PERSONAL REFLECTION

A través de los síntomas neurológicos es como se suele diagnosticar la enfermedad en la mayoría de los casos. Éstos pueden ser de cualquier tipo, siendo el retraso psicomotor, la ataxia y

el piramidalismo los más frecuentememnte encontrados. Tambien la intensidad de los mismos es muy variable, siendo por lo tanto el grado de discapacidad en estos pacientes muy variable.

• Retraso psicomotor

Varios autores describen la presencia de un retraso psicomotor en los pacientes con XCT117,118, aunque no existen casos de esta enfermedad publicados en la literatura que hayan sido diagnosticados por este síntoma (sino que se suelen diagnosticar en la edad adulta por otros síntomas neurológicos y en la anamnesis se menciona el antecedente del retraso en el desarrollo psico-motor).

• Piramidalismo

Verrips y colaboradores72 presentaron en 1999 7 casos de XCT con una presentación espinal. Realizaron un estudio con RM que mostraba una afectación de la columna lateral y dorsal. Estos pacientes no presentaban afectación cerebelosa, ni deterioro cognitivo ni xantomas. Los autores recomendaban incluir la XCT en el diagnóstico diferencial de las mielopatías crónicas72. En el 2004, Bartholdi y colaboradores82 describieron otros dos casos más de nacionalidad suiza con mielopatía progresiva, sin afectación cerebelosa, ni cognitiva inicial y sin xantomas. También Rogelet y colaboradores119 presentaron el caso de dos hermanas con XCT, con tetraparesia espástica, xantomas tendinosos, deterioro cognitivo y cataratas juveniles.

En resumen, se trata de uno de los síntomas más típicos y que con relativa frecuencia puede ser su forma de presentación.

• Ataxia

Diversos autores han publicado casos de XCT con afectación cerebelosa y con la imagen características en la RM de afectación de los núcleos dentados120,121. En la revisión de Verrips y colaboradores1 de 58 pacientes con XCT la presencia de ataxia era el segundo síntoma más frecuentemente encontrado (hasta 60%) desde el punto de vista neurológico.

En resumen, la ataxia también es uno de los síntomas más característicos y puede ser su forma de presentación

• Polineuropatía

Existen pocos datos en la literatura sobre las características de la polineuropatía (PNP) en la XCT y éstos son contradictorios. Algunos autores describen una PNP de tipo desmielinizante122,

mientras que otros la describen de tipo axonal123. Además, en la mayoría de protocolos de estudio de las PNP no se menciona la XCT en el diagnóstico diferencial de las diferentes PNP.

Argov y colaboradores122 presentaron en 1986 tres casos de XCT. Clínicamente no parecían tener neuropatía, pues aunque presentaban atrofia y pies cavos, los reflejos miotáticos estaban aumentados y asociaban una mínima hipopalestesia. La electroneurografía mostraba una reducción de las velocidades de conducción sensitivas y motoras, pero sin bloqueos. La electromiografía no mostraba actividad espontánea pero sí una disminución de las fibras con el esfuerzo máximo, todo ello sugestivo de una neuropatía desmielinizante primaria. Por ello los autores recomendaban incluir la XCT en el diagnóstico diferencial de neuropatías sensitivo- motoras hereditarias122.

Unos años más tarde, Verrips y colaboradores123 presentaron los resultados del estudio neurofisiológico y de la biopsia (muscular en nueve pacientes y de nervio sural en 3 pacientes) de 10 pacientes con XCT. Tan sólo 1 de los 10 pacientes se quejaba de debilidad, aunque seis de ellos presentaban signos clínicos. Los estudios neurofisiológicos objetivaban una neuropatía axonal sensitivo-motora. Las biopsias mostraban cambios neurogénicos (degeneración axonal) aunque en un caso la presencia de bulbos gigantes de cebolla sugería un inicio desmielinizante (los autores plantearon que podría existir un componente isquémico). No hallaron ninguna correlación entre el tipo de neuropatía, la edad, la severidad de las alteraciones bioquímicas y el tipo de mutación123.

