatorio peridiverticular, por lo que su denominación es errónea. Se cree que la inflamación y posterior ulceración de los divertículos ocurre en el vértice de ellos, al endurecerse el material fecal o coprolito y erosionar la mucosa provocando una inflamación moderada con reacción linfoidea subyacente. Lo habitual es que no más de tres o cuatro divertículos vecinos se inflamen de una sola vez. Debido a la delgada pared de estos saquitos, la perforación es frecuente y compromete la grasa pericólica y mesentérica. La situación puede detenerse en este estado de díverticulitis o evolucionar hacia un absceso, una peritonitis localizada o difusa o fístulas por adherencias inflamatorias y perforación a otras vísceras como intestino delgado, vejiga, útero o buscar una salida hacia la piel. La frecuencia de la diverticulitis es difícil de evaluar, pero se estima que un 20 a 30% de los portadores de divertículos harán un brote agudo y que el riesgo anual es de 1 a 3% en la población afectada.

Un interesante estudio de seguimiento realizado por Horner reveló una incidencia de diverticulitis de 10%, 17% y 33% en los pacientes seguidos por cinco, diez y quince años respectivamente (Horner JL, Am J Dig Dis 1958;3:343-50).

Los síntomas de la diverticulitis son dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo, náuseas y vómitos escasos y algunas alteraciones del hábito intestinal; la rectorragia es rara. Hay alteraciones miccionales cuando hay inflamación vesical de vecindad (polaquiuria, tenesmo vesical). Al examen físico destaca el dolor en fosa ilíaca izquierda e hipogastrio, con o sin masa palpable, con o sin irritación peritoneal, con fiebre y taquicardia. Estas manifestaciones clínicas tan similares a las de una apendicítis aguda explican el nombre de "apendicitis izquierda" que se ha dado a la diverticulitis aguda.

VI) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de la enfermedad diverticular sintomática debe efectuarse principalmente con el colon irritable, ya que es el proceso abdominal que más fácilmente puede ser confundido con ella. El segmento más espástico e irritable del colon es el sigmoides, que es también el más afectado por la diverticulosis. Es posible que los síntomas de ambas afecciones sean similares y quizás no sorprenda el hecho de que un considerable número de pacientes con divertículos del colon tengan también un colon irritable, que se caracteriza clínicamente por dolor abdominal, estreñimiento, diarrea o hábito alternante y ocasionalmente mucosidades en las heces y pujo rectal. El dolor es preferentemente más intenso en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, de carácter sordo o agudo, generalmente no cólico, y puede durar desde algunos minutos a varias horas o días sin interrupción, con alivio transitorio luego de la expulsión anal de gases. En el caso de presentar una hematoquezia o rectorragia, el diagnóstico de colopatía funcional no tiene asidero semiológico.

El carcinoma de colon es la patología orgánica que con mayor frecuencia debe ser diferenciada en el diagnóstico clínico de la enfermedad diverticular. Nunca hay que hacer el diagnóstico de estenosis diverticular del sigmoides sin haber excluido definitivamente un carcinoma. Hay pacientes neoplásicos que mueren debido a la tardanza del diagnóstico durante meses o años de su afección real, confundida con una colopatía funcional o diverticular, lo que se explica porque el cuadro clínico es bastante similar y coinciden la edad, el sexo y la localización más frecuente. Por tanto, es imprescindible hacer estudios radiológicos y endoscópicos del colon

para confirmar el diagnóstico de enfermedad diverticular. Ocasionalmente es imposible diferenciar entre una diverticulitis crónica estenosante y un carcinoma avanzado, por lo que el paciente debe ser resecado con criterio oncológico. La condición sinequanon para la distinción entre estas dos entidades clínicas es la presencia o no de una mucosa colónica intacta, lo que puede ser determinado con exactitud en un buen estudio radiológico con doble contraste. La colonoscopía puede ser útil, pero en muchos casos la estrechez luminal impide abordar el área sospechosa y tomar biopsias para estudio histopatológico. Un estudio de 36 pacientes en que el estudio radiológico sugería la posibilidad de un carcinoma del sigmoides asociado a una diverticulosis del colon, mostró que la colonoscopía no logró llegar al sitio de la estenosis en la mitad de los casos; en la otra mitad, confirmó el diagnóstico de carcinoma en cuatro pacientes y lo descartó en cinco, lo que significa un rendimiento diagnóstico de un 25% (Dean AC, Br J Surg 1973;60:633-5). En otro estudio más reciente el rendimiento de la endoscopía subió al 73% de los casos con una imagen radiológica dudosa (Max MH, Surgery 1978;84:511-8). Un elemento clínico importante a considerar en el diagnóstico diferencial es la presencia de una masa en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen en un paciente con estado general no deteriorado, ya que un cáncer de colon con masa palpable generalmente es una lesión muy avanzada y con severas repercusiones como pérdida de peso, anemia, desnutrición y postración.

