ANALYSIS – CONCLUDING THOUGHTS

En todos los casos se encontraron los 2 alelos mutados. Esto refleja que la XCT no está causada por grandes reordenamientos genéticos, ni por mutaciones en el interior de intrones, tipo de mutaciones que no habrían sido detectadas mediante la técnica empleada. Esto demuestra que la secuenciación directa es apropiada para el abordaje genético de estos pacientes.

Se encontraron un total de 14 diferentes mutaciones, de las cuales 7 no habían sido descritas anteriormente en la literatura. De entre las mutaciones, 6 eran missense, 3

nonsense, 3 de splicing y 2 inserciones- deleciones. Esta proporción es discretamente

diferente a la publicada por Gallus y colaboradores7 en el 2006, que encontró un 45% de

missense, 20% nonsense, 18% intrónicas, 14% deleciones y 2% inserciones.

En cuanto a la localización de las mutaciones, 2 estaban en el intrón 4, 2 en el exón 4, 1 en el exón 5, 1 en el intrón 6, 2 en el exón 6, 2 en el exón 7, 1 en el exón 8 y 1 en el exón 9. Estos hallazgos concuerdan también con lo descrito anteriormente: existe un

hotpoint entre los exones 6 y 9 donde se localizan una mayor proporción de

mutaciones3. En nuestra serie, el 36,1% de las mutaciones se localizan en el exón 6, es decir en la zona de unión a la ferrodoxina.

Entre las deleciones que no habían sido descritas con anterioridad en la literatura hemos encontrado c.1043-1054delTGTACCACCTCT en el exón 6 y c.1414- 1421delGGGGTCCG en el exón 8. Ambas son deleciones largas que alteran todo el resto de la secuencia. Estas deleciones posiblemente afectan a los sitios de unión para el hemo y para la adrenodoxina1,3.

Entre las mutaciones intrónicas que no habían sido descritas con anterioridad hemos encontrado c.844+1G→T. Verrips y colaboradores86 publicaron en 1997 una mutación en esa misma localización: c.844+1G→A. Se cree que este tipo de mutaciones producen un ARNm aberrante que se degrada rápidamente o un cambio de estructura y translación de un polipéptido que es enzimaticamente inactivo al no presentar el grupo hemo o adrenodoxina1,3.

También encontramos dos mutaciones nonsense no descritas previamente: p.Q230X en el exón 4 y p.Q525X en el exón 9. Estas mutaciones llevan a un codón de parada precoz y por lo tanto a la pérdida de un fragmento de la proteína.

Finalmente hemos hallado otras 2 mutaciones no publicadas previamente, de tipo

missense: p.W268C en el exón 4 y p.T343R en el exón 6 .

Con respecto a la distribución de estas mutaciones es muy llamativa la alta prevalencia de la mutación p.R395C que representa el 33,3% de las mutaciones, es decir la tercera parte. Además esta mutación es especialmente prevalente en el área de Galicia. De las 8 familias procedentes de Galicia con estudio genético, 6 tenían esta mutación, además de una familia procedente de Asturias.

Por otro lado es llamativo que los tres pacientes procedentes de Andalucía tenían la mutación p.R405W (uno de ellos en homozigosis y los otros dos en heterozigosis), que fue descrita por Verrips1 en un paciente de los Países Bajos.

Diversos autores han intentado relacionar el genotipo y el fenotipo de la enfermedad sin éxito82,86. En nuestra serie, 3 pacientes no emparentados son portadores de la mutación p.R395C en homozigosis. Dos de estos pacientes presentan similitudes clínicas: forma espinal, con pie cavo, xantomas, cataratas y depresión, con RM craneal normal y con nefrolitiasis. Por el contrario el tercer paciente tiene una forma de presentación completamente diferente: retraso psicomotor, ataxia, parkinsonismo, deterioro cognitivo, xantomas, cataratas y colelitiasis.

Con respecto a los hermanos portadores de mismas mutaciones, heterocigotos compuestos, tenemos 2 parejas de hermanos con presentaciones clínicas similares. Los

casos 2-3 portadores de las mutaciones p.Q230X y p.R395C cursaron con paraparesia, pie cavo, cataratas e importantes trastornos psiquiátricos, con RM craneal normal y sin xantomas. Ambos fallecieron hacia los 50-60 años. Los casos 10-11, portadores de la mutación en homozigosis c.1043-1054delTGTACCACCTCT cursaron con ataxia, deterioro cognitivo y cataratas tardías.

Por el contrario tenemos otros 3 grupos de hermanos con diferentes fenotipos. El caso 15, portadora de las mutaciones p.R395C y c.1414-1421delGGGGTCCG cursó con ataxia, deterioro cognitivo, alteraciones psiquiátricas, xantomas y cataratas. Al hacer el screening familiar, se objetivó la presencia de xantomas tendinosos, así como de pie cavo en su hermana 6 años mayor. La paciente confirmó que había sido intervenida de cataratas y de xantomas tendinosos unos años antes. Se planteó que la exéresis de los xantomas y como tal de un depósito importante de colestanol en el organismo podía haber jugado un papel en la diferente intensidad de la sintomatología neurológica a pesar de tratarse de la hermana 6 años mayor.

También los casos 4, 5 y 6 son hermanos, portadores de las mutaciones p.R395C y p.Q525X, con diferente presentación: uno de los hermanos está casi asintomático y los otros dos tienen ataxia, deterioro cognitivo, xantomas y cataratas.

Otro caso interesante es el de las hermanas 12 y 13, portadoras de las mutaciones p.R395C y c.1043-1054delTGTACCACCTCT. Son hermanas gemelas bivitelinas. Ambas desarrollaron un retraso psicomotor y posteriormente paraparesia, pie cavo y cataratas. En ambas se inició el tratamiento con AQDC. Una se ha mantenido estable, mientras que la otra ha seguido progresando hasta estar en silla de ruedas. Ambas viven juntas, por lo que son fáciles de excluir los factores medioambientales. En este caso un importante factor que diferenciaba a las pacientes era el antecedente de un embarazo en la hermana que evolucionó mejor. Se planteó como hipótesis que durante los meses del embarazo al ser el feto presumiblemente sano y como tal tener una actividad normal de la 27-hidroxilasa, éste pudo compensar en parte la deficiencia de la madre y ejercer como factor protector retrasando la formación de colestanol y como tal su acumulación. Por lo tanto no hemos podido identificar una buena correlación genotipo-fenotipo. Tampoco el análisis de cluster nos permitió descubrir asociaciones entre los diferentes grupos. Bartholdi y colaboradores82 plantearon en el 2004 dos posibles hipótesis para la variabilidad fenotípica intrafamiliar: la activación preferente de un alelo diferente en cada hermano y las diferencias individuales en la activación de otras posibles vías que también participen en el acúmulo de colesterol y de colestanol82.