• Deterioro cognitivo

La presencia de deteriro cognitivo en estos pacientes no es infrecuente. Cuando está presente suele tener un patrón fronto-temporal y aparecer en edades tempranas (cuarta-quinta décadas de la vida). Guyant-Marechal y colaboradores91 describieron un caso de XCT que cursó con demencia fronto-temporal a los 53 años, con xantomas, pero sin cataratas y sin afectación de los núcleos dentados en la RM craneal. Por ello, los autores recomendaban incluir la XCT en el diagnóstico diferencia de demencia fronto-temporal en pacientes jóvenes91.

• Manifestaciones psiquiátricas

Las manifestaciones psiquiátricas en estos pacientes son más frecuentes de lo que se piensa. Suelen cursar con depresión124, aunque con frecuencia ésta es reactiva a los síntomas neurológicos.

En una serie de 35 pacientes con XCT, 4 presentaban síntomas psiquiátricos (alucinaciones auditivas, catatonía y agresividad). Estos síntomas podían producirse tras la mejoría de los

síntomas neurológicos, antes de los síntomas neurológicos o en ausencia de demencia. Los autores propusieron como mecanismo patogénico una afectación de la mielina y por lo tanto de los circuitos neuronales125.

Lee y colaboradores126 relacionaron la depresión con la presencia de una dilatación ventricular. Propusieron como mecanismo fisiopatológico un depósito de colestanol, que altera los circuitos neuronales que regulan la neuroplasticidad y la supervivencia neuronal. Revisaron la literatura y obtuvieron un total de 10 casos de XCT con síntomas psiquiátricos, de los cuales un 60% presentaban retraso mental y un 20% depresión126.

En un resumen publicado en el 2007 de todos los errores innatos del metabolismo que podían cursar con alteraciones psiquiátricas, la XCT estaba incluida en el grupo que cursaba con retraso mental leve y alteraciones conductuales o de personalidad tardías127.

• Parkinsonismo

Wakamatsu y colaboradores80 describieron 3 casos de XCT con parkinsonismo. 2 de los casos presentaban una afectación mesencefálica en la RM que justificaría el parkinsonismo y respondieron moderadamente al tratamiento con levodopa y clorhidrato de difenilpiralina. El tercer caso no presentaba ninguna lesión en la RM que justificara la clínica y respondió al tratamiento con AQDC, por lo que se relacionó el parkinsonismo con la XCT80. También Dotti y colaboradores75 presentaron en el 2000 un caso de XCT con parkinsonismo de inicio precoz (a los 35 años), sin afectación de los ganglios basales en la RM craneal.

Ohno y colaboradores128 en el 2001 presentaron 3 hermanas con XCT y un parkinsonismo. Clínicamente el cuadro era indistinguible de una enfermedad de Parkinson. Realizaron un PET que sugería una afectación presináptica y una RM craneal que no mostraba afectación de la sustancia negra ni del estriado. Estas pacientes no respondieron al tratamiento con levodopa, y por el contrario sí al tratamiento con clorhidrato de difenilpiralina. Se cree que este fármaco participa en la recaptación de dopamina. El tratamiento con inhibidores de la HMG-CoA reductasa normalizó el colestanol, pero no frenó la enfermedad. Los autores planteaban que la sustitución de colesterol por colestanol en la membrana lipídica podría alterar la expresión de los transportadores de monoaminas128. Otros autores han propuesto como posible mecanismo etiopatogénico de dicha clínica una alteración presináptica de la vía dopaminérgica nigroestriada por depósito de colestanol129.

• Epilepsia

Se han descrito casos de XCT con epilepsia en la infancia. Por ejemplo, Campdelacreu y colaboradores10 publicaron en el 2002 la descripción de dos hermanos gemelos univitelinos con XCT, que comenzaron con epilepsia fotosensible a los 11 años de edad y posteriormente a los 20 desarrollaron paraparesia espástica y cataratas.