La Colitis granulomatosa (enfermedad de Crohn) afecta a pacientes más jóvenes que la enfermedad diverticular (cuarta y quinta décadas), con predominio de cuadros diarreicos sin sangre y dolor de tipo cólico que sugiere una obstrucción intestinal incompleta. El estudio radiológico demostrará el compromiso del íleon terminal y/o del colon ascendente propio de la colitis segmentaria o granulomatosa. En aquellos casos raros de Crohn sigmoideo exclusivo, la lesión obstructiva se asemeja más a un carcinoma que a una diverticulitis crónica, por lo que tiene validez todo lo señalado anteriormente en el diagnóstico diferencial con enfermedad neoplásica; la presencia de una fisura anal o de una fístula, apoya el diagnóstico de una colitis granulomatosa.

La colitis isquémica que compromete el rectosigmoides es una entidad de diagnóstico diferencial difícil con la enfermedad diverticular: ambas afectan a poblaciones ancianas, con enfermedades cardiovasculares asociadas y pueden evolucionar con una estenosis larga. La

presencia del "signo del pulgar" en la vecindad del ángulo esplénico en el estudio radiológico doble contraste es patognomónica de colitis isquémica.

La endometriosis, la pelviperitonitis ginecológica, la apendicitis aguda de localización pélvica y algunas afecciones del tracto urinario deben ser también consideradas en el diagnóstico diferencial de la diverticulitis aguda y crónica; sin embargo, el apoyo imagenológico y endoscópico permiten hoy una mayor precisión diagnóstica.

VII) IMAGENOLOGIA

Ya se ha destacado el valor de la radiología en el diagnóstico diferencial. En cuanto a la enfermedad diverticular misma, la extensión y gravedad de ella se determina en forma más precisa mediante el enema baritada de doble contraste. Este examen nos demostrará el tamaño, la cuantía y la localización de los divertículos. La sola presencia de muchos divertículos puede estrechar el lumen del intestino. La disposición arrugada, a la manera de un acordeón o plegamiento en empalizada, con contorno marginal aserrado y estrechamiento luminal, se deben más al acortamiento y engrosamiento de la musculatura que a la inflamación. Las zonas de estenosis pueden ser pequeñas, simulando un carcinoma anular, pero con más frecuencia miden varios cm y tienden a presentar bordes afilados variables; el patrón mucoso permanece intacto, pero es difícil de determinar cuando la estrechez es severa. La estenosis puede ser tan acentuada como para detener completamente el flujo retrógrado del bario; en tal caso, un medio de contraste soluble en agua puede atravesar y perfilar una estrechez tan marcada. La placa radiográfica más reveladora es generalmente la post evacuación del enema; en ella, los divertículos retienen el bario y aparecen más claramente dibujados, arracimados en la pelvis o en la región sigmoidea. Son de diversos tamaños, generalmente con un cuello estrecho los más grandes y más ancho los pequeños.

En la diverticulitis, el estudio radiológico toracoabdominal orienta en cuanto a posibles complicaciones de perforación u obstrucción visceral: la radiografía simple de abdomen puede poner de manifiesto un velamiento del hemiabdomen superior, con rechazo hacia cefálico de las asas intestinales; imágenes gaseosas anormales en el interior de una densidad de partes blandas pueden representar gas en un absceso, lo que será confirmado en el estudio tomográfico (TAC). Una fístula urinaria puede descubrirse por la presencia de gas en la vejiga. El enema baritado sigue siendo el examen clave en la diverticulitis, pero el problema es decidir cuando

realizarlo; la mayoría de los radiólogos sostiene que los riesgos de perforación son mínimos si el paciente está sin dolor, fiebre y leucocitosis, con una mínima preparación de colon y evitando la técnica de doble contraste con insuflación de aire. En nuestros pacientes hemos esperado por lo menos un mes de superado el cuadro agudo antes de indicar una radiografía con contraste.

El estrechamiento del lumen, el contorno aserrado y los divertículos espiculados ya no constituyen criterios válidos de inflamación; los elementos diagnósticos de la diverticulitis aguda se basan hoy en la perforación de uno o más divertículos, por lo que la radiología debe confirmar este hecho con la observación de un trayecto fistuloso, una cavidad paracólica o franco acumulo extraluminal de bario.

En resumen, no debería diagnosticarse una diverticulitis radiológica sin la evidencia de perforación, pero no siempre es posible hacerlo debido a que los hallazgos pueden ser sutiles; la correlación enema baritado y TAC ofrecen un rendimiento más satisfactorio.